Procedimientos Hoja 1 de 7 Terapiaa de Re sincronización Cardiaca La insuficiencia cardiaca tiene un impacto considerable sobre los costos de salud; se calcula que aproximadamente 2/3 de los gastos destinados a la atención de los pacientes cardíacos se invierten en la asistencia de sus descompensaciones por lo que evitar su internación o su descompensación se ha vuelto un punto clave en el tratamiento así como evitar la progresión de la enfermedad de base (además de disminuir la mortalidad) incluyéndose los dispositivos de estimulación entre los que se encuentra la terapia de resincronizacion (TRC) que puede o no incluir la implantación de un cardiodesfibriladorimplantable. El uso eficaz de los recursos exige la identificación de la población con mayor beneficio. Los pacientes con deterioro de la función ventricular izquierda pueden presentar trastornos eléctricos de conducción que lleva a la disincronía de la contracción interventricular o auriculoventricular. La TRC disminuye la mortalidad promedio en un 22% y las reinternaciones por falla cardíaca en un 37% en pacientes con deterioro grave de la función ventricular y CF avanzada. La reducción de la mortalidad es aplicable tanto a la muerte por progresión de la falla cardíaca como por muerte súbita. En pacientes con deterioro de la función ventricular, ritmo sinusal y QRS ancho pero con escaso compromiso de la capacidad funcional, dos estudios recientes, MADIT-CRT y REVERSE, demostraron que el dispositivo mejora la evolución clínica sin impacto sobre la mortalidad. El MADIT CRT incluyo de 15% pacientes en cf. I II y se vio que el mayor beneficio esta en QRS>150 mseg. Se estima que entre los pacientes con indicación de TRC un 30% resultan no espondedores, es decir, sin mejoría clínica. Esto puedee deberse a una selección incorrecta del paciente (ausencia de disincronía mecánica), necrosis en el sitio de implante del electrodo izquierdo, imposibilidad de acceder al sitio de mayor disincronía, ausencia de ritmo de marcapasos durante lapsos prolongados.
Procedimientos Hoja 2 de 7 El uso generalizado de la ecocardiografía no está indicado para selección de candidatos, aunque es de utilidad en algunos pacientes por ejemplo pacientes con qrs entre 0,12 y 0,14 mseg o en CF II. Los criterios habituales de inclusión en los estudios clínicos que evaluaron la TRC son: IC en clase funcional (CF) III-IV de la New York HeartAssociation (NYHA) a pesar del tratamiento farmacológico óptimo, Fracción de eyección del VI 35%, Diámetro diastólico del VI > 55 mm, Duración del complejo QRS 120 ms o 150 ms y Ritmo sinusal TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA CON FUNCIÓN DE MARCAPASOS/DESFIBRILADOR EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CLASE FUNCIONAL III/IV DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION La terapia de resincronizacion en este tipo de pacientes logra: Mejoría de la sintomatología: Todos los ensayos clínicos aleatorizados han confirmado una mejoría de los síntomas y una mayor capacidad de ejercicio. De media, la clase funcional de la NYHA descendió en unos 0,5-0,8 puntos, la distancia en la prueba de 6 min de marcha aumentó en un 20% y el consumo máximo de oxígeno se incrementó en un 10-15%. Mejoría geometría ventricular: descenso absoluto de hasta el 15% en el diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo (VI) y un aumento de hasta el 6% en la fracción de eyección del VI (FEVI). Igualmente, el aumento medio en la FEVI fue del 3,7% a los 3 meses y del 6,9% a los 18 meses. El efecto fue mucho mayor en pacientes con cardiopatía no isquémica que en los que la tenían isquémica. Mejoría de morbimortalidad: En el ensayo COMPANION, la TRC con o sin DAI redujo el objetivo combinado de muerte por cualquier causa y rehospitalización por insuficiencia cardiaca en un 40% en 1 año, principalmente por el descenso del 76% en el índice de rehospitalizaciones. En el CARE-HF, la TRC disminuyó la proporción de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en un 52% y por episodios cardiovasculares grave en un 39%. En el COMPANION, la TRC-D estuvo relacionada con un descenso importante en la mortalidad por cualquier causa (reducción relativa del riesgo, 36%; p = 0,003), mientras que la reducción
Procedimientos Hoja 3 de 7 relativa del riesgo del 24% en la mortalidad secundaria a la TRC-M fue casi significativa (p = 0,059). En el CARE-HF, que sólo evaluó la TRC-M, se observa una reducción relativa del 36% en el riesgo de muerte (p < 0,002) tras un seguimiento medio de 29 meses. En el estudio de extensión del CARE-HF, se observa una reducción relativa del riesgo del 40% (p < 0,0001) debida principalmente al marcado descenso en las muertes secundarias a la insuficiencia cardiaca Recientemente se puso el énfasis sobre la importancia de la "expectativa de vida" para guiar la indicación de los dispositivos de estimulación eléctrica. Este concepto tiene en consideración la condición general del paciente, en particular la edad biológica, y las comorbilidades que pueden afectar el pronóstico. Las guías sobre MS cardíaca publicadas en 2006 consideran una indicación de clase I para la prevención primaria con CDI en pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular izquierda severa, independientemente de la etiología, a "aquellos pacientes que tienen una expectativa de vida razonable (mayor a 1 año)". Por lo tanto, la elección del dispositivo más apropiado (TRC o TRC-D) debería tener en cuenta fundamentalmente la expectativa de vida del paciente, además de su estado general y funcional. Los pacientes los criterios de inclusión del estudio COMPANION requerían que los pacientes se encontraran estable sin internación por ICC descompensada durante 1 año con tratamiento farmacológico completo con una edad promedio de 68 años, el 80% se encontraba en CF III, FEY 20%, DDVI 67 mm, y QRS 0,16 mseg. La mortalidad promedio de este estudio fue del 19% y el porcentaje de complicaciones peri implante fue cercano al 1%. No hubo diferencias significativas dentro del 1er mes en ningún punto final del estudio.
Procedimientos Hoja 4 de 7 Mortalidad y Hospitalización 90 75 60 45 30 15 0 Mortalidad y Hospitalización estudio COMPANION Optimo Resincronizador Cardiodesfibrilador 68 56 56 P =0.01 Seguimiento 12 meses P =0.01 Mortalidad u Hospitalización por ICC 65 52 39 26 13 0 Mortalidad u Hospitalización por ICC en estudio COMPANION Optimo Resincronizador Cardiodesfibrilador 45 39 P =0.001 29 Seguimiento 12 meses P =0.002
Procedimientos Hoja 5 de 7 Los criterios de inclusión del CARE HF: Fracción de eyección <del 35 %, DDVI> 30 mm (indexada por la altura), y un intervalo QRS de al menos 120 mseg en el electrocardiograma. Los pacientes con un intervalo QRS de 120 a 149 ms debían cumplir dos de los tres criterios de asincronía: una preejection aórtica con retraso de más de 140 mseg, un retraso mecánico interventricular de más de 40 mseg, o evidencia de retraso en la activación de la pared posterolateral del VI. Se excluyo pacientes con internaciones dentro de las 6 semanas o que recibieron inotrópicos. La edad promedio de los pacientes era de 66 años, DDVI 117 mm, FEY 25%, QRS 0,160 mseg, con un delay de intraventricular de 50 mseg. En este estudio todos los pacientes que ingresaron en trasplante cardiaco de emergencia fallecieron en el postoperatorio mientras que los que llegaron en forma electiva sobrevivieron todos. Un paciente en el grupo de resincronización cardiaca murió de insuficiencia cardíaca agravada por el desplazamiento del catéter, La complicación más común relacionada con el procedimiento el desplazamiento de catéter del seno coronario siguiendo en orden de frecuencia la disección coronaria del seno, la erosión de bolsillo, neumotórax, y por último la infección relacionada con el dispositivo Punto final primario estudio CARE HF HR 0.63 IC95% 0.51-0.77 <0.001 HR 0.61 IC95% 0.49-0.77 <0.001
Procedimientos Hoja 6 de 7 Mortalidad del estudio CARE HF Punto final secundario del CARE HF HR 0.64 0.49-0.85 0.002 HR 0.54 0.43-0.68 <0.001
Procedimientos Hoja 7 de 7 Puntos claves Ya no exige dilatación del VI. Los pacientes clase IV deberían ser ambulatorios. Esperanza de supervivencia razonable con un buen estado funcional durante 1 año para la TRC-D. Hay pruebas más sólidas para la selección de pacientes con un BRI típico. No se benefician los pacientes con BCRD (CARE HF) Nivel de evidencia similar para la TRC-M y la TRC-D. Ningún ingreso por insuficiencia cardiaca durante el último mes y una esperanza de supervivencia de 6 meses. Puntos a determinar: Tratamiento de destino o como puente a trasplante Selección de pacientes con FA. Evaluación por medio de Ecocardiografía Se sugiere espera de 4 semanas para pacientes que requirieron inotrópicos o procedimientos invasivos (cirugía o angioplastia) Se sugiere previa colocación realizar 6WT Se sugiere descartar isquemia o viabilidad Se sugiere evaluar en pacientes con tratamiento farmacológico completo