Bloqueo Aurícula Ventricular completo

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María Nieves Sáez Sosa
hace 7 años
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1 Bloqueo Aurícula Ventricular completo Augier, M. Natalia, Manzolillo Santiago, Pantich Rolando E. Pozzer Domingo L., Reyes Ignacio. Sistemática del Instituto de Cardiología Juana F. Cabral Introducción El sistema de conducción aurículo ventricular, compuesto por el nodo AV, haz de His, las ramas, derecha e izquierda con sus dos fascículos constituyen las estructuras anatómicas que permiten la conducción del estímulo de aurículas a ventrículos, asegurando la mecánica ventricular y manteniendo la sincronía AV. Gran parte de estos conocimientos, y específicamente la fisiología y fisiopatología han sido adquiridos gracias a trabajos realizados en las décadas de los años 70 y 80. Estas características y relaciones anatómicas, particularidades de irrigación, sumado a la vasta gama de noxas que pueden interactuar, hacen que debamos analizar cuidadosamente el electrocardiograma (ECG) de un paciente con bloqueo AV completo (BAVC), para poder comprender adecuadamente su fisiopatología y pronóstico, de cuyo análisis surgirá la conducta terapéutica más adecuada. Definición Ausencia de conducción del impulso eléctrico de aurículas a ventrículos. Puede ser congénito o adquirido, y a su vez, permanente o transitorio. Forma de presentación Aguda Crónica Paroxística Diagnóstico Electrocardiograma: icon ritmo sinusal - Ondas P no seguidas de QRS - Intervalo PP constante, a frecuencia sinusal - Ausencia de PR - RR constante, a frecuencia de marcapaso subsidiario, 40 a 60 lpm (has de His), < 40 lpm (infrahisiano) - Frecuencia de P > Frecuencia de QRS isin ritmo sinusal - Ausencia de P sinusal (FA, AA, ritmo auricular ectópico, unional con retroconducción) - RR constante, a frecuencia de marcapaso subsidiario. iqrs: - ancho - angosto Localización Observar las características del ECG: un QRS angosto con escape sugiere un compromiso suprahisiano mientras que un QRS ancho con frecuencias de escape inferiores < 40 lpm sugieren un compromiso infrahisiano. Las maniobras también permite estimar el nivel del bloqueo. Un bloqueo que mejora la conducción (menor grado de bloqueo, mejor fcia ventricular) con maniobras taquicardizantes, atropina, o que por el contrario empeora con las maniobras vagales tales como la compresión de seno carotídeo, pensar en una localización alta donde el tono autonómico ejerce un amplio impacto. (Ver suprahisiano ). La inversa, un bloqueo AV con un QRS ancho, con escape menor de 40 y que empeora con maniobras taquicardizantes y mejora con maniobras vagales, sugiere una localización baja, distal, o infrahisiana. (Ver infrahisiano ). Los pacientes con bloqueo y un QRS angosto, pero que en las maniobras se comporta como los infra- Hisianos, sospechar un bloqueo IntraHisiano. (Ver Página 25

2 intrahisiano ). Es de hacer notar quie el Isoproterenol, que aunque muy útil como tratamiento, NO es útil para valorar el nivel de bloqueo, ya que usualmente mejora en todos los casos. (Si mejora la fcia. de escape ventricular pero sin mejorar la conducción, sospechar intra o infrahisiano.) Suprahisiano El sitio del bloqueo ocurre a nivel nodal, el QRS es usualmente angosto, con FC > 40 lpm y las maniobras taquicardizantes como el ejercicio o la atropina (0,5 mg EV), mejoran la conducción. Las maniobras vagales (masaje del seno carotídeo, compresión del globo ocular, inmersión del rostro en agua fría) aumentan el grado de bloqueo. Estas alteraciones de la conducción tienen buen pronóstico y la necesidad de estimulación definitiva deberá ser valorada en función de datos ECGráficos y especialmente los síntomas del paciente. Inestable Hemodinamicamente Infrahisiano El sitio del bloqueo ocurre por debajo del His. El QRS es generalmente ancho, FC < de 40 lpm, las maniobras vagales, al igual que los intrahisianos, pueden mejorar o no modificar la conducción, y las taquicardizantes deterioran la misma. Tanto los infrahisianos como los intrahisianos tienen mal pronóstico y requieren marcapasos aún en ausencia de síntomas. Siempre comenzar con las maniobras que mejoran el grado de bloqueo de acuerdo a la sospecha generada con el ECG. BAV III Permanente Excluir fase aguda de IAM Estable Hemodinamicamente Con BFSVI* al examen clínico Intrahisiano FC < 30 lpm FC > 30 lpm El bloqueo ocurre en el has de His. El QRS es habitualmente angosto y las maniobras taquicardizantes deterioran la conducción AV, en cambio las maniobras vagales la mejoran, pudiendo desaparecer el bloqueo. (Diagnóstico difícil si solo se cuenta con un ECG de superficie. Página 26 FC < 30 o complicaciones Isoproterenol ev Considerar Cond. Espect. Monitoreo ECG * Buena Función Sistólica del Ventrículo Izquierdo

3 Manejo Valorar signos vitales y colocar oxímetro de pulso (EAB si la sat.de O2 es inadecuada). Realizar ECG. Colocar Telemetría. Vía venosa periférica. Dosaje de Na, K, Ca y Mg. Digoxinemia (si se sospecha intoxicación). Discontinuar drogas cronotrópicas negativas (en caso que las viniera recibiendo). BAV III Permanente Excluir fase aguda de IAM Inestable Hemodinamicamente Estable Hemodinamicamente Con MFSVI al examen clínico FC < 40 lpm FC > 40 lpm Isoproterenol ev FC < 30 o complicaciones Cond. Espect. Monitoreo ECG Considerar Mala Función Sistólica del Ventrículo Izquierdo Página 27

4 1- Descartar que no se está ante la presencia de un IAM en fase aguda o hiperaguda. 2- Si el paciente está inestable hemodinamicamentes (con criterios de framingham de insuficiencia cardíaca) la conducta es la colocación de marcapasos transitorios en. 3- De encontrarse sin signos de insuficiencia cardíaca (estable), y ante un paciente en el que por el examen físico se puede presumir que no posee deterioro de la función sistólica, se debe valorar la FC de escape. De ser > 30 lpm debemos considerar si se encuentra sintomático (Por ej.: mareos, presincope, síncope) de estar asintomáticos se puede observar una conducta expectante con monitoreo ECG en sala general, de encontrarse sintomáticos debe iniciarse la terapia con Isoproterenol y de no responder o de producirse complicaciones (Por ej.: Inestabilidad eléctrica que induzcan arritmias, etc) se aconseja el marcapaseo transitorio. 4- En los pacientes con < de 30 lpm se debe iniciar la terapia con Isoproterenol sin considerar la presencia o no de síntomas. Se deben descartar causas transitorias: alteraciones electrolíticas, drogas, isquemia, estímulo mecánico (durante procedimientos con catéteres intracavitarios). Isoproterenol: Preparación standart: 500 cc solución mas 1 ampolla de 2 mg de Isoproterenol (Isoproterenol, Proterenal ), Dosis: 0,5 a 4 µg/kg/min esto implica iniciar el goteo a 15 microgotas por minuto que corresponden a 1γ para una persona de 70 Kg. Debe tenerse precaución de utilizarlo por períodos prolongados por la taquifilaxia. Especial cuidado de tenerse en la adminstración a pacientes con enfermedad coronaria, hipertiroidismo, y sensibilidad a otras drogas simpaticomiméticas. Otras drogas EV que pueden utilizarse (Clase IIb) si hay hipotensión arterial marcada son : - Dopamina 5-20 µg/kg/min. - Epinefrina 2-10 µg/min. Cabe aclarar que estas medidas son transitorias y eficaces sólo por tiempo limitado, ya que el tratamiento definitivo del BAV completo (salvo raras excepciones) es el implante de marcapasos definitivo. Página 28

5 Bloqueo AV III Paroxístico Documentado Causa Secundaria Reversible NO SI Hemod. Estable NO SI Internacion en sala general Se Sugiere Se Sugiere Monitoreo con telemetría y eventual Inicio de Isoproterenol Página 29

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