UNIDAD DE CONOCIMIENTO: GENERALIDADES TEMA 3: EVALUACIÓN EN FISIOTERAPIA: OBSERVACIÓN Y PALPACIÓN OBJETIVOS - Conocer el proceso de evaluación en fisioterapia. - Percibir el papel que la observación y palpación juega en ente proceso. - Recordar el esquema básico de observación del paciente. - Experimentar las capacidades del tacto, dentro del proceso de evaluación en fisioterapia. - Desarrollar habilidades palpatorias básicas para la evaluación del paciente. GUIA DE ESTUDIO 1. IMPORTANCIA DEL PROCESO DE EVALUACIÓN: PAPEL DE LA PALPACIÓN. 2.CAPACIDAD SENSITIVA DEL FISIOTERAPEUTA 2.1. Observación. 2.1.1. Esquema básico de observación del paciente. 2.1.2. Determinación del ojo dominante. 2.2. Palpación. 2.2.1. Conocimientos previos sobre tacto y palpación. 2.2.1.1. El receptor del tacto: la mano. 2.2.1.2. Adaptación de receptores tactiles. 2.2.2. Objetivos de la palpación. 2.2.2.1. Generales. 2.2.2.2. Específicos. 2.2.3. Etapas de la palpación. 2.2.4. Procedimientos palpatorios. 2.2.4.1. Tipos de palpación. 2.2.4.2. Localización manual de sensaciones tactiles. 2.2.5 Desarrollo eficaz de las habilidades palpatorias. 2.2.6. Identificadores descriptivos asociados a la palpación. 3.DESARROLLO PRÁCTICO DE HABILIDADES PALPATORIAS. 3.1. Premisas previas. 3.2. Ejercicios propuestos. 3.2.1. Objetos inanimados: aumentar la sensibilidad al tacto. 3.2.2. Tejidos vivos: Tejidos sanos.
CONTENIDO DEL TEMA 3.2.3. Pulsos y movimientos corporales. 3.2.4. Discriminación entre tejidos sanos. 3.2.5. Percepción tensión-relajación de los tejidos. 1. IMPORTANCIA DEL PROCESO DE EVALUACIÓN EN FISIOTERAPIA: PAPEL DE LA PALPACIÓN. Una manera sencilla de entender este proceso es la que se recoge en el esquema siguiente: ENTREVISTA OBSERVACIÓN PALPACIÓN EXPLORACIÓN INSTRUMENTAL VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA Análisis cualitativo Análisis cuantitativo OBJETIVOS TERAPÉUTICOS ENFOQUE: FUNCIONAL COMPARATIVO MEDIOS FISIOTERAPÉUTICOS MODALIDADES DE REEDUCACIÓN La gestión de la evaluación en fisioterapia comienza escuchando al paciente y finaliza con la planificación de los objetivos y actos terapéuticos que se consideren oportunos. En primer lugar, se escucha el relato del problema del paciente, durante esta primera fase ya se produce una observación general, del estado del paciente. A continuación, intenta confirmar lo que ha sido relatado por el paciente. Mucha de la información que el terapeuta recibe, es a través de la palpación. Esta palpación busca la información del cuerpo del paciente, usando como vehículo las manos del terapéuta. La palpación puede obtener ritmos a distintos niveles anatómicos (piel, fascia, músculo, hueso, etc...) y a su vez seguir la evolución de los ritmos corporales (frecuencia cardiaca, ritmo respiratorio). 2. CAPACIDAD SENSITIVA DEL FISIOTERAPEUTA
La capacidad sensitiva del terapeuta, tiene varios componentes entre los que destacan la observación y la palpación. 2.1. Observación Para un buen desarrollo de la observación, es prioritario un cierto orden para asegurarnos de no olvidar ninguna zona importante en este proceso. Para ello establecemos unos objetivos mínimos de toda observación: 1. Identificar y discriminar las variabilidad de color. 2. Percibir marcos de referencias horizontales y verticales en los que adoptar juicios cuantitativos. 3. Apreciar el movimiento en términos absolutos o en relación con otro cuerpo u objeto. La observación del paciente, en términos generales se debe establecer en torno a tres puntos de vista: anterior, posterior y lateral. En algunos casos puede ser útil la visión coronal. En esta primera observación, debido a la escasez de conocimiento sobre la disposición de los ejes y desviaciones fisiológicas de los segmentos corporales (p.e. valgo fisiológico rodilla) sólo nos centraremos en el análisis comparativo, por parte del alumno de la existencia o falta de simetría entre los dos hemicuerpos del paciente. No pretendemos que cuantifique y llegue a cerciorarse de si lo visualizado es normal o no, sólo que sea capaz de detectar simetrías groseras. 2.1.1. Esquema básico de observación del paciente Las preguntas básicas que nos plantearemos en cada uno de estos planos serán las siguientes:
VISIÓN POSTERIOR VISIÓN LATERAL INCLINACIÓN LATERAL DE CABEZA SIMETRÍAS HOMBROS-ESCÁPULAS CURVATURA MANIFIESTA DE LÍNEA ESPINAL MEDIA TRIÁNGULO DEL TALLE. POSICIÓN DE LAS RODILLAS. POSICIÓN DE LOS PIES: POSICIÓN TENDÓN AQUILES. POSICIÓN TALÓN-MALEOLOS. DISPOSICIÓN RELATIVA MASAS CORPORALES: CABEZA, TORAX Y PELVIS DISPOSICIÓN ADECUADA CURVATURAS DE LA COLUMNA: Lordosis cervical. Cifosis dorsal. Lordosis lumbar DESPLAZAMIENTO DEL CUERPO EN TORNO A CENTRO DE GRAVEDAD ASIMETRÍA MORFOLÓGICA OBVIA (CICATRIZ). ASIMETRÍA EVIDENTE PLANO POSTERIOR (CICATRIZ). VISIÓN ANTERIOR INCLINACIÓN LATERAL DE CABEZA HOMBROS / LÍNEA ESTERNAL MEDIA LINEA CLAVICULAR TRIANGULO DEL TALLE SIMETRÍA EN LAS ROTULAS ASIMETRÍA EVIDENTE PLANO ANTERIOR (CICATRIZ) 2.1.2. Determinación del ojo dominante. Se trata del organo sensorial, que manda con prioridad al centro nervioso, la determinación del ojo dominante, permite que el explorador se situe de manera que el ojo dominante tenga la visión más clara posible de lo que se está observando. Cuando tenemos al paciente sobre una camilla es importante que el ojo dominante, este lo más cerca posible del centro de la camilla. Para determinar cual es de los dos, formamos un círculo con dedos índice y pulgar y mantenemos el brazo estirado delante de la cara, fijando la mirada en un objeto que se encuetre dentro del círculo, a continuación cerramos de forma alternativa un ojo y otro. El ojo que permita una visión similar a la visión biocular, será el ojo dominante. 2.2. PALPACIÓN A través de la palpación establecemos nuestras aproximaciones diagnósticas, que deberán orientarse al tipo de problema que estamos tratando: o Percepción del juego articular. o Debilidad o tensión muscular. o Grado de induración. o Edema/fibrosis. o Zonas de actividad refleja, etc... El objetivo del desarrollo de la palpación es identificar lo que se encuentra bajo nuestras manos. 2.2.1. Conocimientos previos sobre tacto y palpación 2.2.1.2. El receptor del tacto: la mano.
Diferentes zonas de la mano humana tienen mayor o menor capacidad para discriminar las variaciones de las características tisulares. El hecho de que la mano sea el insrumento palpador se debe por ejemplo a la gran densidad de propioceptiores (1 y medio por gramo de dorsal ancho y 26 por gramo de musc. En la mano INTRODUCIR ESQUEMA PAG. 16 SOBRE TIPO DE RECEPTOR SENSACIÓN En la mano también se da un fenómeno importante que es el de la superposición de unidades sensitivas y por tanto de campos receptivos (Se puede analizar con la prueba de DISCRIMINACIÓN TACTIL PAG. 17) Yema de dedos: 1-3 mm. También hace referencia al umbral doloroso de palpación. La variabilidad en la capacidad palpatoria puede ser debida a la variabilidad estructural o anatómica en los distintos individuos. 2.2.1.2. Adaptación de receptores tactiles Este fenómeno tiene lugar por la existencia de receptores de disparo rápido, como son los de tacto fino y presión, que hace que la palpación necesite de un estímulo amplificador al poco tiempo de producirse. Los mecanoreceptores y nociceptores son de adaptación lenta, por lo que algunos autores recomiendan introducirlos en la palpación para evitar el difumine de la señal palpatoria con los dedos. La mayor discriminación parece venir de yema de dedos y pulgares junto con palma, mientras que dorso es mejor para temperatura y variaciones de humedad. 2.2.2. Objetivos de la palpación 2.2.2.1. Generales Greenman (1989) resume los 5 objetivos de la palpación: o Detectar textura tisular anormal. o Simetría de la posición de la estructura (visual/tacto) o Análisis cualitativo del movimiento (desarrollo/final). o Evaluar los cambios producidos en palpación. APRENDER PALPACIÓN = PALPACIÓN REPETITIVA /DESCRIBIR LO QUE PALPAMOS 2.2.2.2. Específicos
Diferenciamos dos situaciones a la hora de realizar la palpación de los tejidos, por un lado la superficial y por el otro la profunda. Cuando realizamos una palpación superficial, podemos procesar 5 tipos de información diferentes: o Cambios cutáneos. o Cambios de temperatura. o Tensión de los músculos superficiales. o Dolor provocado. o Edema. Cuando aumentamos la profundidad de nuestra palpación, son 6 los tipos de información procesables: o Movilidad de los tejidos. o Dolor provocado. o Edema. o Tensión músculos profundos. o Fibrosis. o Cambios interóseos. Para alcanzar el objetivo de percibir estos cambios, es necesario un periodo de educación de las manos y desarrollo de una elevada sensibilidad propioceptiva 2.2.3. Ftapas de la palpación La palpación se debe establecer en dos fases: 1ª Proceso llevado a cabo por el terapéuta de forma unilateral. 2ª Proceso posterior con retroalimentación por parte del paciente.ej: - Es esto que palpo lo que te produce dolor? - Duele más si palpo más profundo? Uno de los requisitos más importantes para la palpación, es tener la mente abierta y disminuir los perjuicios sobre esta forma de percepción, dicho de otro modo confiar en lo que palpamos. Como dice Upledger hay que aceptar como real lo que se siente. La palpación es un proceso complejo, que se puede estructurar en tres etapas diferentes entre si, pero indisociables dentro de este proceso: 1. Detección, ser consciente de los hallazgos. 2. Amplificación, concentración en los hallazgos / eliminación información extraña. Interpretación, relacionar la información obtenida anteriormente con los conocimientos disponibles sobre la patología. En este curso, eminentemente preclínico, el interés estriba en fomentar la capacidad de detección y amplificación del alumno a través de la palpación, quedando en un segundo
plano, para el posterior desarrollo a partir de los cursos venideros la capacidad de interpretar estos datos por el alumno 3. Interpretación Comparación de Frymann de la visita al pais extranjero. 2.2.4. Procedimientos palpatorios 2.2.4.1. Tipos de palpación La palpación es considerada por muchos autores como el elemento diagnóstico más fiable. La palpación asociada a un estímulo de estiramiento, favorece la tensión de las bandas tensas del músculo, de manera que se hacen más asequibles a la palpación. Se diferencian tres tipos de palpación:!"palpación plana, con la punta del dedo, facilitando la movilidad del tejido subcutáneo, despegando la piel de estos tejidos subyascentes. Especialmente, útil en músculos superficiales, abordables por un sola cara. Muy útil en la palpación del abdomen, usando la punta del dedo para problemas de la pared abdominal y zona palmar dedo-mano para dolor por presión de vísceras subyascentes.!"palpación en pinza, para vientre múscular voluminoso.!"palpación profunda, cuando los tejidos intermedios no facilitan la palpación plana o en pinza, sólo produce sensibilidad en el músculo ante una dirección determinada. 2.2.4.2. Partes de la mano implicados en la palpación PUNTA DE DEDOS: Distancia desde superficie y tamaño relativo de estructura. PALMAS Y PUNTAS: Variaciones de estructuras óseas, piel, grasa, músculo. TOTALIDAD DE MANO: Movimientos fisiológicos del organismo (respiración). METACARPOFALANGE-PALMAR: Vibraciones 2.2.5. Desarrollo eficaz de las habilidades palpatorias. La palpación es una habilidad que se adquiere con la práctica. Las manos pensantes que define M.Hollis, hacen referencia a la atención que presta la mente a las estructuras que se están palpando, para identificar las variaciones que se puedan dar en estas estructuras. Para esta autora, es de vital
importancia para la adquisición de esta habilidad, el desarrollar la capacidad de modular la presión que se hace sobre los tejidos, de manera que la palpación no sea insuficiente, o que por el contrario produzca dolor al paciente. El modular de manera adecuada el nivel de presión realizada con la mano, asegura la obtención de la información que precisamos. Por otro lado se tiene que tener en cuenta a la hora de la palpación, el tipo de estructura a la que nos enfrentamos: #"Arteria se puede sentir por su ritmo pulsatil. #"Vena, al presionarla aparece repleta por debajo del nivel de presión. #"Tendón está relacionado con un músculo que se contrae y entra en acción. #"Ligamento aparece y desaparece en distintas posiciones de la articulación. 2.2.6. Identificadores descriptivos asociados a la palpación Uno de los problemas más infranqueables que encuentran los principiantes es la capacidad para describir lo que perciben a través de sus manos. Resulta bastante útil, preparar una serie de términos descriptivos comparativos, que llamaremos parejas de identificadores, el uso de estos indicadores, facilita una terminología clara, precisa y sobre todo homogénea, de manera que permita la comparación. IDENTIFICADORES COMPARATIVOS SUPERFICIAL / PROFUNDO COMPRESIBLE / RÍGIDO CALIENTE / FRÍO HÚMEDO / SECO DOLOROSO / INDOLORO LOCAL (CIRCUNSCRITO) / DIFUSO (GENERALIZADO) RELAJADO / TENSO HIPERTÓNICO / HIPOTÓNICO NORMAL / ANORMAL También es de importancia, a la hora de palpar intentar situar temporalmente la aparición de la anómalia, así como confrontarla de lo extraido de la entrevista con el paciente.
LOCALIZACIÓN TEMPORAL AGUDAS Última semana SUBAGUDAS 2 y 4 semanas CRÓNICAS Más 4 semanas 3. DESARROLLO PRÁCTICO DE LA PALPACIÓN 3.1. Premisas previas. o No realizar palpación a través de la ropa. o Posición relajada del terapeuta (interferencias). o Apoyar los brazos para evitar que el peso de los brazo interfiera la palpación. o Contacto lento (permita acomodación tejidos) o Contacto sin exceso de fuerza y peso. Se recomienda repetitividad en los ejercicios y actitud a la expectativa 3.2. Ejercicios propuestos 3.2.1. Objetos inanimados: aumentar la sensibilidad. 1º Colocar moneda debajo de guía telefónica y trate de encontrarla palpando sobre la cubierta superiro de la guía. Variaciones: Utilizar diferentes partes de la mano del terapéuta. (3 min. Cada mano) 2 º Colocar un cabello debajo de un número de folios (1 folio al principio) e intente palparlo a través de la página con los ojos cerrados. Vaya aumentando el número de folios hasta que no sea capaz de distinguirlo.
Reflexionar sobre el tiempo en que tarda en localizarlo, empiece de nuevo por1folio y compruebe si el tiempo que tarda disminuye. (3 min. Cada mano) 3º Con los ojos cerrados tratar de distinguir las diferencias entre objetos de materiales diferentes intentando utilizar para sus descripción los identificadores comparativos. (5 min. Cada mano) 4º Sentado con los ojos cerrados palpe un hueso sin visualizarlo e intente describir su forma, textura, elasticidad (si no es un modelo de plástico) si conoce la anatomía identificar que hueso es y de que lado es. (5 minutos con ambas manos) 3.2.2. Palpación de tejidos vivos: tejidos sanos. 1º Un estudiante en frente del otro, el que realiza la experiencia coloca la superficie palmar de su mano sobre la región flexora del antebrazo de su compañero y la otra la mantiene en contacto con la mesa. Se le pide que proyecte la concentración sobre los distintos planos de palpación (piel, músculo, hueso). Posteriormente se solicite que este atento a los movimientos originados en el interior de los tejidos (ritmo, naturaleza, amplitud, etc..) (10 min.) 3.2.3. Palpación de pulsos y movimientos corporales. 2º Con el individuo tumbado en supino, palpe los pulsos radiales y carotideos, de forma independiente y posteriormente al mismo tiempo intentando establecer similitudes y diferencias en la palpación. La palpación del pulso se realizará desde una presión muy leve, incrementandola gradualmente, hasta el bloqueo del mismo. El estudiante debe ir variando el grado de presión notando las sutiles diferencias que van percibiendo. Se debe fomentar el desarrollo de una presión adecuada a la demanda de los tejidos en función de su naturaleza. (5 min. Cada mano) 3º Colocar las manos sobre la parte superior del tórax y palpar la actividad cardiorespiratoria. Alternar la atención sobre la actividad respiratoria y la cardiaca. Esta palpación ayuda a discriminar la información que es precisa en cada momento. (5 min. Cada mano). 3.2.4. Palpación discriminativa en tejidos vivos
1º Examinar las caras palmares y dorsales del antebrazo del compañero, prestando a tención a los cambios percibidos temperetura, humedad, grosor de la piel, textura...) (7 minutos) 2º Deslizar la mano sin perder contacto con la piel, para ver en que dirección es más comoodo el deslizamiento (estado fascia subcutánea). (5 minutos) 3º Con la misma posición de los dos ejercicios anteriores, abrir y cerrar el puño para tensar y relajar los músculos que está palpando, para sentir la palpación de un músculo contraido y relajado. A continuación mantener el puño izquierdo fuertemente cerrado y palpar estado de hipertonía muy frecuente en lesiones por sobreuso o mal uso. (5 minutos) 4º A continuación en la misma posición pero con el antebrazo relajado, palpar el antebrazo hacia abajo e identificar la interfase músculo y tendón (unión miotendinosa), continúe la palpación hasta que el tendón se inserta en la muñeca percibiendo su consistencia, y su inserción en múltiples direcciones. (5 minutos) 5º En la misma palpación, colocar el dedo medio sobre la cara dorsal del codo y el pulgar sobre la cara palmar, palpar la cabeza del radio. Desplazar en dirección proximal (hacia articulación) para detectar el movimiento de pronosupinación. (5 minutos) 6º Sentir la diferencia entre palpar: una arteria, una vena, un tendón y un ligamento. (7 minutos) 7º Reproducir ejercicio anterior, pero ahora el que realiza la palpación produce el movimiento de prono-supinación de forma pasiva. Detectar las diferencias entre el ejercicio anterior y este. 8º Palpación de la sensación de tensión-relajación, a través de la experiencia propuesta por Goodrige, a través del movimiento de abducción con palpación de la cara interna del muslo. 3.2.5. Percepción tensión-relajación de los tejidos Estas dos sensaciones percibidas por las manos del terapéuta, manifiestan la comodidad o distensión de los tejidos frente a la situación de estrés de los
mismos. Para tener una clara percepción de estas sensaciones, se recomienda la experiencia de Goodrige Esta experiencia consiste en realizar una abducción con la rodilla en extensión y sin rotaciones, mientras que situamos la mano proximal en la cara interna del muslo, con los ojos cerrados detectando la puesta en de tensión de los tejidos. BIBLIOGRAFIA CHAITOW L. Capacidad de palpación objetiva en Terapia Manual: Valoración y Diagnóstico. Madrid: McGraw-Hill, 2001pp: 3-11. CHAITOW L. Primeros pasos para mejorar la destreza en Terapia Manual: Valoración y Diagnóstico. Madrid: McGraw-Hill, 2001 pp: 15-37. GÉNOT C. Evaluación analítica y funcional en Kinesiterapia (Generalidades). Madrid: Ed. Panamericana, 2000. pp: 20-47. LOVING J. Preparation for and Consultation with the Client en Massage Therapy. Stamford: Appleton & Lange. pp:.69-80. VIEL E. Selección de la información mediante la técnica relato-observaciónmedición-planificación (ROM-P) en Diagnóstico Fisioterápico. Barcelona: Masson, 1999. pp: 35-61. Actividad 1: ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS Leer en Terapia Manual: Valoración y Diagnóstico, de L.Chaitow pp: 3-10 sobre Capacidad de Palpación Objetiva. Definir los principios descritos por los siguientes autores: Upledger, Rolf y Van Allen. Actividad 2: Acceder a través de Science Direct (Univ. de Granada) en la revista Manual Therapy al trabajo Reproducibility and repeatability: errors of three groups of physiotherapists in locating spinal levels by palpation, de los autores E. V. Billis, N. E. Foster and C. C. Wright. Nov. 2003 Vol. 8, 4: 223-232 Definir los problemas de validación del método palpatorio.