PROTOCOLO PARA REALIZAR CONSULTAS ADICIONALES POR SOSPECHA O DIAGNÓSTICO RECIENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SUBJETIVO Completar historia de Factores de Riesgo Cardiovasculares: Historia Familiar (Hipertensión, Diabetes, Obesidad, Eventos Cardiovasculares en hombres menores de 55 años o mujeres menores de 65 años), Estilo de Vida (Consumo de Alcohol, Tabaquismo, Ejercicio Físico, presencia y manejo de Estrés Laboral y No Laboral), Problemas Cardiovasculares (evolución y tratamiento). Completar datos acerca del consumo promedio de: Grasas saturadas, sal, comidas procesadas industrialmente, consumo de frutas y verduras. Complementar la anamnesis según los factores de riesgo y otros problemas cardiovasculares que se identifiquen. Si es cotizante, preguntar por situaciones o eventos estresantes para el paciente en su entorno laboral y no laboral OBJETIVO Medir presión arterial con técnica estándar (ver anexos) Medir peso y calcular Indice de Masa Corporal (IMC = Peso / talla 2 ) Revisar el resultado de paraclínicos solicitados en consultas previas ANÁLISIS Si en la cuarta consulta el paciente presenta registro semanal con técnica estándar de presión arterial sistólica promedio igual o mayor que 140 mmhg y/o de presión arterial diastólica promedio igual o mayor que 90 mmhg y presenta dos o más factores de riesgo, Si en la cuarta consulta el paciente presenta presión arterial sistólica igual o mayor que 140 mmhg y/o presión arterial diastólica igual o mayor que 90 mmhg, y se identifica lesión de órgano blanco Si en la quinta consulta el paciente presenta registro semanal con técnica estándar de presión arterial sistólica promedio igual o ma- Pág. 1/5
yor que 140 mmhg y/o de presión arterial diastólica promedio igual o mayor que 90 mmhg y presenta uno o ningún factor de riesgo, Calcular Depuración de Creatinina con la formula Dep de Creat. = (140 - Edad) x Peso (Kg) / 72 x Creat. Sérica. En mujeres multiplicar por 0.85. Mayores de 75 años, o con IMC mayor que 35 ó amputados, no usar esta fórmula. Sospechar Estenosis de Arteria Renal si el paciente presenta cualquiera de los siguientes: 1. Elevación de Creatinina sérica y el paciente está recibiendo IECA o ARA. 2. Inicio súbito de la Hipertensión Arterial y el paciente es menor que 30 años de edad o mayor que 55 años de edad. 3. Presencia de soplo abdominal. 4. Edema pulmonar recurrente asociado a elevaciones súbitas de la presión arterial. 5. Hipertensión resistente a tres o más medicamentos. Sospechar Hiperaldosteronismo si el paciente presenta cualquiera de los siguientes: 1. Hipocalemia espontánea (<3.5 meq/l). 2. Hipocalemia inducida por diaurético (<3.0 meq/l). 3. Adenoma Adrenal encontrado incidentalmente. 4. Sospecha de Estenosis de Arteria Renal descartada. Considerar estrés laboral si el paciente es cotizante y refiere situaciones o eventos estresantes en su entorno laboral Si se considera estrés laboral registrar en la historia: 1. Condiciones Ambientales: Temperatura, Humedad, Ventilación 2. Carga de Trabajo: Horarios, Esfuerzo. 3. Tipo de Mando y Responsabilidad. PLAN DIAGNÓSTICO Si en la cuarta consulta la presión arterial sistólica persiste igual o mayor que 140 mmhg y/o la presión arterial diastólica persiste igual o mayor que 90 mmhg, presenta uno o ningún factor de riesgo y aun no se ha realizado diagnóstico de Hipertensión Arterial prescribir registro semanal de presión arterial sistólica y diastólica con técnica estándar. Al mes de haber iniciado tratamiento farmacológico solicitar Creatinina, Potasio y Sodio séricos. Pág. 2/5
Si presenta Creatinina igual o mayor que 1.5 mg/dl o Depuración de Creatinina igual o menor que 60 ml/min/m 2, solicitar Ecografía Renal y de Vías Urinarias. Discutir con interconsultor plan diagnóstico para Hipertensión Secundaria cuando se sospeche Estenosis de Arteria Renal o Hiperaldosteronismo. Si luego de hacer diagnóstico de Hipertensión Arterial, se considera presencia de Estrés Laboral y no se sospecha Hipertensión Secundaria solicitar evaluación del caso por Medicina del Trabajo. PLAN DE TRATAMIENTO Si se hace diagnóstico de Hipertensión Arterial, presión arterial sistólica es menor que 160 mmhg y la presión arterial diastólica es menor que 100 mmhg, sin Lesión de Órgano Blanco iniciar tratamiento con Hidroclorotiazida (a menos que los antecedentes y/o los hallazgos actuales indiquen otro antihipertensivo). Si con Hidroclorotiazida más Enalapril no se ha logrado reducir la presión arterial luego de completar una semana de tratamiento, considerar: 1. Aumentar hasta dosis máxima. 2. Adicionar tercer medicamento (Metoprolol o Amlodipino) Si presenta efectos adversos que deterioren significativamente el bienestar del paciente considerar: 1. Seguir igual si los efectos no deseados son leves y tolerables. 2. Reducir dosis. 3. Suspender medicamento. 4. Cambiar a otro de grupo diferente. 5. Combinar medicamentos de grupos diferentes. 6. Enseñar al paciente que algunos efectos adversos son transitorios, tolerables y no representan un riesgo adicional para su salud. 7. Verificar que el paciente y su familia comprendan los riesgos y los beneficios de cada opción Si con las opciones anteriores de antihipertensivos a dosis máxima aún no se ha logrado reducción de la presión arterial o los efectos adversos deterioran significativamente el bienestar del paciente, Interconsultar Si con los anteriores medicamentos combinados y dosis máximas toleradas, no se ha obtenido el control de las cifras tensionales Pág. 3/5
discutir con el interconsultor opciones terapéuticas adicionales. Si el Potasio sérico resulta menor que 3.5 meq/l reducir dosis de Hidroclorotiazida a la mitad, insistir en aumento en el consumo de frutas y verduras, ajustar dosis de otros antihipertensivos. Advertir al paciente sobre los efectos no deseados más frecuentes de los medicamentos prescritos. Corregir, evitar o suspender cualquier condición o situación potencialmente asociada al aumento de las cifras de presión arterial (uso de equipos dañados o descalibrados, medicamentos, sustancias químicas, hábitos). Asesorar al paciente sobre los riesgos de usar medicamentos que se asocian con aumento o mal control de la presión arterial. Comunicar al paciente el riesgo cardiovascular estimado y las metas que se esperan lograr. Preguntar al paciente sobre sus conceptos, ideas y temores acerca de la Hipertesión Arterial y su tratamiento. Prescribir ejercicio físico aeróbico durante 30 minutos al menos 3 veces por semana. Recomendar consumo de al menos una porción diaria de frutas y verduras. Recomendar reducir el consumo de alimentos procesados industrialmente y sal. Si hay tabaquismo recomendar suspender este hábito. Si es considera sospecha Enfermedad Renal Crónica aplicar protocolo correspondiente. PLAN DE SEGUIMIENTO arterial sistólica está entre 180 y 199 mmhg y/o la presión arterial diastólica está entre 110 y 119 mmhg hacer siguiente consulta a la semana. arterial sistólica está entre 160 y 179 mmhg y/o la presión arterial diastólica está entre 100 y 109 mmhg, o Hipertensión arterial con cifras menores, con Retinopatía Hipertensiva o Hipertrofia de Ventrículo Izquierdo hacer siguiente consulta a las 2 semanas. arterial sistólica es igual o menor que 159 y la presión arterial dias- Pág. 4/5
tólica es igual o menor que 99 mmhg hacer siguiente consulta al mes. Luego que el paciente con Hipertensión Arterial presente presión arterial sistólica menor que 140 mmhg y presión arterial diastólica menor que 90 mmhg en dos consultas seguidas, con un intervalo de un mes, hacer consulta en tres meses con Protocolo Para Realizar la Primera Consulta de Seguimiento a Pacientes con Hipertensión Arterial Controlada. Si no se hace diagnóstico de Hipertensión Arterial, ni Lectura Elevada de la Presión y la presión arterial sistólica está entre 120 y 139 mmhg y/o la presión arterial diastólica está entre 80 y 89 mmhg hacer consulta en seis meses con Protocolo Para Realizar la Primera Consulta por Sospecha o Diagnóstico Reciente de Hipertensión Arterial. Pág. 5/5