2 0 1 5 H4931_EOC_005_v15 - SPA Accepted EVIDENCIA de COBERTURA Condado de La Paz
Contenido 1 1 de enero 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus Servicios y Beneficios de Salud de Medicare y Cobertura de Medicamentos Recetados como miembro de University Care Advantage (HMO SNP) Este manual provee detalles sobre su cuidado de salud y Arizona Health Care Cost Containment System o AHCCCS (Medicaid) y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2014. Explica cómo obtener cobertura para los servicios del cuidado de salud y los medicamentos recetados que usted necesita. Es un documento legal importante. Asegúrese de mantenerlo en un lugar seguro. Este plan, University Care Advantage, se ofrece por University County Special Health Care District. (Cuando la Evidencia de Cobertura menciona el término nosotros o nuestro, nos estamos refiriendo a University County Special Health Care District. Donde diga plan o nuestro plan, se refiere a University Care Advantage.). University Care Advantage es un plan HMO SNP con un contrato de Medicare y un contrato con el programa de Arizona Medicaid. Inscripción en University Care Advantage depende en la renovación de contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Favor de llamar al Centro de Atención al Cliente al (877) 874-3930/ TTY: 711, 8am - 8pm, 7 días a la semana. Nuestro Centro de Atención al Cliente tiene servicios gratuitos de intérpretes para personas que no hablan ingles. (Los teléfonos están impresos al reverse de este libreto). This information is available for free in other languages. Please call our Customer Care Center at (877) 874-3930/ TTY: 711, 8am - 8pm, 7 days a week. Our Customer Care Center also has free language interpreter services available for non-english (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Este docoumento está disponible en otros formatos tales como el sistema de escritura para los ciegos o cecografía, letra grande u otros formatos alternativos. Es posible que este documento también esté disponible en otros idiomas. Para obtener más información, llame al Centro de Atención al Cliente a los números de teléfono listados arriba. Los beneficios, formularios y farmacias de la red pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2016. H4931_EOC_005_v15 SPA Accepted
Contenido 2 Evidencia de Cobertura 2015 Contenido Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página del capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de cada capítulo. Chapter 1. Comenzando su membresía...5 Explica el significado de ser parte de un plan de salud de Medicare y cómo usar este manual. Explica sobre los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de miembro y cómo mantener su registro de membresía actualizado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes...20 Explica cómo comunicarse con nuestro plan de University Care Advantage y otras organizaciones incluso Medicare, el Programa de Asistencia de Seguros de Salud Estatal (SHIP), la Organización de Mejoras de Calidad, el Seguro Social, AHCCCS (Medicaid o el programa de seguro de salud estatal para personas con bajos recursos), los programas que asisten a personas a pagar por sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación Ferroviaria. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos...35 Explica los puntos importantes que usted necesita saber sobre cómo obtener cobertura de atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el usar a los proveedores en la red del plan y cómo obtener servicios cuando ocurre una emergencia. Capítulo 4. Gráfica de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)...51 Provee los detalles sobre cuáles son los tipos de atención médica que cubrimos y los que no cubrimos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto tendrá que pagar de su parte del costo de su atención médica cubierta.
Contenido 3 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D...90 Explica las reglas que tiene que seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Le informa cómo usar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para enterarse cuáles medicamentos están cubiertos. Le informa cuáles son los medicamentos que no están cubiertos. Le explica los diferentes tipos de restricciones que aplican para la cobertura de ciertos medicamentos. Le explica dónde obtener sus recetas. Le informa los programas del plan sobre la protección y manejo de los medicamentos. Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D...113 Le informa sobre las dos (2) categorías de cobertura de medicamentos (Categoría de Cobertura Inicial y Categoría de Cobertura Catastrófica) y cómo estas categorías afectan la manera que usted paga por sus medicamentos. Explica las tres (3) categorías de compartimiento de costo para sus medicamentos de la Parte D y le informa lo que deberá pagar por medicamentos en cada categoría de compartimiento de costo. Capítulo 7. Solicitando el pago de la parte que nos corresponde de costo de sus servicios o medicamentos cubiertos...136 Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea que le rembolsemos por su parte del costo de sus servicios o medicamentos que están cubiertos. Capítulo 8. Sus derecho y sus responsabilidades...143 Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembros de nuestro plan. Le informa lo que puede hacer si usted piensa que sus derechos no están siendo respetados. Capítulo 9. Qué puede hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)...155 Explica paso por paso lo que puede hacer si tiene algún problema o preocupación como miembro de nuestro plan.
Contenido 4 Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones si tiene problemas adquiriendo atención médica o medicamentos recetados que usted piensa están cubiertos por el plan. Esto incluye solicitar que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adiciones en su cobertura de medicamentos recetados, y solicitar que cubramos hospitalización y ciertos tipos de servicios médicos si usted piensa que su cobertura terminará pronto. Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, el tiempo de espera, el servicio al cliente y otras preocupaciones. Capítulo 10. Dándose de Baja del plan...225 Explica cuándo y cómo puede terminar la membresía en el plan. Explica situaciones en las cuáles se requiere que nuestro plan termine su membresía. Capítulo 11. Avisos Legales...233 Incluye avisos sobre la ley vigente y sobre la antidiscriminación. Capítulo 12. Definiciones de términos importantes...235 Explica los términos importantes en este manual.
Capítulo 1: Comenzando su membresía 5 Chapter 1. Comenzando su membresía SECCIÓN 1 Introducción... 7 Sección 1.1 Actualmente, usted está inscrito en University Care Advantage el cual es un Plan Medicare Advantage especializado ( Plan de Necesidades Especiales )...7 Sección 1.2 De qué trata el manual Evidencia de Cobertura?...8 Sección 1.3 Qué le informa este capítulo?...8 Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en University Care Advantage?...8 Sección 1.5 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura...8 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?... 9 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad...9 Sección 2.2 Qué son las Partes A y B de Medicare?...9 Sección 2.3 Qué es AHCCCS (Medicaid)?...10 Sección 2.4 A continuación es el área de servicio de University Care Advantage...10 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte?... 11 Sección 3.1 La tarjeta de miembro del plan: utilícela para obtener todos los servicios médicos y los medicamentos recetados cubiertos...11 Sección 3.2 Directorio de proveedores y farmacias: su guía de todos los proveedores de la red del plan...12 Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos (formulario) por el plan...13 Sección 3.4 Explicación de beneficios ( EOB ): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D...14 SECCIÓN 4 Su prima mensual de University Care Advantage... 14 Sección 4.1 Cuánto debe pagar por la prima de su plan?...14 Sección 4.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?...16 SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan... 16 Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted...16 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud... 18 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida...18
Capítulo 1: Comenzando su membresía 6 SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan... 18 Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?...18
Capítulo 1: Comenzando su membresía 7 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Actualmente, usted está inscrito en University Care Advantage el cual es un Plan Medicare Advantage especializado ( Plan de Necesidades Especiales ) Usted está cubierto por ambos, Medicare y AHCCCS (Medicaid): Medicare es un programa de seguros de salud federal para personas de 65 o más años de edad, algunas personas menores de 65 años de edad con ciertas discapacidades, y personas con enfermedad renal en etapa final (fallo renal). AHCCCS (Medicaid) es un programa federal y estatal que ayuda con el costo de los servicios médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de AHCCCS (Medicaid) varía dependiendo del estado y el tipo de AHCCCS (Medicaid) que usted tiene. Algunas personas con AHCCCS (Medicaid) obtienen asistencia con el costo de sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también pueden obtener servicios y medicamentos adicionales que no están cubiertos por Medicaid Usted ha seleccionado obtener atención de salud a través de Medicare y su cobertura de medicamentos de salud a través de nuestro plan, University Care Advantage. Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. University Care Advantage es un Plan Medicare Advantage especializado (un Plan de Necesidades Especiales de Medicare), lo cual significa que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades especiales de atención médica. University Care Advantage está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y también califican para asistencia de AHCCCS (Medicaid). Debido a que usted recibe asistencia de AHCCCS (Medicaid), usted pagará menos por algunos de sus servicios de salud de Medicare. AHCCCS (Medicaid) también le puede proveer otros beneficios que cubren otros servicios de salud que Medicare generalmente no cubre. También puede recibir Ayuda Adicional de Medicare para pagar por el costo de sus medicamentos recetados de Medicare. University Care Advantage ayudará a administrar todos estos beneficios para usted, para que usted obtenga los servicios de salud y la asistencia de pagos que usted se merece. University Care Advantage es administrada por una organización sin lucro. Como todos los planes Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare es aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa de AHCCCS (Medicaid) de Arizona para coordinar sus beneficios de AHCCCS (Medicaid). Nos complace proveer su cobertura de servicios de salud de Medicare y AHCCCS (Medicaid), incluyendo su cobertura de medicamentos recetados.
Capítulo 1: Comenzando su membresía 8 Sección 1.2 De qué trata el manual de la Evidencia de Cobertura? Este manual Evidencia de Cobertura le informa cómo recibir la atención médica y los medicamentos recetados cubiertos por Medicare y AHCCCS (Medicaid) a través de nuestro plan. Este manual le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. Este plan, University Care Advantage, se ofrece por University County Special Health Care District (Cuando la Evidencia de Cobertura menciona el término nosotros o nuestro, nos estamos refiriendo a University County Special Health Care District. Donde diga plan o nuestro plan, se refiere a University Care Advantage.) Los términos cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención y servicios médicos y los medicamentos recetados que tendrá disponibles como miembro de University Care Advantage. Sección 1.3 Qué le informa este capítulo? Revise el Capítulo 1 de la Evidencia de Cobertura para conocer: Qué lo hace elegible para ser miembro de un plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales recibirá de nuestra parte? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cómo mantiene actualizada la información de su registro de miembro? Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en University Care Advantage? Si es un miembro nuevo, entonces es importante que se informe sobre las reglas y cuáles son los servicios que están disponibles para usted. Le aconsejamos que dedique parte de su tiempo para revisar el manual Evidencia de Cobertura. Si está confundido o preocupado o si solamente tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual). Sección 1.5 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo University Care Advantage, cubre sus servicios médicos. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la lista de medicamentos cubiertos (formulario), y cualquier aviso que
Capítulo 1: Comenzando su membresía 9 reciba de nuestra parte acerca de los cambios a su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. En ocasiones, a estos avisos se les llaman anexos o correcciones. El contrato es válido durante los meses que esté inscrito en University Care Advantage entre el 01.01.14 y el 31.12.14. Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de University Care Advantage después del 31 de diciembre de 2015. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2015. Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y AHCCCS (Medicaid) debe aprobar University Care Advantage todos los años. Usted puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan mientras continuemos ofreciendo el plan y Medicare renueve la aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted califica para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando: Viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.4 a continuación describe nuestra área de servicio); -- y -- usted tenga ambos, Medicare Parte A y Medicare Parte B. -- y -- no padece Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por su sigla en inglés), con excepciones limitadas, como por ejemplo si desarrolla ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos, o fue miembro de un plan diferente que fue anulado -- y -- cumple con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación. Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de AHCCCS (Medicaid). AHCCCS (Medicaid) es un programa federal y estatal que ayuda con el costo de los servicios médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados.) Para calificar para nuestro plan, usted debe tener Medicare y AHCCCS (Medicaid). Sección 2.2 Qué son las Partes A y B de Medicare? Cuando se inscribió originalmente en Medicare, recibió información sobre cuáles servicios están cubiertos por las Partes A y B de Medicare. Recuerde:
Capítulo 1: Comenzando su membresía 10 Medicare Parte A generalmente le ayuda a cubrir los servicios de hospital (para servicios de paciente interno, localidades de enfermería especializada, o agencias de salud a domicilio) La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos suministros (como equipos médicos duraderos y suministros). Sección 2.3 Qué es AHCCCS (Medicaid)? AHCCCS (Medicare) es un programa federal y estatal que ayuda con el costo de los servicios médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide qué cuenta como ingresos y recursos, quién califica, cuáles servicios están cubiertos, y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo manejar sus programas siempre y cuando cumplan con las pautas federales. Además, existen programas que se ofrecen a través de AHCCCS (Medicaid) y que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos Programas de Ahorros de Medicare ayudan a las personas de bajos recursos e ingresos limitados a ahorrar dinero cada año: Elegible Dual de Otro Beneficio Completo (FBDE, siglas en inglés - también conocido como Dual Sin-QMB): AHCCCS (Medicaid) no ofrece pago para los costos de primas de Medicare. El pago de AHCCCS (Medicaid) del coseguro de Medicare y deducible de servicios bajo cobertura de Medicare es limitado. Beneficiario Calificado de Medicare con Beneficios de AHCCCS (Medicaid) (QMB+ también conocido como Dual QMB): AHCCCS (Medicaid) paga la Parte A de Medicare y primas de la Parte B, y coseguro Medicare y el deducible de servicios bajo cobertura de Medicare. Beneficiario de Medicare de Bajos Ingresos Declarados con AHCCCS (SLMB+): AHCCCS (Medicare) paga las primas de la Parte B. Sección 2.4 A continuación es el área de servicio de University Care Advantage Aunque Medicare es un programa federal, University Care Advantage está disponible solamente a individuos que viven en el área de servicio del área. Para permanecer como miembro de nuestro plan, usted deberá mantenerse viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación.
Capítulo 1: Comenzando su membresía 11 Nuestra área de servicio incluye el condado de La Paz en Arizona Si tiene planes de mudarse fuera del estado, usted debe comunicarse con la oficina de AHCCCS (Medicaid) y pregunte cómo ese cambio afectará a sus beneficios de AHCCCS (Medicaid). Los números de teléfono de AHCCCS (Medicaid) están listados en la Sección 6 del Capítulo 2 de este manual. Si usted tiene planes de mudarse del área de servicio, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran listados en la contraportada de este manual). Cuando se mude, usted tendrá un Período especial de inscripción que le permitirá cambiar al Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos recetados de Medicare que esté disponible en su nueva localidad. También es importante que llame al Seguro Social si se mude o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? La tarjeta de miembro del plan: utilícela para obtener todos los servicios médicos y los medicamentos recetados cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar la tarjeta de miembro de nuestro plan cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por el plan y para los medicamentos recetados que obtiene en las farmacias de la red. Esta es una muestra de la tarjeta de miembro para mostrarle cómo será la suya: Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Mantenga su tarjeta blanca, azul y roja de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite en otra ocasión.
Capítulo 1: Comenzando su membresía 12 Es muy importante por lo siguiente: si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de miembro de University Care Advantage mientras sea miembro del plan, es posible que tenga que pagar el costo completo. Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicios para Miembros y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran listados en la contraportada de este manual.) Sección 3.2 Directorio de proveedores y farmacias: su guía de todos los proveedores de la red del plan El Directorio de Proveedores/Farmacia incluye a nuestra red de proveedores. Todos los proveedores listados en el directorio que aceptan a ambos Medicare y AHCCCS (Medicaid) tendrán un indicador anexo al proveedor. Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de servicios médicos que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago en su totalidad. Hemos coordinado que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Qué son farmacias de la red? Nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias le proporciona una lista completa de las farmacias de la red, esto significa todas las farmacias que acordaron suministrar las recetas de medicamentos cubiertos de los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar la farmacia de la red que quiere usar. Es importante debido a que, con algunas excepciones, usted debe presentar sus recetas médicas en alguna de las farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas). Por qué necesita saber qué proveedores / farmacias forman parte de nuestra red? Es importante saber cuáles son los proveedores forman parte de nuestra red debido a que, con excepciones limitadas, mientras sea miembro de nuestro plan usted tendrá que utilizar a los proveedores en la red para obtener servicios y atención médica. Las únicas excepciones son las emergencias, atención urgente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área, y los casos en que University Care Advantage autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Usando la
Capítulo 1: Comenzando su membresía 13 cobertura del plan para sus atención médica y otros servicios) para obtener información más detallada sobre la cobertura en caso de emergencia, fuera de la red y fuera del área. Puede usar el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar la farmacia de la red que quiere usar. Es importante debido a que, con algunas excepciones, usted debe presentar sus recetas médicas en alguna de las farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas). Si no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una copia de Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran listados en la contraportada de este manual). Puede solicitarle a Servicios de Atención al Cliente para más información sobre nuestra red de proveedores / farmacias, incluyendo sobre sus capacitaciones. Por medio de Centro de Servicios para Miembros y nuestro sitio web, www.uahealthplans.com, puede obtener la información actualizada sobre los cambios de nuestros proveedores en la red. Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos (formulario) por el plan El plan tiene una lista de medicamentos cubiertos (formulario). Para abreviar le llamamos lista de medicamentos. La lista indica cuáles son los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos por University Care Advantage. Los medicamentos en la lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un grupo de médicos y farmaceutas. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la lista de medicamentos de University Care Advantage. Además, la lista de medicamentos cubiertas por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos bajo sus beneficios de AHCCCS (Medicaid). La lista de medicamentos le informa cómo puede encontrar los medicamentos que están cubiertos por AHCCCS (Medicaid). La lista de medicamentos también le informa si hay alguna regla que limita la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la lista de medicamentos. La lista de medicamentos que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos utilizados más habitualmente por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la lista impresa de medicamentos. Si alguno de sus medicamentos no está en la lista de medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese con Servicios para Miembros para averiguar si están cubiertos por el plan. Para obtener información más completa y actualizada acerca de los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan www.uahealthplans.com o llame al Centro de Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran listados en la contraportada de este manual).
Capítulo 1: Comenzando su membresía 14 Sección 3.4 La Parte D Explicación de Beneficios ( EOB de Parte D ): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando use los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe con un resumen para ayudarle a comprender y mantener un registro de los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se conoce como La Parte D Explicación de Beneficios (o EOB de Parte D por su sigla en inglés). La Parte D Explicación de Beneficios le dice a usted la cantidad total que usted, o a otros en su nombre, ha gastado de sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado sobre cada medicamente recetado de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por su medicamentos recetados de la Parte D) le da más información sobre la Explicación de Beneficios y como le puede ayudar a llevar cuentas de su cobertura de medicinas. Un resumen de la Parte D de Explicación de Beneficios está disponible al solicitarlo. Para obtener una copia, favor de contactar a Atención al Cliente (números de teléfonos están impresos en la contraportada de este manual). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de University Care Advantage Cuánto debe pagar por la prima de su plan? Usted no tiene que pagar una prima mensual separada con University Care Advantage. Usted deberá continuar pagando su prima de Medicare Parte B (a menos que AHCCCS (Medicaid) o terceros pagan su prima de la Parte B). En algunas situaciones, la prima de su plan puede ser mayor. En algunas situaciones, la prima de su plan puede ser mayor al al cantidad que se dio antes en la Sección 4.1. Estas situaciones de describen a continuación. Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o debido a que tuvieron un período continuo de 63 días o más sin una cobertura válida de medicamentos recetados. ( Válida significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos, la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de la prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su multa por inscripción tardía. o Si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no pagará una multa por inscripción tardía.
Capítulo 1: Comenzando su membresía 15 o Si usted pierde su subsidio ( Ayuda Adicional ), debe mantener su cobertura de la Parte D o puede ser sujeto a una multa por inscripción tardía si elige ser inscrito en la Parte D en el futuro. o Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía, la cantidad de la multa dependerá de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. El Capítulo 6, Sección 9 explica la multa por inscripción tardía. Muchos miembros tienen que pagar otras primas de Medicare Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Según se explica anteriormente en la Sección 2, para reunir los requisitos para calificar para nuestro plan, usted tendrá que mantener su elegibilidad de AHCCCS (Medicaid) al igual que ser elegible para la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los miembros de University Care Advantage, AHCCCS (Medicaid) pagará por su prima de la Parte A (si usted no califica automáticamente) y por su prima de la Parte B. Si AHCCCS (Medicaid) no está pagando sus primas de Medicare, usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare para continuar siendo miembro del plan. Algunas personas pagan una cantidad adicional por Parte D debido a su ingreso anual. Esto se conoce como Cantidades Mensuales Ajustadas por Ingreso, también conocida como IRMAA, por su sigla en inglés. Si sus ingresos son $85,000 o más para un individuo (o para personas casadas declarando por separado) ó $170,000 o más para matrimonios, usted tendrá que pagar la cantidad adicional por su cobertura de Parte D directamente al gobierno y no al plan de Medicare. Si tiene que pagar una cantidad adicional, la oficina del Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole cuánto será la cantidad adicional. Si ha experimentado un evento de cambio de vida que causó que sus ingresos se redujeran, puede solicitar que el Seguro Social vuelva a considerar su decisión. Si se le requiere que pague una cantidad adicional y no la paga, usted será dado de baja del plan. Mientras siga recibiendo Ayuda Adicional con su costo por medicamentos recetados, usted continuará teniendo cobertura de Parte D. Para más información sobre las primas de Parte D basadas en sus ingresos, consulte la Sección 10 del Capítulo 6 de este manual. También puede visitar http://www.medicare.gov en la web o llamar al Tel. 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, durante los 7 días de la semana. Para usuarios de TTY, llame al Tel. 1-877-486-2048. Puede llamar al Seguro Social al Tel. 1-800-772-1213. Para usuarios TTY, llame al 1-800-325-0778.
Capítulo 1: Comenzando su membresía 16 La copia de Medicare y Usted 2015 le informa acerca de estas primas en la sección denominada Costos de Medicare 2015. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Los nuevos miembros de Medicare la reciben dentro de un mes a partir de haberse inscrito. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2015 del sitio Web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa telefónicamente al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. Sección 4.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. No estamos permitidos cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del mes durante el año. Si cambia la prima mensual del plan para el año próximo le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia desde el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos, usted puede tener que pagar o dejar de pagar multa por inscripción tardía. (La multa de inscripción tardía puede aplicar si usted tuvo un período continuo de 63 días o más cuando no tenía cobertura de medicamentos recetados creditable.) Esto puede ocurrir si usted se hizo elegible para el programa de Ayuda Adicional o si usted pierde su elegibilidad para el programa de Ayuda Adicional durante el año: Si usted actualmente paga multa por inscripción tardía y se vuelve elegible para Ayuda Adicional durante el año, podría dejar de pagar la multa. Si el programa de Ayuda Adicional está actualmente pagando su multa de inscripción tardía y pierde su elegibilidad durante el año, usted necesitaría empezar a pagar su multa. Puede encontrar más información sobre el programa de Ayuda Adicional en el Capítulo 2, Sección 7. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted Su registro de membresía contiene información sobre su formulario de inscripción, inclusive su dirección y número de teléfono. Indica su cobertura de plan específica incluyendo su doctor general. Los médicos, hospitales, farmaceutas y otros proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Estos proveedores de la red usan su registro de miembro para saber qué servicios y medicamentos incluye su cobertura y sus cantidades de costo
Capítulo 1: Comenzando su membresía 17 compartido. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos los siguientes cambios: Cambio de nombre, dirección o número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como por ejemplo de su empleador, el empleador de su esposo(a), compensación al trabajador o AHCCCS (Medicaid)) Si tiene reclamaciones de responsabilidad civil, por ejemplo, por un accidente automovilístico Si fue admitido en un asilo de ancianos Si usted recibe atención fuera del área o en hospital o sala de emergencia fuera de la red Si cambia la persona responsable designada (como por ejemplo, el cuidador) Si está participando de un estudio de investigación clínica Si cambia alguna de esta información, llame a Servicios para Miembros para informarnos (los números de teléfono están listados en la contraportada de este manual). También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. Lea toda la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguros que tenga Medicare exige que recopilemos información acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted pueda tener. Se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios dentro de nuestro plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo.) Una vez por año, le enviaremos una carta donde figura cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que conozcamos. Lea toda la información detenidamente. Si es correcta, no deberá hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está allí, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están listados en la contraportada de este manual).
Capítulo 1: Comenzando su membresía 18 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de la información personal sobre de salud Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información personal sobre su salud. Protegemos la información personal sobre su salud como lo exigen estas leyes. Si desea más información acerca de cómo protegemos la información personal sobre su salud, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este manual. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura de salud grupal de su empleador), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se le conoce como pagador primario y paga hasta el límite de su cobertura. El otro es el pagador secundario, sólo paga si queda algún costo pendiente que el pagador primario no haya pagado. El pagador secundario podría no pagar por todos los costos que no estén cubiertos por su plan. Se aplican las siguientes normas para la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o sindicato: Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero. Si su cobertura del plan de salud proviene de su empleador actual o de la cobertura del empleo de un miembro de su familia, el que paga primero dependerá de su edad, la cantidad de empleados que tenga el empleador y si usted tiene Medicare por su edad, por una incapacidad o porque tiene una Enfermedad Renal Terminal (ESRD): o Si tiene menos de 65 años y está incapacitado y usted o un miembro de su familia está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores múltiples, tiene más de 100 empleados. o Si tiene más de 65 años y usted o su esposo(a) está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o si por lo menos un empleadorde su plan de empleadores múltiples, tiene más de 20 empleados.
Capítulo 1: Comenzando su membresía 19 Si tiene Medicare porque padece de Enfermedad Renal Terminal (ESRD), su plan paga primero en todos los casos durante los 30 primeros meses que usted tenga Medicare. Los siguientes tipos de coberturas, por lo general, pagan primero por servicios relacionados con: Seguro sin parte culpable (incluido el seguro de automóvil) Seguro de responsabilidad (incluido el seguro de automóvil) Seguro médico para mineros ( pulmón negro ) Seguro de accidente de trabajo ( compensación al trabajador ) AHCCCS (Medicaid) y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan después de que Medicare, su plan de salud grupal y/o Medigap hayan pagado. Si tiene otro seguro, dígaselo a su médico, hospital y a su farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la parte de atrás de este manual). Tal vez deba darle a su otro seguro su número de Medicare (después de haber confirmado la identidad) para que sus cuentas se paguen correctamente y a tiempo.
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 20 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de University Care Advantage (cómo puede comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios para Miembros del plan)... 21 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)... 25 SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda e información gratis y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)... 27 SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de Calidad (pagado por Medicare para controlar la calidad de la atención de las personas con Medicare)... 27 SECCIÓN 5 Seguro Social... 28 SECCIÓN 6 AHCCCS (Medicaid) (Programa conjunto federal y estatal que proporciona ayuda con los costos médicos a algunas personas de bajos recursos e ingresos limitados)... 29 SECCIÓN 7 Información acerca de programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados. 30 SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario... 33 SECCIÓN 9 Tiene un seguro grupal u otro seguro médico de un empleador?... 34
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 21 SECCIÓN 1 Contactos de University Care Advantage (cómo puede comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios para Miembros del plan) Cómo comunicarse con el Centro de Servicios para Miembros del plan Para recibir ayuda con las reclamaciones, facturación o si tiene preguntas acerca de la tarjeta de miembro, llame o escriba al Centro de Servicios para Miembros de University Care Advantage. Estamos contentos de poder ayudarlo. Método Servicios para Miembros - Información del Contacto LLAME 1-877-874-3930 Las llamadas a este número son sin cargos. Días y Horas de Operación: De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los días de la semana. Nuestro Centro de Servicios para Miembros también ofrece servicios de interpretación para personas que no hablan inglés. TTY 711 FAX 1-520-874-3434 Las llamadas a este número son sin cargos. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. ESCRIBA SITIO WEB 2701 E. Elvira Tucson, AZ 85756 http://www.uahealthplans.com
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 22 Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de su atención médica. Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D o sus servicios médicos. Si desea más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura de atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Si tiene preguntas acerca del proceso de decisión de cobertura, puede comunicarse con nosotros. Método Decisiones de cobertura para la atención médica o los Medicamentos Recetados de Parte D - Información del Contacto LLAME 1-877-874-3930 Las llamadas a este número son sin cargos. Días y Horas de Operación: De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los días de la semana. Nuestro Centro de Servicios para Miembros también ofrece servicios de interpretación para personas que no hablan inglés. TTY 711 FAX 1-520-874-3434 Las llamadas a este número son sin cargos. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. ESCRIBA SITIO WEB 2701 E. Elvira Tucson, AZ 85756 www.uahealthplans.com
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 23 Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación relacionada con su atención médica o medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una manera formal de solicitar una revisión y cambiar una decisión de cobertura que hayamos tomado. Si desea más información acerca de cómo solicitar una apelación relacionada con los medicamentos recetados de la Parte D y atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método Apelaciones para atención médica o los Medicamentos Recetados de Parte D Información del Contacto LLAME 1-877-874-3930 Las llamadas a este número son sin cargos. Días y Horas de Operación: De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los días de la semana. Nuestro Centro de Servicios para Miembros también ofrece servicios de interpretación para personas que no hablan inglés. TTY 711 FAX 1-866-465-8340 Las llamadas a este número son sin cargos. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. ESCRIBA SITIO WEB 2701 E. Elvira Tucson, AZ 85756 www.uahealthplans.com
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 24 Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja acerca de su atención médica o medicamentos recetados de la Parte D Puede presentar una queja sobre nosotros, nuestras farmacias de la red o cualquiera de nuestros proveedores, incluso una queja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de queja no se relaciona con disputas de cobertura o pago. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan, debe consultar en la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea más información acerca de cómo presentar una queja relacionada con los medicamentos recetados de la Parte D o servicios médicos, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método Quejas acerca de la atención médica o medicamentos recetados de la Parte D Información del Contacto LLAME 1-877-874-3930 Las llamadas a este número son sin cargos. Días y Horas de Operación: De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los días de la semana. Nuestro Centro de Servicios para Miembros también ofrece servicios de interpretación para personas que no hablan inglés. TTY 711 FAX 1-866-465-8340 Las llamadas a este número son sin cargos. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. ESCRIBA SITIO WEB DE MEDICARE 2701 E. Elvira Tucson, AZ 85756 Usted puede presentar una queja sobre University Care Advantage directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, diríjase a www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx. Dónde enviar la solicitud de pago de la parte del costo que nos corresponde por la atención médica o un medicamento recibido Si desea más información acerca de situaciones en las que necesite solicitar un rembolso o pagar una factura recibida de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos).
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 25 Tenga en cuenta: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método Solicitudes de pago Información del Contacto LLAME 1-877-874-3930 Las llamadas a este número son sin cargos. Días y Horas de Operación: De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los días de la semana. Nuestro Centro de Servicios para Miembros también ofrece servicios de interpretación para personas que no hablan inglés. TTY 711 FAX 1-520-874-3434 Las llamadas a este número son sin cargos. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. ESCRIBA SITIO WEB 2701 E. Elvira Tucson, AZ 85756 www.uahealthplans.com SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con incapacidades y personas que padecen Enfermedad Renal Terminal (insuficiencia renal permanente que requiere tratamiento de diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal que está a cargo del programa Medicare es Centros de Servicios de Medicare y AHCCCS (Medicaid) (a veces conocido como CMS ). Esta agencia tiene un contrato con las organizaciones de Medicare Advantage que nos incluye a nosotros.
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 26 Método Medicare Información del Contacto LLAME 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son sin cargos. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY 1-877-486-2048 Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son sin cargos. SITIO WEB http://www.medicare.gov Esta es la sede de Internet oficial del gobierno para Medicare. Le ofrece información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. Además, tiene información sobre hospitales, asilos de ancianos, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir directamente desde su computadora. También puede obtener contactos de Medicare en su estado. Asimismo, el sitio web de Medicare tiene información detallada acerca de sus opciones de elegibilidad e inscripción en Medicare con las siguientes herramientas: Herramienta de elegibilidad de Medicare: Proporciona información del estado de elegibilidad de Medicare. Buscador de planes de Medicare: Proporciona información personalizada acerca de los planes de medicamentos recetados de Medicare, planes de salud de Medicare, y las pólizas Medigap (seguro suplementario a Medicare) disponibles en su área. Estas herramientas proporcionan una estimación de lo que podrían ser los gastos directos de su bolsillo en diferentes planes de Medicare. También puede utilizar el sitio web para informarle a Medicare sobre cualquier queja que usted tenga sobre University Care Advantage Informe a Medicare sobre su queja: Usted puede presentar una queja sobre University Care Advantage directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite http://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx. Medicare toma sus quejas seriamente y utilizará su información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare. Si no tiene una computadora, su biblioteca local o el centro para personas de la tercera edad pueden ayudarle a visitar el sitio web desde una computadora. O, puede llamar a Medicare y preguntarles cual es la información que está buscando. Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. Usted puede llamar a Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para usuarios TTY, llame al 1-877-486-2048.)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 27 SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda e información gratis y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare) El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Arizona, SHIP se conoce como el la Administración de Adultos y Personas de Envejecimiento del Departamento de Seguridad Económica. La Administración de Adultos y Envejecimiento del Departamento de Seguridad Económica es independiente (no tiene conexión con ninguna compañía de seguro o plan médico). Es un programa del estado que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoría local gratis a las personas con Medicare. Los asesores de la Administración de Adultos y Envejecimiento del Departamento de Seguridad Económica pueden ayudarle con sus preguntas o problemas con Medicare. Ellos pueden ayudarle a comprender sus derechos de Medicare, ayudarle a presentar quejas sobre su atención médica o tratamiento, y ayudarle a solucionar los problemas con las facturas de Medicare. Los asesores de la Administración de Adultos y Envejecimiento del Departamento de Seguridad Económica también pueden ayudarle a comprender las opciones de planes de Medicare y responder preguntas acerca del cambio de plan. Método La Administración de Adultos y Envejecimiento del Departamento de Seguridad Económica, El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud Información del Contacto LLAME 1-800-432-4040 TTY 711 ESCRIBA SITIO WEB 1789 W. Jefferson St. 950 A Phoenix, AZ 85007 www.azdes.gov SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de Calidad (pagado por Medicare para controlar la calidad de la atención de las personas con Medicare) En cada estado existe una Organización para el Mejoramiento de Calidad. En Arizona, la Organización para el Mejoramiento de Calidad se conoce como Livanta, LLC. Livanta, LLC tiene un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para controlar y ayudar a mejorar la