Formulario de Postulación Universidad Católica Santo Toribio De Mogrovejo Estudiante de Intercambio Application Form / Exchange Student Información Personal Personal Information: Nombre FIrst Name Apellido Last name Dirección permanente Permanent Address Ciudad City País Country Teléfono telephone E-mail personal Personal Email Sexo Gender Fecha de Nacimiento Date of Birth (dd/mm/yy) Nacionalidad Nationality Extendido el: Issue Date (yy/mm/dd) Código Postal Zip code Fax Número de Pasaporte Passport N Válido hasta: Expire Date (yy/mm/dd) En caso de emergencia por favor contar a: In case of emergency, pleace contact: Nombre First Name Apellido Last name Dirección Address Ciudad City País Country
Teléfono telephone Include área codes E-mail Universidad de Origen home university Carrera school Año que cursa Year Ciudad City/ State País Country Fax Include área codes Información Asesor Académico Academic Advisor Informaction Nombre: Name: Teléfono: Telephone: ( ) ( ) Email: Persona de contacto de la Oficina de Relaciones Internacionales International Relations Office Contact Nombre: Name: Teléfono: Telephone: ( ) ( ) Email: Carrera a la que postula en la Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo School that you re applying to at USAT Semestres a los que postula Semester(s) at USAT Semestre (marzo julio) Año 20 Semester (March _ July) Year 20 Semestre (agosto diciembre) Año 20 Semester (august - december) Year 20
Inglés / English Francés / French Alemán / German Otro / Other -------------------------------------------- Información Médica Medical INformation Por favor, indicar si tiene alguna enfermedad que requiera de constante atención médica durante su estadía en el Perú. Please indicate if you suffer from any disease that requires constant medical attention during your stay in Peru. Es obligatorio para todos los alumnos extranjeros contar con un Seguro de Salud con cobertura internacional durante su estadía en Perú. It is mandatory requirement for students to have a Medical Insurance with International coverage during their visiting term(s) in Peru. Aseguro que toda la información proporcionada en este formulario es verídica y que puede ser utilizada por la USAT en todo el proceso de postulación a los programas de intercambio. I confirm that all the information provided in this application form is accurate and can be used by Usat strictly for the Exchange program procedures. Firma Postulante
Cursos que desea tomar en la USAT Courses you wish to take at USAT during your Exchange semester 1 2 3 4 5 6 Nombre del curso / course name Carrera / School Idiomas Language skills Tu lengua maternal es: your native language is: Si tu lengua maternal no es el español, por favor complete: If you are not a spanish native speaker, please complete: Español / Spanish Los alumnos extranjeros que postules a la USAT cuya lengua maternal no sea el español, deben acreditar conocimientos de español que corresponda al menos a un nivel intermedio-alto. La universidad de origen puede extender un certificado que acredito que el alumno ha cursado al menos cuatro semestres de español o equivalente para realizar sus estudios universitarios en español. All exchange students who apply to USAT and whose native language is not Spanish, should demonstrate Spanish proficiency that corresponds at least to an upper intermediate level. The home University can provide a language certificate to the student, which accredits that the student has done at least four-semesters of Spanish or equivalent. Otros idiomas other languages:
Nombre Estudiante Name Firma Signature
Student s signature Fecha: / / Carta de motivación del estudiante En español (30 líneas) letter of intention form the student in spanish (30 lines)
CHECKLIST Le pedimos que nos envié los siguientes documentos: Please be sure to send us the follwing documents: o Historial Académico Academic records o Carta de motivacion del estudiante en español (30 lineas) (adjunta) letter of intention from the student in spanish (30 lines) (enclosed) o Fotocopia del pasaporte Passport Photocopy o Certificado del idiona Español (En el caso de que el español no sea su lengua materna) Certificate of spanish Proficiency (if you are not a spanish native speaker) o 2 fotos tamaño carnet/cédula Favor enviar toda la informacion: 1. Escaneado en un documento pdf a: jpaolillo@usat.edu.pe Please send all the information requested in a PDF file to jpaolillo@usat.edu.pe