PROTOCOLO OXIGENOTERAPIA TRANSPORTE ASISTENCIAL
OBJETIVO Describir las diferentes formas de administración de oxígeno, así como la atención de enfermería al paciente con oxigenoterapia en los servicios de Urgencias. INTRODUCCIÓN La oxigenoterapia es la administración de oxígeno a concentraciones (FiO2) mayores que las del aire ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia tisular. La hipoxemia documentada se define como la disminución de la PaO2 por debajo del rango normal. A nivel del mar, el valor normal de la PaO2 es 90±10 mmhg, y, a 2.640 metros sobre el nivel del mar, el valor normal de la PaO2 es de 63±3. Tanto a nivel del mar como en la altura se debe iniciar oxígeno en cualquier persona con SaO2 menor de 90%. Es importante que la prescripción del oxígeno se haga en forma individualizada dependiendo del diagnóstico, y que tanto la administración del oxígeno como la dosis (flujo), los sistemas de aplicación, el seguimiento y la duración del tratamiento sean los adecuados. Valoración de enfermería La alteración de los mecanismos responsables de la oxigenación de la sangre arterial y de los del transporte de oxígeno se puede manifestar por disnea, cianosis, taquipnea, taquicardia, arritmia, deterioro del estado de conciencia y coma. La oximetría de pulso: es una forma no invasora de medir la saturación de oxígeno por transiluminación percutánea (SpO2), con un equipo portátil que proporciona una información inmediata utilizada frecuentemente para el diagnóstico y el seguimiento de la hipoxemia. Su principal desventaja radica en la imposibilidad de medir la PaCO2, dato de vital importancia en pacientes con factores de riesgo de hipoventilación alveolar y retención de CO2, dado que una corrección indiscriminada de la hipoxemia podría llevar a acidosis respiratoria y narcosis por CO2. Este riesgo está presente en pacientes con exacerbación de la EPOC, enfermedad neuromuscular o alteraciones en el estado de conciencia, en los cuales se recomienda medir los gases arteriales antes de iniciar la administración de oxígeno y no confiar solo en la SpO2. Antecedentes patológicos: enfermedades pulmonares como EPOC, asma, neumonía, atelectasia, bronquitis y enfisema; síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), insuficiencia cardiaca, IAM, enfermedades neurológicas agudas o degenerativas y anemia.
Factores ambientales: exposición accidental a monóxido de carbono o cianuro; grandes alturas o inspirar mezcla de gases inertes como el propano causa disminución de la presión parcial (tensión) del oxígeno o de la cantidad de oxígeno en el gas inspirado (fracción inspirada de oxígeno: FiO2). Intervención de enfermería Evalúe el paciente y garantice la permeabilidad de la vía aérea. Administre oxígeno en forma inmediata. La oxigenoterapia no reemplaza la ventilación mecánica. Seguimiento continuo con oximetría de pulso en pacientes con hipoxemia y riesgo de arritmia o falla respiratoria. Seguimiento del paciente: la evaluación clínica incluye el estado cardiaco, pulmonar y neurológico. En pacientes agudos, sin antecedentes de enfermedad respiratoria crónica, se inicia la oxigenoterapia con FiO2 elevadas (FiO2 de 0,5 o más) En pacientes con EPOC, retenedores crónicos de CO2, que ingresan al servicio de urgencias por agudización de su cuadro iniciar la oxigenoterapia con bajas concentraciones de oxígeno y aumentarlas progresivamente hasta lograr una saturación alrededor de 90% Cuidados con el equipo Todos los sistemas de administración de oxígeno tienen que ser evaluados de forma continua durante el traslado Precauciones y posibles complicaciones El oxígeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en la dosis y por el tiempo requerido, con base en la condición clínica del paciente. Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones: Los pacientes con hipercapnia crónica (PaCO2 mayor o igual a 44 mm Hg a nivel del mar y mayor o igual a 33 mm Hg a nivel de Bogotá) pueden presentar depresión ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxígeno; por lo tanto, en estos pacientes está indicada la administración de oxígeno a concentraciones bajas (no mayores de 30%).
En pacientes con EPOC, hipercápnicos e hipoxémicos crónicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mm Hg y saturación mayor de 90%) sin aumentar de manera significativa la hipercapnia. Con FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%) se puede presentar atelectasia de absorción, toxicidad por oxígeno y depresión de la función ciliar y leucocitaria. En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de más 80 mm Hg, por la posibilidad de retinopatía. En niños con malformación cardiaca ducto dependiente el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o constricción del conducto arterioso. El oxígeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicación por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina. Durante broncoscopia con láser, se deben usar mínimos niveles de oxígeno suplementario por el riesgo de ignición intratraqueal. El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxígeno. Otro posible riesgo es la contaminación bacteriana asociada con ciertos sistemas de nebulización y humidificación. DISPOSITIVOS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO (tabla 2)
Cánula Nasal Es el método más utilizado por ser sencillo y cómodo, le permite al paciente hablar, toser, comer y tomar agua sin suspender el oxígeno. La concentración de oxígeno que se inhala (FiO2) depende del flujo de oxígeno (L/min) que recibe por la cánula y la cantidad de aire que respira el paciente (ventilación minuto: VE). A determinado flujo de oxígeno, entre mayor sea la VE menor será la FiO2, por lo cual, cuando se utiliza una cánula nasal no es posible establecer la concentración específica que está recibiendo el paciente. De lo anterior se deduce que cuando se administra oxígeno por cánula nasal la concentración de oxígeno que recibe el paciente en reposo es mayor que la que recibe en ejercicio o cuando tiene fiebre debido a que en estos casos la VE del paciente aumenta disminuyendo la FiO2. Cuando se utiliza una cánula nasal, dada la variabilidad de la concentración de oxígeno administrada mediante este sistema, se recomienda que, con el fin de establecer el flujo de oxígeno que se requiere para corregir la hipoxemia, se controle la respuesta a la administración de oxígeno mediante pulsoximetría (o mediante gasimetría arterial cuando hay riesgo de retención de CO2). Los consensos sobre oxigenoterapia establecen que el oxígeno suministrado por cánula nasal en adultos con requerimientos de flujo menores o iguales a 4 L/min no necesita ser humidificado; sin embargo, es común observar en los servicios de urgencias y hospitalización la utilización de humidificación. No se aconseja la utilización de cánula cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rápido de oxígeno ocasiona resequedad e irritación de las fosas nasales y no aumenta la concentración del oxígeno inspirado. Máscara Facial Las máscaras que se utilizan para administrar oxígeno son de dos tipos: máscaras de flujo alto, que suministran la totalidad de los requerimientos ventilatorios del paciente y máscaras de flujo bajo, que suministran una parte de esos requerimientos. Máscaras de Flujo Alto Aportan mezclas preestablecidas de gas con FiO2 altas o bajas a velocidades de flujo que exceden las demandas del paciente, es decir, el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado. Estas máscaras están compuestas por la máscara misma y una válvula de Venturi, la cual actúa con base en el principio de Bernuolli, en el cual, el equipo mezcla en forma estandarizada el oxígeno con el aire ambiente a través de orificios de diferente diámetro. La válvula de Venturi proporciona FiO2 conocidas
entre 24 y 50%. Esta máscara elimina el riesgo de reinhalación del aire espirado que se puede presentar en las máscaras de bajo flujo porque el aire espirado hacia la máscara es lavado por el alto flujo de mezcla aire-oxígeno que entra. La concentración de oxígeno puede variar si la mascarilla no se ajusta en forma adecuada, si se acodan los tubos conectores, si se bloquean los orificios de entrada de la mascarilla o si se aplica un flujo de oxígeno inferior al recomendado para la válvula de Venturi y el cual se encuentra descrito en la misma. Máscaras de Flujo Bajo Pueden suministrar una concentración de oxígeno entre 40 60% con flujos de 6 a 10 litros por minuto. Son útiles en falla respiratoria hipoxémica sin riesgo de hipercapnia (edema pulmonar o embolismo pulmonar, por ejemplo). Es necesario mantener un flujo mínimo de 5 L/min con el fin de evitar la reinhalación de CO2 secundaria a la acumulación de aire espirado en la máscara. Máscaras de No Reinhalación de Oxígeno Son similares a las máscaras de reinhalación parcial, excepto por la presencia de una válvula unidireccional entre la bolsa y la máscara que evita que el aire espirado retorne a la bolsa. Las máscaras deno reinhalación deben tener un flujo mínimo de 10 a 15 L/min para aportar una FiO2 de 0,6 0,8 (60 80%). Estas máscaras no deben utilizarse con sistemas de humidificación. Este sistema de oxigenoterapia no debe usarse por más de 24 horas debido al riesgo de atelectasia por reabsorción y disfunción ciliar. Cánula Transtraqueal Los pacientes que reciben oxígeno por cánula transtraqueal (pequeñas cánulas transtraqueales diseñadas para oxigenoterapia domiciliaria) pueden continuar recibiendo oxígeno por este método al llegar a urgencias si no hay problemas adicionales. Otros Sistemas de Alto Flujo Las máscaras de traqueostomía, los adaptadores de tubo en T para tubos endotraqueales y las tiendas faciales funcionan como sistemas de oxígeno suplementario de alto flujo si se conectan a un sistema Venturi. Requieren humidificadores de aerosol (micronebulizado) o humidificadores de cascada o reservorios.
Cámara de Hood Es una campana cerrada y compacta que se utiliza en lactantes. Proporciona un alto grado de humedad y funciona como un sistema de alto flujo si se conecta a un sistema Venturi. Es indispensable utilizarla con un nebulizador. Ventilación Mecánica No Invasora En estos casos se administra oxígeno suplementario mientras el paciente recibe soporte ventilatorio con presión positiva aplicada directamente en la nariz o a través de una máscara facial que cubre la boca y nariz. Esta técnica se ha utilizado en pacientes con hipoventilación asociada con el sueño, durante el proceso de suspensión de la ventilación mecánica y cada vez con mayor frecuencia en pacientes con falla respiratoria asociada con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Resultado Signos vitales dentro del rango normal. Estado respiratorio: ventilación, intercambio gaseoso. Equilibrio ácido-base. Perfusión tisular: cerebral, cardiaca, pulmonar, renal y periférica. Estado neurológico, cognición y conciencia.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical Practice Guideline. Oxygen therapy for adults in the acute care facility. Respir Care 2002; 47(6): 717-720. 2. American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical Practice Guideline. Selection of an oxygen delivery device for neonatal and pediatric patients. Revision & Update. Respir Care 2002; 47(6):707-716. 3. Beasley R, Aldington S, Weatherall M, et al. Oxygen therapy in myocardial infarction: an historical perspective. J R Soc Med. 2007; 100(3):130-133. 4. Booth H. Oxigen therapy in adults. Br J Hosp Med 2006; 6(8): M145-M147. 5. Castillo D, Guell R, Casan P. Oxygen-conserving devices: a forgotten resource. Arch Bronconeumol 2007; 43(1): 40-45. 6. Considine J. The reliability of clinical indicators of oxygenation: a literature review. Contemp Nurse 2005; 18(3): 258-267. 7. Masip J. Non-invasive ventilation. Heart Fail Rev 2007; 12(2): 119-124. 8. Mbamalu D, Banerjee A, Hinchley G, et al. How much do new junior doctors in emergency medicine understand about oxygen therapy? Br J Hosp Med 2007; 68(3): 156-157. 9. Patiño JF. Gases Sanguíneos, Fisiología de la Respiración e Insuficiencia Respiratoria Aguda. 7a. edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Bogotá, 2005.