El complejo manejo del paciente anciano Dr. Francisco Valls Roca Médico de Familia. Centro de Salud Benigànim. Valencia. Miembro Grupo HTA de SEMERGEN
Enfermedades crónicas y Edad
Esperanza de vida 90 80 70 60 6,5 7,8 10,4 11,1 50 40 30 20 10 0 71,3 69,6 73,8 72,3 Total Nacional H Com. Valenciana H Total Nacional M Com. Valenciana M EVCD EVLD 77,8 77,4 84,2 83,4 Datos INE. Encuesta de discapacidad, autonomía personal y situaciones de dependencia, 2008. Comunidad Valenciana y España 2008. Plan de Salud de la Comunidad Valenciana 2010-2013
El porcentaje de población con enfermedades crónicas en la Comunidad Valenciana es casi del 50% Población con alguna enfermedad o problema de salud crónicos o de larga evolución (en porcentaje) 70 % 60 50 49,55% 51,25% 40 30 CCAA 20 10 España 0 Fuente: Encuesta Europea de Salud en España 2009. Estados de salud: Cifras relativas. INE.
Enfermedades crónicas yedad
Cronicidad, envejecimiento y recursos sanitarios en mayores de 65 años (1) Los pacientes crónicos de este grupo de edad representan el 87% de las intervenciones de urgencia (por descompensación de la enfermedad y por mayor fragilidad). Generan el 97% del gasto por ingresos hospitalarios. Consume el 81% de las recetas en Atención Primaria. (1) Datos del Departamento de Salud de Euskadi
Banegas JR. Epidemiología de la hipertensión arterial en España. Situación actual y perspectivas. http://www.doyma.es 20/01/2006 Riesgo de eventos cardiovasculares para la HSA frente a HDA. Tasa bienal ajustada por edad, por 1.000. Estudio Framingham: seguimiento a 36 años Tomada de Kannel WB en Hipertensión. 2005;22 Supl 2:3-8
Sobre una muestra de 1.200 pacientes, 18 años, elegidos por muestreo aleatorio sobre los que acuden a consulta de demanda en AP Media edad 58,3 años Distribución por edad < 65 años: 63% 65 años: 37%
DM y EDAD(GRUPOS DE EDAD) No DM Si DM 80 70 P<0,001 60 50 40 82,3 30 64,1 20 35,9 10 17,7 0 Edad >=65 años Edad <65 años Prevalencia y características del síndrome metabólico en la población que demanda consulta en Atención Primaria en los Departamentos 13 y 14 de la Comunidad Valenciana. Tesis Doctoral de Francisco Valls Roca. Alicante 2012.
SM y EDAD(GRUPOS DE EDAD) No SM Si SM 80 70 P<0,001 60 50 40 30 20 48,8 51,2 65,3 34,7 10 0 Edad >=65 años Edad <65 años Prevalencia y características del síndrome metabólico en la población que demanda consulta en Atención Primaria en los Departamentos 13 y 14 de la Comunidad Valenciana. Tesis Doctoral de Francisco Valls Roca. Alicante 2012.
SM Y EDAD (2) P<0,001 (*): sig entre grupos SM. χ 2 Pearson Prevalencia y características del síndrome metabólico en la población que demanda consulta en Atención Primaria en los Departamentos 13 y 14 de la Comunidad Valenciana. Tesis Doctoral de Francisco Valls Roca. Alicante 2012.
PRESENCIA DE SM: no DM vs DM EN < 65 AÑOS 90 80 70 60 50 74,5 80,5 40 30 no SM SM 20 10 0 25,5 no DIABÉTICOS 19,5 DIABÉTICOS Prevalencia y características del síndrome metabólico en la población que demanda consulta en Atención Primaria en los Departamentos 13 y 14 de la Comunidad Valenciana. Tesis Doctoral de Francisco Valls Roca. Alicante 2012.
PRESENCIA DE SM: no DM vs DM EN 65 AÑOS 80 70 75,2 60 50 61,6 40 30 38,4 no SM SM 20 10 0 no DIABÉTICOS 24,8 DIABÉTICOS Prevalencia y características del síndrome metabólico en la población que demanda consulta en Atención Primaria en los Departamentos 13 y 14 de la Comunidad Valenciana. Tesis Doctoral de Francisco Valls Roca. Alicante 2012.
Recomendaciones HTA en ancianos Estudio HYVET: 3.845 pacientes 80 años Diurético... Perindopril Objetivo PAS < 150 mmhg Beneficios: 30%reducción ictus, 64%reducción insuficiencia cardiaca congestiva, 21%eventos cardiovasculares mayores y mortalidad por todas las causas. Estudio SHEP: 4.000 pacientes, media edad 72 años. Objetivo PAS alcanzado (medio) 143 mmhg RRR ictus 36%a los 4,5 años
Recomendaciones HTA en ancianos Recomendación Guías ESC/ESH PAS < 150 mmhg 80 años Menor edad: recomendaciones generales: < 140/90 mmhg Recomendaciones ACC/AHA (2) : 65-79 años: < 140/90 mmhg 80 años: < 145 mmhg En general: Estrategia de ajuste de dosis de inicio bajo, avance lento. 1) ESC/ESH: Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea De Hipertensión (2) ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association
Recomendaciones DL en ancianos Estudio TNT: grupo de 3.800 pacientes 65 años. Atorvastatina. Eficacia tratamiento intensivo (cldl 72 mg/dl) HPS: grupo de 75-80 años. Reducción 9% riesgo absoluto eventos CV Estudio JUPITER. Rosuvastatina. Beneficio mayor en > de 70 años (RRA 0,77 del objetivo principal). Guías NCEP: objetivos según riesgo independientemente de la edad.
Recomendaciones en DM en ancianos Objetivos individualizados. Conseguir el mejor control metabólico, evitando hipoglucemias (enseñanza estudio ACCORD y nuevos fármacos). Dependerá de tiempo evolución DM, comorbilidades y edad. Consenso Español en el Diabético Anciano, ADA y EASD: objetivo de control de HbA 1 c entre 7 y 8%.
Recomendaciones anticoagulación en ancianos Gran prevalencia de la FA que aumenta progresivamente con la edad (1). 8,8% entre 70-79 años 11,1% en > 79 años Utilizar la Escala CHA 2 DS 2 VAS c para indicación de anticoagulación. Utilizar la escala HAS-BLED para riesgo de sangrado. Valorar el uso de nuevos anticoagulantes (NACOs) por similar eficacia y mayor seguridad. 1. García Acuña JM, González Juanatey JR, Alegría E, González I, Llisterri JL. Estudio CARDIOTENS. Rev Esp Cardiol 2002;55: 943-52
Programa EPOCA (1). Polimedicación Médicos participantes: 26 Pacientes valorados: 257 Medicamentos valorados: 1.532 Principios activos: 291 Características demográficas de los pacientes -Edad: 68.4 ±12.5 años - Sexo: 60% mujeres -Peso: 72.8 ±13.9 kg -Talla: 161.3 ±9.4 cm -IMC: 28.1 ±1.6 kg/cm 2 (1) EPOCA: Expertos en POlimedicación y Cumplimentación terapéutica
Programa EPOCA (1). Polimedicación Datos estadísticos Valor Media de medicamentos 6.0 Desviación estándar 2.6 Máximo número 16 Mínimo número 2 Mediana 6 Moda 4 (1) EPOCA: Expertos en POlimedicación y Cumplimentación terapéutica
Programa EPOCA (1). Polimedicación Patología Valor HTA 292 Locomotor 231 Antiulcerosos 110 Dislipemia 97 Ansiolíticos / Insomnio 82 Diabetes 57 Depresión 44 Osteopenia / Osteoporosis 35 Hierbas 13 Antibióticos 12 59.6% (1) EPOCA: Expertos en POlimedicación y Cumplimentación terapéutica
Programa EPOCA (1). Polimedicación Recomendaciones en polimedicación (1) Evitar medicaciones de dudosa eficacia o no estrictamente necesarias: aumentan la complejidad del tratamiento, los errores en el cumplimiento y la posibilidad de RAM e interacciones Evitar la autoprescripción y la automedicación no responsable Revisar periódicamente las prescripciones realizadas, especialmente en tratamientos de larga duración (1) EPOCA: Expertos en POlimedicación y Cumplimentación terapéutica
Programa EPOCA (1). Polimedicación Recomendaciones en polimedicación (2) Retirarmedicaciones que hayan perdido su indicación y que en ocasiones se siguen tomando Controlarlos efectos terapéuticos y las posibles reacciones adversas, regularmente Simplificarlos tratamientos con instrucciones claras (orales y escritas) adaptadas a las características y habilidades de cada paciente (1) EPOCA: Expertos en POlimedicación y Cumplimentación terapéutica
Programa EPOCA (1). Cumplimiento Test cumplimiento Haynes-Sackett Incumplidores: 37.5% del total de pacientes (235) Pacientes polimedicados > 65 años. Afirman tomar su medicación correctamente (2) 75%de los que toman un medicamento 68% de los que toman dos medicamentos 54% de los que toman tres medicamentos 35% de los que toman cuatro medicamentos y disminuyendoprogresivamente hasta el 10%de los que toman 9 medicamentos (1) EPOCA: Expertos en POlimedicación y Cumplimentación terapéutica (2) Leal Hernández et al. Aten Primaria 2004;33:451-456
Programa EPOCA (1). Cumplimiento Recomendaciones en cumplimiento Comunicación eficaz:saber escuchar y hablar en el mismo idioma que el paciente Empatía: entender al paciente y buscar un entorno donde haya buenas vibraciones Motivación: entender el problema del paciente y ponerse en su lugar para ayudarle a cambiar Toma decisiones compartidas (1) EPOCA: Expertos en POlimedicación y Cumplimentación terapéutica
Programa EPOCA (1). Interacciones Incidencia de interacciones farmacológicas Del 3 al 5% de los pacientes que toman menos de diez medicamentos Hasta el 20%de los que tomanentre diez y veinte medicamentos El 11%de los ingresos hospitalarios por reacciones adversasse deben a interacciones Programa EPOCA. Casos de asociaciones sospechosas 50.4%(232 pacientes evaluables) 43.1% detectadas por los investigadores Programa EPOCA. Interacción posible confirmada 26.3%(232 pacientes evaluables) (1) EPOCA: Expertos en POlimedicación y Cumplimentación terapéutica
Programa EPOCA (1). Interacciones Recomendaciones en interacciones (1) Convieneconocer bien los fármacos que se prescriben El efecto de clase puede no existir para las RAM Incluir la anamnesis farmacológica en la práctica diaria Tener en cuenta la posible actuación de otros profesionales y la automedicación (1) EPOCA: Expertos en POlimedicación y Cumplimentación terapéutica
Programa EPOCA (1). Interacciones Recomendaciones en interacciones (2) En caso de sospecha de interacción Suspender el tratamiento farmacológico Buscar información bibliográfica Reintroducir los fármacos de uno en uno Evitarel uso de fármacos para tratar los síntomas de la interacción (1) EPOCA: Expertos en POlimedicación y Cumplimentación terapéutica
CONCLUSIONES En pacientes ancianos Prudencia en intervenciones La prudencia no significa inacción o inercia terapéutica Aunquefaltan ensayos clínicos que incluyan este grupo de pacientes, ya tenemos evidencias de los beneficios en la intervención Existe Curva en J para la HTA y la DM pero no para la DLP. Necesidad de ACO en muchos paciente Vigilar polimedicación, cumplimiento e interacciones
Muchas gracias!! Dr. Francisco Valls Roca Médico de Familia. Centro de Salud Benigànim. Valencia. Miembro Grupo HTA de SEMERGEN