HIPOPITUITARISMO POST TRAUMATICO Davidson-Mestman XVII Curso Intensivo de Diabetes, Endocrinología Y Enfermedades Metabólicas Alejandro Ayala M.D. Universidad de Miami, Miller School of Medicine aayala2@miami.edu
Objetiivos Incidencia y epidemiologia de la disfunción pituitaria (anterior) en el traumatismo craneoencefálico (TCE) Manifestaciones clínicas: estado cognitivo Lesiones que causan hipopituitarismo Hipopituitarismo relacionado a deportes Controversias
Caso Jugador de futbol (soccer), 20 anos de carrera Victima de accidente de transito con TCE moderado/grave (inconsciente) Se queja de falta de concentración, no soy el mismo con mi mujer en casa, fatiga.
Conducta? Medimos hemoglobina? Medimos TSH? Viagra? Cialis? Medir TSH? Evaluación pituitaria (anterior) Remitir al Neurologo
Incidencia de TCE (E.E.UU) Incidencia: aproximadamente 1.5 millones Principalmente: Caídas, golpes externos e accidentes de transito. Fuente: CDC
Anatomia de la Glandula Pituitaria Pituitaria Tercer Ventriculo Carotida Interna Seno Cavernoso Seno Esfenoide
El Sistema Hipotalamico Hipofisiario Hypothalamus Quiasma optico Capillary bed Arteria hipofisiaria superior Adenohiposifisis Vena porta Capilares Pituitaria posterior Vena hipofisiaria (al seno cavernoso)
El traumatismo craneoencefálico (TCE) Es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática externa que ocasione un daño físico en el encéfalo.
TCE: Mecanismo La cabeza es golpeada por un objeto. La cabeza golpea un objeto. El cerebro es sometido a un movimiento de aceleración o desaceleración sin un trauma directo sobre la cabeza. Un cuerpo extraño penetra el cráneo. Fuerzas generadas por una explosión. Otras fuerzas sin definir.
TCE Clasificación Leve Glasgow 14-15, pérdida de la conciencia30 minutos. Dolor de cabeza, confusión y amnesia. neurológica completa. Moderado Glasgow 9-13. Letargo, estupor, intervención quirúrgica, síndrome posconmocion. Grave Glasgow 3-8, comatosos, fractura de craneo o hemorragia. Ventilacion asistida.
Lesiones del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS) Relacionadas con un Traumatismo Cranioencefalico (TCE) Lesion Causa de La Lesión Localización Lesión primaria (directa) Aceleración - desaceleración -Traumatismo del tallo Lesión Secundaria o Indirecta Fractura de La Base Del cráneo -Edema Cerebral -Hypoxia -Elevacion de la Presion Intracraneal -Hemorragia -Mediadores Inflamatorios -Necrosis del lóbulo anterior -Hemorragia del lóbulo posterior -Lesion Pituitaria o del Tallo (directa) Adaptado de Sirois et al; 2009
Deficits Hormonales Postraumaticos de La Hipofisis Adaptado de Sirois et al; 2009
Disfunción Pituitary Postraumatica y PosHemorragia Subaracnoidea: Revision 2007-1015 Pacientes (14 estudios) -Prevalencia de Disfunción Endocrina: 15-68% con correlación a la severidad del TCE -Tiende a mejorar con el tiempo pero puede ocurrir anos después -5 meses: 809 pacientes GH: 12 % LH/FSH: 12 % ACTH: 8 % TSH: 4 % Multiples: 8 % : TBI: TCE ; SAH: Hemorragia Subaracnoidea. JAMA. 2007;298(12):1429-1438
Disfunción Pituitary Postraumatica y PosHemorragia Subaracnoidea. JAMA. 2007;298(12):1429-1438
Severidad del TCE y Disfuncion Endocrina Pituitaria:Revision Sistematica Lauzier et al. Critical Care Medicine. 42(3):712-721, March 2014. 5
Disfuncion Endocrina Pituitaria:Revision Sistematica: 2014 Total de 66 estudios: 30 % con disfuncion persistente de la pituitaria Mortalidad mas elevada en pacientes con disfuncion endocrina (terapia intensiva) Factores de riesgo para disfunción pituitaria Edad Avanzada Fractura de cráneo Severidad del TCE
Los Sintomas de Insuficiencia Pituitaria No Fatiga Son Especificos Aumento de peso/adiposidad Disturbios menstruales, disminución de la libido, disfunción eréctil Transtornos cognitivos y memoria
Evaluacion Hormonal Postrauma: A Quien? Los pacientes con diagnóstico de LCA moderada a grave deben evaluarse con frecuencia tras la lesión. No hay consenso/protocolo de como hacerlo Anomalías neuroendocrinas, la insuficiencia hipofisaria y los déficit de hormona de crecimiento son frecuentes.
Rastreo: Disfuncion Neuroendocrinona TCE Trauma CNE 1-4 Días Cortisol diario AM Ins. Adrenal? <11 mcg/dl? 5-10 Dias Cortisol AM si hay sospecha(hipotensión, hiponatremia) Antes de dar Alta Ins. Adrenal? Cortisol basal, Test Stim. ACTH 6 Meses Hormonas Basales, Test dinámico, Cortisol GH 12 Meses Hormonas Basales, Test dinámico, Cortisol GH >1 ano Sin def. hormonal: Evaluación cada 5 anos o si sintomático Con Def. Hormonal: Reposición, Evaluación de otros ejes
Diagnostico de Insuficiencia Adrenal Central: TCE Cortisol sérico matinal >18 mcg: improbable <3 mcg: diagnostico 5-18 mcg/dl: indeterminado Test dinamicos Insulina Estimulo con ACTH Metopirona (metirapona) NO son útiles en la fase aguda
Disfuncion Neuroendocrina y TCE: Posible Factores Predictivos Severidad del TCE Aumento de la presion intracraneal Cambios hormonales agudos TCE Duración de Coma o estado critico Edad Avanzada Presencia de Hallazgos Radiologicos
Volviendo al Caso Jugador de futbol (soccer), 20 anos de carrera Victima de accidente de transito con TCE moderado/grave (inconsciente) Se queja de falta de concentración, no soy el mismo con mi mujer en casa, fatiga.
TCE y Deportes Problema de salud publica: 1.6 a 3.8 millones, frecuencia anual Mayoría es TCE leve Principal complicación es déficit cognitivo Boxeo, Kickboxing, Futbol (soccer), Football (Americano), Hockey y rugby : mayores índices de TCE Puede ser única o repetitiva
TCE y Funcion de La Pituitaria Anterior: Clinical Endocrinology Volume 68, Issue 4, pages 573-579, 15 SEP 2007
GH: Test Dinamico 1 y 3 Anos Despues del TCE Clinical Endocrinology Volume 68, Issue 4, pages 573-579, 15 SEP 2007
Deportes y Hipopituitarismo por TCE: Kickboxing Clinical Endocrinology Volume 66, Issue 3, pages 360-366, 8 JAN 2007
Hiponatremia en el TCE SIADH Síndrome Perdedor de Sal de Origen Cerebral Insuficiencia adrenal
Disfuncion de La Neurohipofisis: SIADH/Diabetes Insipida Pacientes que sufren un TCE grave tienen más probabilidades de presentar síntomas de SIADH La diabetes insípida (DI) pacientes que sufren TCE entre leves y graves y que puede durar entre unos días y un mes (Tsagarakis et al, 2005).
Consideraciones Sobre los Estudios : TCE y Disfuncion Neuroendocrina Los estudios incluyen pocos pacientes, pocos son prospectivos Dificultad en diagnosticar la disfunción neuroendocrina: Variabilidad de ensayos laboratoriales Criterios diagnósticos Tiempo de seguimiento Los mecanismos de TCE son heterogéneos: -Severidad, área cerebral afectada, lesiones penetrantes, lesión cerrada. Tratamientos concomitantes (esteroides, anestésicos) La respuesta al estress, estado nutricional y disturbios del sueno afectan los resultados
Prevalencia de Hipopituiarismo en el TCE: Controversia?
Conclusiones El TCE es común, especialmente en atletas, niños La disfunción neuroendocrina y cognitiva es variable y puede perdurar varios anos La interpretación de mediciones hormonales es complicada dado los factores asociados La protección y prevención del trauma en los deportes es de suma importancia Son las neurohormonas biomarcadores del TCE con valor prognostico?