INFECCIÓN URINARIA POR AEROCOCCUS URINAE. CASO 619. Paciente de 81 años, diabética, con infecciones urinarias previas, que acude a su médico por disuria y polaquiuria de 3 días de evolución. Una muestra de orina tomada el mismo día presenta leucocituria y nitritos negativos; parte de la orina se remite al laboratorio de Microbiología para cultivo. El médico pauta tratamiento empírico con fosfomicina trometamol, 2 sobres de 3 g, a tomar el mismo día y 3 días después. La muestra se siembra con asa calibrada en agar CLED y se incuba en aerobiosis. Al día siguiente hay crecimiento de más de 10 5 ufc/ml de colonias pequeñas. En la tinción de Gram se observaron cocos grampositivos. La prueba de la catalasa fue negativa. Se da un pase a agar sangre, donde las colonias eran alfa-hemolíticas, a caldo tioglicolato, y se realiza identificación por un sistema comercializado y antibiograma por difusión en agar Mueller Hinton con 5% de sangre. En la tinción de Gram del caldo tioglicolato crecido se observan cocos grampositivos en racimos. El aislado era sensible a penicilina G y a vancomicina, y resistente a gentamicina. Además, creció en un caldo con 6,5% de ClNa y no producía pirrolidonil-arilamidasa (PYR). La paciente evolucionó bien con el tratamiento instaurado. Con los datos suministrados, en qué género pensarías? Con los datos suministrados deberíamos pensar en el género Aerococcus. Este género se propuso en 1953 para incluir bacterias grampositivas que daban negativa la prueba de la catalasa y que diferían de los estreptococos principalmente por su disposición en tétradas y racimos, en vez de en cadenas. Hasta principios de los 90 del siglo XX sólo tenía una especie, Aerococcus viridans, ampliamente distribuida en aire, polvo y vegetación, y también causa rara de infección en humanos. A finales de los años 80 y principios de los 90 del siglo XX investigadores daneses aislaron de muestras de orina unas bacterias parecidas a A. viridans pero con algunas diferencias claras, por lo que las denominaron organismos semejantes a Aerococcus (ALOs, de Aerococcus like organisms). Posteriormente, tras estudios taxonómicos, se propuso para estos aislados el nombre de Aerococcus urinae. Actualmente el género Aerococcus tiene 5 especies. Aerococcus puede ser confundido con estreptococos alfa-hemolíticos (considerados contaminantes en orina) por la morfología de sus colonias, con estafilococos por sus disposición en la tinción de Gram e incluso con enterococos.
De qué géneros implicados en patología humana se debería diferenciar y mediante qué pruebas? Es importante diferenciarlo de otros géneros de cocos grampositivos que se disponen en parejas, tétradas o racimos y que dan negativa la prueba de la catalasa. Pediococcus son resistentes a vancomicina y en general sus colonias no son alfa-hemolíticas, al contrario que en Aerococcus. Helcococcus y Alloiococcus tampoco producen alfa-hemólisis; ambos géneros producen PYR, mientras que A. urinae no. Las colonias de Gemella no son alfa-hemolíticas y las bacterias de este género no crecen en 6,5% de ClNa. Además, A. urinae es PYR (-), mientras que Gemella es PYR (+). De otros cocos grampositivos y catalasa negativos como Streptococcus puede diferenciarse por la tinción de Gram y por no crecer en 6,5% de ClNa; de Enterococcus por la tinción de Gram y por el antígeno de grupo D (que no tiene Aerococcus), y de Leuconostoc por la tinción de Gram y por la resistencia intrínseca de este género a vancomicina. De Lactobacillus se distinguiría, entre otras cosas, por la tinción de Gram. Qué pruebas son especialmente útiles para completar su identificación a nivel de especie? El estándar de oro para su identificación a nivel de especie es la secuenciación del 16S rarn. También se han obtenido buenos resultados por espectrometría de masas (MALDI-TOF). El aislado del presente caso se identificó como A. urinae. A nivel bioquímico, A. urinae produce betaglucuronidasa, leucina aminopeptidasa y ácido del sorbitol, manitol y sacarosa; crece a 45ºC; da negativa la prueba del PYR y no produce ácido de la lactosa, de la maltosa ni del glicerol. Se asocia A. urinae a algún tipo particular de patología en humanos? A. urinae se ha asociado sobre todo a infecciones urinarias, principalmente en ancianos. Dos terceras partes de los pacientes de donde se ha aislado tenían factores predisponentes de ITU, locales o generales, tales como diabetes mellitus, sondaje vesical, paresia de la vejiga, hiperplasia de próstata, cáncer, demencia u otros. Supone entre el 0,3% y el 0,4% de los aislados de orina de los laboratorios que específicamente lo han buscado. La mayoría de los pacientes presenta signos clásicos de ITU. En aproximadamente un tercio de los casos se aísla junto con otra especie, fundamentalmente Escherichia coli u otras enterobacterias. Recientemente se ha comunicado un número pequeño de casos de bacteriemia de origen urinario y de endocarditis tras urosepsis.
Cómo es su sensibilidad a los antimicrobianos habituales? Aunque no existen métodos estandarizados para evaluar su sensibilidad a antibióticos ni para interpretarla, las CMI de penicilina G, ampicilina, amoxicilina, cefotaxima, ceftriaxona, tetraciclinas, vancomicina, linezolid y rifampicina son bajas frente a A. urinae. Aproximadamente la mitad de los aislados tienen CMI altas de eritromicina y clindamicina y un 10-20% de levofloxacino. Es resistente a aminoglucósidos, sulfamidas y trimetoprim. Suele ser sensible a fosfomicina y nitrofurantoína. Bibliografía Rasmussen M. Aerococci and aerococcal infections. J Infect. 2013; 66: 467-74. Humphries RM, Hindler JA. In vitro antimicrobial susceptibility of Aerococcus urinae. J Clin Microbiol. 2014; 52: 2177-80. Caso descrito y discutido por: Juan Ignacio Alós Servicio de Microbiología Hospital Universitario de Getafe Getafe. Madrid Correo electrónico: nachoalos@telefonica.net Palabras Clave: Infección urinaria, Aerococcus urinae. CANDIDURIA POR SAPROCHAETE CAPITATA. CASO 618. Hombre de 77 años, con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus y sondaje permanente por vejiga neurógena, que ingresa en el hospital por agudización de su patología
respiratoria, tratada ambulatoriamente con levofloxacino oral sin éxito. En el hospital se le administra imipenem por vía intravenosa y aerosolterapia. La evolución es favorable hasta que a los 6 días del ingreso comienza con oliguria y fiebre, por lo que se solicita urocultivo para descartar infección nosocomial. En el laboratorio de Microbiología se procesa la orina según el protocolo habitual y se cultiva en agar CLED para recuento de colonias y agar MacConkey para diferenciación de las mismas. A las 24 horas se aprecia crecimiento abundante de colonias blanquecinas y de pequeño tamaño solamente en la placa de agar CLED (recuento de 80.000 a 100.000 ufc/ml). El examen en fresco de las colonias revela algunas hifas pequeñas, septadas, y abundantes artroconidias rectangulares. Ante la sospecha de levaduras, las colonias se subcultivan en agar de Sabouraud donde, a las 48 horas, crecen lisas, de tamaño mediano, blanquecinas, que con el tiempo adoptan consistencia vellosa, coloración crema y aspecto cerebriforme. La cepa se identifica mediante el sistema comercial de asimilación de compuestos de carbono ID 32C (biomérieux) como Geotrichum capitatum. Para confirmar el hallazgo, se envía la cepa a un laboratorio de referencia donde, mediante espectrometría de masas MALDI-TOF, se identifica como Magnusiomyces capitatus y, por PCR y secuenciación de diferentes regiones genómicas del ADN ribosómico, como Saprochaete capitata. Tras informar el resultado, el clínico decide cambiar la sonda vesical al paciente, pero no repite el cultivo ni le trata con antifúngicos. Qué características tiene este agente implicado en candiduria? Entre las levaduras de interés clínico productoras de artroconidias se encuentran algunas especies de Trichosporon y Geotrichum/Saprochaete como T. asahii y S. capitata. El género Geotrichum/Saprochaete se diferencia de Trichosporon por la asimilación de carbohidratos y la hidrólisis de la urea (negativa en Geotrichum y positiva en Trichosporon). En el examen microscópico normalmente se observan células oblongas o rectangulares, con los extremos algo redondeados, y células esféricas. No produce pseudohifas ni blastoconidias, pero sí verdaderas hifas hialinas, septadas, que dan lugar a artroconidias rectangulares, a veces redondeadas, al madurar. En su estado perfecto presenta ascos evanescentes que contienen de 1 a 2 ascosporas ovales. En agar de Sabouraud crece mal a 37ºC; a 30ºC origina colonias blancas, de consistencia butirosa o pastosa, rara vez harinosa, que se vuelven aterciopeladas y peludas con el tiempo; el micelio aéreo aparece ocasionalmente. Filogenéticamente, el género Geotrichum se clasifica dentro de los ascomicetos. Recientemente se ha separado en dos: Geotrichum y Saprochaete. La especie más abundante en clínica es Saprochaete capitata, anteriormente denominada Blastoschizomyces capitatus y, hasta hace poco tiempo, Geotrichum capitatum. Su estado sexual o teleomorfo se corresponde con Magnusiomyces capitatus, anteriormente Dipodascus capitatus. Está ampliamente distribuida en la naturaleza (tierra, agua, aire, plantas y productos lácteos) y forma parte de la flora normal de la piel, el intestino y el tracto respiratorio. Es un raro patógeno humano referido en la literatura como causa de infección respiratoria, endocarditis, encefalitis, onicomicosis y otros procesos; la infección diseminada está asociada usualmente con inmunodepresión. En candiduria ha sido descrito excepcionalmente; en la literatura revisada solamente hemos encontrado un caso no documentado (1). S. capitata se muestra generalmente sensible a los antifúngicos de uso habitual, pero muestra poca sensibilidad o incluso resistencia a las equinocandinas y al fluconazol.
Qué métodos de identificación taxonómica son los más recomendables para los aislados de candiduria? El proceso de identificación de las levaduras se basa en pruebas morfológicas (morfotipo de las colonias en medios de cultivo, blastesis), fisiológicas (crecimiento a diferentes temperaturas y ph, resistencia a cicloheximida), bioquímicas (reducción de nitrato, hidrólisis de urea y actividad enzimática) y nutricionales (fermentación y asimilación de compuestos de carbono). Pero la característica taxonómica más utilizada en la actualidad es la capacidad de las levaduras para asimilar carbohidratos y compuestos nitrogenados como aporte nutricional. El sistema comercial más empleado es el ID 32C. Además, en candiduria es de gran utilidad la identificación presuntiva por el estudio del morfotipo colonial en medios cromogénicos para levaduras, como el CHROMagar Candida (Becton Dickinson). Las técnicas moleculares, que poseen una alta sensibilidad y especificidad y ofrecen resultados en un tiempo reducido, suelen emplearse cuando los métodos convencionales presentan limitaciones. Para la identificación de levaduras se utiliza actualmente el análisis de diferentes regiones del ADN ribosómico, que consiste en la secuenciación de los dominios D1/D2 del gen 28S (subunidad mayor) y de los espacios intergénicos ITS1 e ITS2 y el gen 5,8S del ARN ribosómico. Dado su elevado coste, en los últimos años ha adquirido un especial protagonismo el estudio de la espectrometría de las proteínas mediante MALDI-TOF. Sin embargo, se ha demostrado que esta técnica no ofrece buenos resultados en la diferenciación de levaduras formadoras de artroconidias. Qué especies de levaduras son las más habituales en candiduria? Candida albicans es la especie que se aísla con más frecuencia en candiduria, aunque las especies distintas de C. albicans están reemplazando a esta en la infección del tracto urinario de origen nosocomial en pacientes inmunocomprometidos. Candida glabrata es la segunda causa de candiduria en pacientes hospitalizados, en mayores de 85 años y en diabéticos, y la especie predominante en pacientes hematológicos. Candida tropicalis es frecuente en pacientes inmunocomprometidos y en pacientes quemados con catéter urinario mantenido largo tiempo; y Candida parapsilosis es mayoritaria en pacientes con candiduria nosocomial y en neonatos bajo nutrición parenteral. Especies como Candida krusei, Candida lusitaniae, Candida kefyr, Candida famata y Candida guilliermondii son poco frecuentes. Otros géneros de levaduras se han referido raramente en candiduria: Geotrichum, Kodamaea, Rhodotorula, Saccharomyces, Trichosporon, Cryptococcus. El aislamiento de hongos filamentosos es excepcional. Qué factores de riesgo se asocian con la aparición de candiduria? La candiduria es más común en las edades extremas de la vida, en mujeres, diabéticos y pacientes con afecciones del tracto urinario (anomalías, insuficiencia renal crónica, nefrolitiasis, hiperplasia prostática).
En los últimos años ha experimentado un incremento significativo en pacientes hospitalizados, especialmente durante largo tiempo o en unidades de cuidados intensivos, sometidos a antibioterapia intensa, instrumentación vesicouretral o cateterización vesical o vascular. Otros factores predisponentes de candiduria son la predisposición genética, factores comportamentales, la inmunodepresión, las neoplasias, los trasplantes, la neutropenia, la hipertensión, o la cirugía previa. Estos factores también son favorecedores de bacteriuria y, de hecho, la candiduria a menudo coexiste con la bacteriuria o aparece poco después. Hay que tener en cuenta que la candiduria puede constituir, a veces, un factor predictivo de candidosis sistémica. Qué habría que mejorar en el diagnóstico y abordaje del caso descrito? El diagnóstico microbiológico de candiduria generalmente se apoya en un cultivo positivo con un recuento, en adultos, como mínimo de entre 10 3 y 10 5 ufc/ml de orina. Para la realización del urocultivo la mayoría de los laboratorios emplean medios generales, como agar sangre y CLED o MacConkey, o medios cromogénicos selectivos de patógenos urinarios bacterianos como el agar Uriselect (Bio-Rad) o el medio CPS ID (biomérieux). Sin embargo, estos medios son significativamente poco sensibles para la recuperación de levaduras. Se ha demostrado que cuando se utiliza además un medio micológico como el de Sabouraud glucosa se comunican más casos de candiduria por especies distintas de C. albicans. Los medios cromogénicos para la identificación presuntiva de levaduras, como el CHROMagar Candida han superado al medio clásico de Sabouraud, permitiendo también el diagnóstico de infecciones mixtas. Las levaduras pueden detectarse en la orina por contaminación durante la recogida, colonización de la vejiga urinaria, el perineo o una sonda vesical, infección del tracto urinario o, en casos de candidosis invasora, cuando existe diseminación hematógena del córtex renal. Las guías de práctica clínica recomiendan la obtención de un nuevo urocultivo para diferenciar estas posibles situaciones. En el caso de que la persistencia de levaduras en orina no se confirme, es probable que haya habido una contaminación durante la recogida, sobre todo si se ha obtenido la muestra a través de una sonda vesical. Para descartar colonización de la sonda vesical, se recomienda repetir el urocultivo unos días después de su retirada. La presencia de síntomas, especialmente fiebre, orienta al diagnóstico de infección. En la mayoría de los casos, como en el descrito, no se suele realizar seguimiento del paciente con candiduria para determinar su significado clínico. El abordaje clínico debe ir siempre enfocado a la modificación de los factores de riesgo (control de la diabetes, retirada del sondaje y retirada de antibióticos) y, en caso de presentar síntomas, tratamiento antifúngico dirigido según los resultados del antifungigrama. En candiduria, el uso empírico de fluconazol está muy generalizado, sin embargo este antigúngico no es válido para tratar la infección por C. krusei ni por S. capitata. Bibliografía Zarei-Mahmoudabadi A, Zarrin M, Ghanatir F, et al. Candiduria in hospitalized patients in teaching
hospitals of Ahvaz. Iran J Microbiol. 2012; 4: 198-203. Caso descrito y discutido por: Lidia García-Agudo y Rafael Carranza Unidad de Microbiología, Servicio de Análisis Clínicos Hospital General La Mancha-Centro Alcázar de San Juan. Ciudad Real Correo electrónico: lidiagarciaagudo@gmail.com Palabras Clave: Infección urinaria, Saprochaete capitata. TUBERCULOSIS RENAL CLÍNICAMENTE RESISTENTE. CASO 617. Mujer de 36 años con gestación en curso de 7 semanas que consulta por un cuadro miccional de carácter progresivo de un año de evolución, con intensa piuria, polaquiuria y tenesmo vesical, que no se acompaña de fiebre, dolor lumbar ni otra sintomatología. Por sospecha de infecciones urinarias bacterianas, había recibido varios ciclos de tratamiento antibiótico empírico, pero sin notar mejoría. En varias ocasiones el análisis de orina había mostrado piuria y microhematuria, pero los urocultivos habían sido repetidamente negativos. En el examen físico presenta temperatura de 37,3ºC y tensión arterial dentro de la normalidad, siendo a su vez normales la exploración cardiopulmonar y del abdomen. Se solicita por ello una muestra de orina para estudio de micobacterias, que revela la presencia de abundantes bacilos ácidoalcohol resistentes (BAAR) con la tinción de auramina-rodamina. En el cultivo de la muestra se aísla una micobacteria que se identifica como perteneciente al complejo Mycobacterium tuberculosis mediante INNO-LiPA Mycobacteria v2, Innogenetics, Bélgica. En el antibiograma resultó sensible a los fármacos antituberculosos de primera línea (estreptomicina, isoniazida = H, rifampicina = R, etambutol = E y pirazinamida = Z). Se inició tratamiento antituberculoso con 3 fármacos (HRZ), pero a los 20 días presenta una reacción alérgica cutánea (exantema micropapular pruriginoso) que obliga a retirar la pirazinamida y pautar etambutol en su lugar. Finalmente, completa correctamente un ciclo de 9 meses de tratamiento
antituberculoso con la pauta 2HRE/7HR, con buena evolución clínica y negativización de las baciloscopias y los cultivos de orina. En una revisión urológica, realizada dos meses después de finalizar el tratamiento, se detecta una ureterohidronefrosis izquierda grado III/IV que parece tener relación con secuelas de la tuberculosis previa. Posteriormente, un estudio urográfico demuestra la anulación funcional del riñón izquierdo, por lo que se decide practicar una nefrectomía izquierda, que se efectúa ocho meses después de concluido el tratamiento antituberculoso. En la primera semana del postoperatorio, la paciente presenta fiebre y ascitis, y el análisis bioquímico del líquido ascítico muestra un exudado con pleocitosis linfocitaria y ADA de 211 UI/L (normal < 43). El estudio anatomopatológico del riñón extirpado revela al corte varias cavernas ocupadas por abundante material purulento de tipo caseoso, donde se observan numerosos BAAR con la tinción de Ziehl-Neelsen. Ante la histología compatible con una tuberculosis renal probablemente activa tras fracaso terapéutico y la sospecha de una diseminación peritoneal de la misma en el propio acto quirúrgico, se decide reinstaurar el tratamiento antituberculoso con 4 fármacos (HRE y moxifloxacino = Mfx), en espera del resultado de los cultivos para micobacterias de líquido ascítico y orina. En ese momento, se pensó que la cepa inicialmente sensible a todos los fármacos de primera línea podría volver a cultivarse, lo que permitiría obtener un nuevo antibiograma para guiar la terapia de rescate. La fiebre y la ascitis se resuelven rápidamente tras la reintroducción de los antituberculosos y la enferma se encuentra prácticamente asintomática. Sin embargo, a los 6 meses de tratamiento, estando todavía con los mismos 4 fármacos, desarrolla una linfadenitis axilar derecha de gran tamaño de la que se extrae pus, donde se observan moderados BAAR. Esto hace sospechar al clínico un nuevo fracaso terapéutico y la posibilidad de que la cepa original hubiera desarrollado resistencias. Todos los cultivos desde que se inció el tratamiento por primera vez han sido negativos. Únicamente dispusimos en el laboratorio de la cepa de antes del tratamiento que fue sensible a los fármacos de primera línea. La muestra de pus obtenida del ganglio fue analizada mediante la tecnología de amplificación por PCR y detección fluorimétrica a tiempo real (Xpert MTB/Rif, Cepheid), con resultado positivo para M. tuberculosis y ausencia de detección de resistencias a rifampicina. Al no ser posible la obtención nuevamente de la cepa en el laboratorio, se repitió el antibiograma a la cepa inicial para confirmarlo y, además, se probaron fármacos adicionales: kanamicina, ácido p- aminosalicílico, cicloserina y etionamida. También se estudiaron los genes de resistencia a isoniazida inha y katg mediante PCR múltiple (para la detección de las 2 mutaciones más frecuentes: S315T y C15T), PCR-RFLP de un fragmento del gen katg y digestión con la enzima SatI para detección de mutación en el triplete 315; y mediante secuenciación completa del gen katg e inha en los que no se encontraron mutaciones asociadas a resistencia a fármacos, ni tampoco resistencia a ninguno de los fármacos incluidos en el antibiograma. Posteriormente se realizó la determinación de resistencias genotípicas a fármacos directamente de la muestra (de pus del ganglio) mediante pirosecuenciación. Se estudió la presencia de mutaciones en los codones katg315, inha5,-8,-15,-16, rpob516 y rpo 526/533 que son las principales asociadas a resistencia a isoniazida y rifampicina. No se detectó ninguna mutación en los codones estudiados por lo que la cepa debe considerarse sensible a isoniazida y rifampicina. Tras el desarrollo de linfadenitis tuberculosa, la situación de la paciente es considerada como un segundo
fracaso terapéutico, y se diseña un régimen de rescate dirigido a tratar una posible tuberculosis multirresistente, con introducción de al menos 4 fármacos presumiblemente activos, incluido un inyectable: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, amikacina, moxifloxacino, protionamida y cicloserina. La evolución clínica de la paciente después de 6 meses de tratamiento fue satisfactoria, con desaparición de la linfadenitis y ausencia de síntomas urológicos. Cómo se origina una tuberculosis renal? La tuberculosis urinaria se produce por diseminación hematógena. La sintomatología es inespecífica, incluso puede ser asintomática en las fases iniciales de la localización renal. Si la enfermedad se extiende por el uréter y la vejiga los signos y síntomas de inicio más frecuentes son polaquiuria, disuria y hematuria. Sólo el 20% de los pacientes presentan síntomas sistémicos. En los uréteres y vejiga puede producirse fibrosis, estrechamiento o incluso obstrucción del trayecto urinario. Pueden aparecer cólicos y con el tiempo generar hidronefrosis que puede requerir cirugía de derivación o incluso nefrectomía. Fue correcto el primer tratamiento pautado a la paciente? En todos los casos nuevos de tuberculosis, en los que no exista contraindicación para alguno de los fármacos, la pauta actualmente recomendada en España es la que incluye HREZ durante 2 meses y HR durante cuatro meses más. El esquema terapéutico es el mismo en las siguientes condiciones: durante el embarazo, en la lactancia y en los niños (ajustando las dosis al peso), en la hepatopatía e insuficiencia renal crónicas no graves y en las formas extrapulmonares (salvo meningitis y espondilitis tuberculosa con afectación neurológica, en las que especialmente está recomendado ampliar la duración del tratamiento). Las evidencias sobre la duración del tratamiento en algunas localizaciones extrapulmonares no son suficientemente claras y las recomendaciones en las guías no son unánimes. A los pacientes con intolerancia, toxicidad (por ejemplo, de pirazinamida) o resistencia (por ejemplo, a isoniazida) a uno o más de los fármacos, se les indicaría una pauta no estándar de 9 meses de duración (2HRE + 7HR), que fue utilizada ampliamente antes de la introducción de la pirazinamida, y su eficacia es similar a la pauta estándar de 6 meses. En el caso de aislarse una cepa multirresistente el tratamiento farmacológico debe ser individualizado, guiado por el antibiograma y teniendo en cuenta el historial farmacológico del paciente. Es recomendable la utilización de un agente inyectable durante los primeros 6 meses e incluir una fluoroquinolona activa durante todo el tiempo del tratamiento. Si la cepa es sensible al etambutol, también debe mantenerse a lo largo de todo el tratamiento. El régimen empleado debe constar de al menos 4 fármacos potencialmente eficaces. Su duración debe prolongarse hasta cumplir los 18 meses de cultivos consecutivamente negativos.
De qué métodos moleculares se dispone para la detección de resistencias a los fármacos en tuberculosis? Los métodos de detección molecular de la resistencia a los fármacos se basan en la demostración de mutaciones conocidas en determinados genes asociadas a esta resistencia. En algunas cepas el mecanismo de resistencia no es conocido, por lo que no podríamos detectar esa resistencia por un método genotípico. Cuando la detección genética de resistencias se aplica sobre aislamientos de cultivo, la sensibilidad es cercana al 100%, siempre que la mutación causal esté incluida en el diseño de la técnica. En muestras clínicas se utiliza sólo cuando la baciloscopia es intensamente positiva, ya que de lo contrario la sensibilidad de la técnica es baja. Entre las diferentes técnicas para detección de las resistencias encontramos single-strand conformation polymorphism (SSCP), hibridación en tiras de celulosa, PCR a tiempo real, microarrays, secuenciación y pirosecuenciación. La técnica basada en la detección de los cambios conformacionales de las cadenas simples de ADN de los productos de PCR (SSCP) que se quieren analizar, detecta las mutaciones tras electroforesis en gel de agarosa de productos de PCR específicos. Aunque tiene buena sensibilidad y especificidad, no ha tenido un uso generalizado y no se conoce su efectividad como método habitual. Se han desarrollado varios protocolos basados en hibridación en fase sólida, comercializándose InnoLiPA Rif.TB (Innogenetics), GenoType MTBDRplus y GenoType MTBDRsI (Hain Lifescience) y AID TB Resistance (AID Diagnostika, Alemania). INNO-LiPA amplifica la región core del gen rpob (resistencia a rifampicina y marcador de multirresistencia) y detecta 4 de las mutaciones más importantes asociadas a resistencia a rifampicina. Está validado para trabajo habitual con aislados clínicos. El sistema GenoType MTBDR detecta en la misma tira mutaciones de resistencia a rifampicina e isoniazida y además tiene la posibilidad de ser empleado para la detección de estas mutaciones en muestras con baciloscopia positiva. La detección de resistencia a isoniazida tiene menor sensibilidad debido a que el número de mutaciones responsables de la resistencia es mucho mayor y no son conocidas completamente. GenoType MTBDRsl detecta mutaciones asociadas a resistencia a fármacos de segunda línea de tratamiento: fluoroquinolonas, amikacina, kanamicina, capreomicina y etambutol. El sistema de AID detecta lo mismo que el de Hain, primera y segunda línea, pero añade la estreptomicina. Otra técnica que se ha puesto a punto recientemente se basa en PCR a tiempo real con protocolos caseros y comerciales. Entre los métodos comerciales, más sencillos y estandarizados, se encuentra Xpert MTB/RIF, aprobado por la OMS y la FDA, que tiene muy buena sensibilidad y especificidad en la detección de resistencia a la rifampicina. Los microarrays son sistemas miniaturizados de hibridación en fase sólida, donde se fijan sondas complementarias con fragmentos de genes asociados a la resistencia a fármacos. Hay diferentes modelos diseñados, en los que se incluyen gran número de dianas y sondas complementarias y aunque no hay muchos comercializados (por ejemplo GenoFlow DR-MTB, DiagCor) resulta una técnica sencilla, rápida y con buenos resultados. La técnica de secuenciación permite observar la presencia de mutaciones en el fragmento amplificado. De momento se ha aplicado sólo a aislados clínicos (y no a muestras clínicas) y no ha sido muy utilizada
debido a su complejidad y elevado coste. Están en desarrollo proyectos para simplificar el método y reducir el coste, con lo que sería una buena alternativa para uso habitual. La pirosecuenciación se ha evaluado para detección de resistencia a rifampicina e isoniazida en aislados y muestra directa. También se ha probado para la detección de resistencias a fármacos de segunda línea, obteniéndose resultados similares a los antibiogramas convencionales fenotípicos. Qué información aporta la determinación de la adenosina desaminasa (ADA) en el líquido ascítico? Esta enzima participa en el catabolismo de las purinas (paso de adenosina a inosina) y su actividad en fluidos corporales se correlaciona con el número, la maduración y el nivel de estimulación de los linfocitos T, con lo que se encuentra generalmente aumentada en los líquidos biológicos con abundantes linfocitos (pleuritis, pericarditis, peritonitis y meningitis tuberculosas). Su determinación se ha considerado como un parámetro diagnóstico adicional, sencillo, barato y rápido ante la sospecha de tuberculosis extrapulmonar (pleural, peritoneal y del sistema nervioso central). Se trata de una determinación de gran utilidad sobre todo en situaciones en las que la baciloscopia tiene escasa rentabilidad, así como el cultivo. En diferentes publicaciones se dan puntos de corte entre 33-45 UI/L, encontrándose una alta sensiblidad y especificidad (>95%). Entre los falsos positivos se encuentran derrames metaneumónicos, empiemas, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, linfomas y mesoteliomas. Caso descrito y discutido por: Mª Isabel García Arata Laboratorio Área Microbiología. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid Correo electrónico: mgarata@salud.madrid.org Eduardo Canalejo Castrillero Servicio Medicina Interna. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid Jaime Esteban Moreno Servicio de Microbiología. Fundación Jiménez-Díaz. Madrid Mª Soledad Jiménez Pajares ISCIII Centro Nacional de Microbiología. Laboratorio Micobacterias. Majadahonda. Madrid
Diego Domingo García Servicio de Microbiología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid José A. Domínguez Benítez Servei de Microbiología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona Palabras Clave: Tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis.