Médico de Adiestramiento en servicio durante el año 2002 do Instituto Mexicano del Seguro Social. México. 2

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE 51 Lesiones vertebrales toracolumbares: evaluación mediante la clasificación AO/ASIF Lesões vertebrais toracolombares: avaliação com a classificação AO/ASIF Thoracolumbar vertebral lesions: evaluation by AO/ASIF classification Enrique Saldívar Farrera 1 Federico Cisneros Dreinhofer 2 RESUMEN Objetivo: presentar la experiencia en el servicio de atención a fracturas de la columna toracolumbar durante el período de Marzo a Agosto de 2002 y el tratamiento realizado con base en la clasificación AO. Métodos: fueron tratados 120 pacientes, siendo 82 del sexo masculino y 36 del sexo femenino con edad entre 11 a 86 años (promedio de 43.3 años), portadores de 129 fracturas de la columna toracolumbar. La etiología de la lesión fue caída en 89 pacientes, accidente de tránsito en 25, trauma directo en 5 y accidente deportivo en 1 paciente. Con relación al cuadro neurológico, 10 pacientes fueron Frankel A, 3 pacientes Frankel B, 3 pacientes Frankel C, 6 pacientes Frankel D y 99 pacientes Frankel E. El nivel mas frecuente de la lesión fue L1 (48 pacientes) y T12 (26 pacientes). Resultados: el tratamiento quirúrgico fue realizado en 82 pacientes (68.3%), por medio RESUMO Objetivo: apresentar a experiência do serviço no atendimento das fraturas da coluna toracolombar no período de março a agosto de 2002 e o tratamento realizado com base na classificação AO. Métodos: foram tratados 120 pacientes, sendo 82 do sexo masculino e 38 do sexo feminino com idade variando de 11 a 86 anos de idade (média de 43,3 anos), portadores de 129 fraturas da coluna toracolombar. A etiologia da lesão foi queda em 89 pacientes, acidente de trânsito em 25, trauma direto em cinco e acidente desportivo em um paciente. Com relação ao quadro neurológico, dez pacientes eram Frankel A, três pacientes Frankel B, três pacientes Frankel C, seis pacientes Frankel D e 99 pacientes Frankel E. O nível mais freqüente da lesão foi L1 (48 pacientes) e T12 (26 pacientes). Resultados: o tratamento cirúrgico foi realizado 82 pacientes (68,3%) por meio de gesso ABSTRACT Objective: to present the experience in treatment of thoracolumbar lesions from March 2002 to August 2002, based on the AO/ASIF classification. Methods: 120 patients were treated, 82 male, 38 female, age varying from 11 to 86 year (average 43.3), with 129 fractures. Etiology was fall from height in 89, motor vehicle in 25, direct trauma in five and sports lesions in one patient. Concerning neurological status the patients were classified: ten Frankel A, three Frankel B, three in C, six in D, 99 Frankel E. The lesion was mostly between L1 and T12. Results: surgical treatment was performed in 82 (68.3%), cast for 56, Jewett vest for 19 patients, and bed rest for seven. Surgical treatment in performed in 34 patients based in AO/ASIF classification. Conclusion: utilization of AO/ASIF can allowed identification of the lesion and definition of the treatment. Trabajo realizado en el Servicio de Cirugia de ColumnaVerebral del Hospital de Traumatologia Y Ortopedia de Lomas Verdes del Instituto Mexicano del Seguro Social, colonia Ex-Ejido de Oro en Naucalpan de Juàrez, Estado de Mexico, Mexico. 1 Médico de Adiestramiento en servicio durante el año 2002 do Instituto Mexicano del Seguro Social. México. 2 Médico Jefe de Departamento Clínico de Cirugía de Columna UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes. Instituto Mexicano del Seguro Social. México. Recebido: 09/10/2004 - Aprovado: 04/02/2006 01_lesionesvertebrales_final.pmd 51

52 Farrera ES, Dreinhofer FC de yeso en hiperextensión (56 pacientes), chaleco del tipo Jewett en 19 pacientes y reposo en cama en 7 pacientes. El tratamiento quirúrgico fue realizado en 34 pacientes (34%) con base en la clasificación preconizada. Conclusión: de acuerdo con la clasificación AO, las fracturas del tipo A fueron las más frecuentes y las fracturas del tipo B las mas raras. La utilización de la clasificación AO permitió la identificación del tipo de la lesión e orientó en el algoritmo del tratamiento, auxiliando en la decisión terapéutica. DESCRIPTORES: Traumatismos vertebrales; Fracturas espinales/clasificación em hiperextensão (56 pacientes), colete do tipo Jewett em (19 pacientes) e repouso no leito (sete pacientes). O tratamento cirúrgico foi realizado em 34 pacientes (34%), com base na classificação preconizada. Conclusão: de acordo com a classificação AO as fraturas do tipo A foram as mais freqüentes e as fraturas do tipo B as mais raras. A utilização da classificação AO permitiu a identificação do tipo da lesão e orientou no algoritmo de tratamento, auxiliando na decisão terapêutica. DESCRITORES: Lesões da coluna vertebral; Fraturas da coluna vertebral/classificação Type A fractures were found more frequently. KEYWORDS: Spinal injuries; Spinal fractures/classification INTRODUCCION Las lesiones traumáticas de la columna vertebral se han reconocido desde la antigüedad y su tratamiento ha sido un reto para el médico y el paciente. Así que para la columna tóracolumbar se requirió que se clasificaran a estas lesiones por su diversidad y complejidad. El pionero en hacerlo fue Nicoll en 1949 1, proponiendo una división de las lesiones en estables e inestables, sin especificar el concepto de estabilidad. Siendo hasta 1963 en que Holdsworth 2, propuso su clasificación de las fracturas tóracolumbares según su mecanismo de lesión en 5 categorías. Diversos autores han tratado de perfeccionarla al profundizar en la investigación de la patomecánica traumática de la columna vertebral. La mayoría de las clasificaciones que se han propuesto coinciden en tomar como base el mecanismo de la lesión y ordenándolas de acuerdo a la severidad de las mismas. Sin embargo, si tomamos en cuenta la premisa que la clasificación de una determinada patología nos debe llevar a decidir sobre su tratamiento específico, en la literatura se encuentran datos vagos y no bien definidos sobre el manejo de cada lesión en particular. Cada autor habla sobre su experiencia específica con cierto tipo de implante para determinada lesión, sin embargo, al revisar otras escuelas o tendencias terapéuticas, para la misma lesión se propone otro tipo de manejo. En 1984, Dennis 3-4 propone su clasificación de acuerdo al mecanismo de lesión, dividiendo la columna anterior de Holdsworth en dos, introduciendo el concepto de las tres columnas, siendo esta clasificación universalmente aceptada por resultar práctica y fácil de manejar, cuando menos en sus grupos mayores. La que hasta la fecha se sigue utilizando. La escuela AO propuso su clasificación 5, la que consideramos hasta el momento como la más completa. Retomando el concepto de una columna anterior y una posterior y dividiendo las lesiones en tres tipos: A) Lesiones de los elementos de la columna anterior; B) Lesiones de los elementos de la columna posterior y C) Lesión de cualquiera o ambas columnas con componente rotacional. También basada en el mecanismo de la lesión y en la severidad de las lesiones, proponiendo un manejo específico para cada tipo. En forma ideal, al manejar una lesión debemos contrarrestar el mecanismo patológico que le dio origen; es decir, una lesión por compresión deberá ser manejada con distracción. Una lesión por distracción con un implante que garantice compresión, etc. Sin embargo, sabemos que en la práctica no solo esta premisa debe de tomarse en cuenta, ya que existen otros factores que debemos considerar para la toma de decisión, como son la situación de los fragmentos óseos y su relación con el canal medular, el grado de deformación de los elementos anteriores y posteriores, el nivel involucrado, sí la lesión es única o múltiple en la misma columna, sí el paciente tiene otras lesiones en el resto de la economía, las condiciones generales de salud. Por lo anterior, es difícil y aventurado definir lineamientos rígidos en el manejo de esta gran variedad de lesiones. No obstante, marcar principios lo mas apegados a un algoritmo para resolución del problema de la estabilización de la columna vertebral debe de ser definido. El objetivo de este trabajo es el de utilizar la clasificación AO/ASIF para evaluar las lesiones traumáticas tóracolumbares y proponer lineamientos específicos de manejo de cada una de ellas. De acuerdo a la experiencia en el servicio de cirugía de columna del HTOLV IMSS, dando seguimiento a cada caso. 01_lesionesvertebrales_final.pmd 52

Lesiones vertebrales toracolumbares: evaluación mediante la clasificación AO/ASIF 53 MÉTODOS Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias del hospital con diagnóstico de lesión vertebral traumática del área Tóracolumbar durante el periodo comprendido entre el 1 de marzo al 30 de agosto de 2002. Pacientes de cualquier edad y género, con fracturas únicas o múltiples, con o sin lesiones asociadas. RESULTADOS Se revisaron los casos traumáticos tóracolumbares que ingresaron al HTOLV por el servicio de urgencias entre marzo y agosto de 2002, obteniéndose 120 pacientes con 129 fracturas del segmento tóracolumbar, de los cuales 82 fueron hombres (68.3%) y 38 mujeres (31.7%). La edad promedio fue de 42.5 años con un rango de 11 a 86 años. Para los hombres el promedio fue de 43.3 años y para las mujeres de 41.7 años. El 62.5% de los pacientes fueron trabajadores y el 37.5% beneficiarios. De los primeros el 77.1% fueron hombres y el 22.9% mujeres. En los segundos, el 71.4% fueron mujeres y el 28.6% hombres. (Tablas 1 y 2) TABLA 1 - Etiología de las lesiones/quedas de altura (m) Altura (m) Pacientes % < 2.5 20 16.6 2.5-5 48 40 > 5 21 17.5 Total 89 74.1 TABLA 2 - Etiología de las lesiones/ tipos de accidentes Accidente Pacientes % Volcadura 19 20.9 Atropellamiento 6 5 Trauma directo 5 4.2 Deportivo 1 0.8 Total 31 20.9 TABLA 3 Compromisso neurológico/ Escala de Frankel Tipo Pacientes % Función A 10 8.3 no útil B 3 2.5 parcial C 3 2.5 parcial D1 - - útil D2 - - útil D3 5 4.2% útil E 99 82.5% útil TABLA 4 Frequência de lesión de cada vértebra Frankel Pacientes % T1 - T2 11 T3 3 T4 2 T5 2 T6 1 T7 2 T8 2 T9 1 T10 2 T11 6 T12 26 20.2 L1 48 37.2 L2 15 L3 4 L4 12 L5 2 El compromiso neurológico se evaluó mediante la escala de Frankel, encontrando que el 82.5% de los casos cursaron sin compromiso neurológico (Frankel E), mientras que el 6.7% curso con compromiso parcial variable útil (Frankel C o D), y el 10.8% con Frankel A o B (no útil). (Tabla 3) El nivel de la lesión fue mas frecuente a nivel de L1 con 48 casos (37.2%) y en T12 con 26 (20.2%), haciendo entre ambas un 57.4% del total. Cabe mencionar que de estos, siete pacientes presentaron 2 vértebras lesionadas y uno presentó tres. (Tabla 4). La evaluación de las lesiones mediante la clasificación AO/ASIF mostró la siguiente frecuencia (Tabla 5). TABLA 5 Evaluación de las lesiones/ Classicación AO/ASIF Tipo Casos (%) Tipo Casos (%) Tipo Casos (%) A1 44 34.1 B1 2 1.5 C1 7 5.4 A2 10 7.8 B2 1 0.8 C2 1 0.8 A3 63 48.8 B3 - - C3 1 0.8 Total 117 90.7 3 2.3 9 7 El tipo de fractura mas frecuente en el grupo A1 fue la A1.2.1 (28 casos), de las A2 fue la A2.1 (5 casos), y de la A3 fueron la A3.1.1 (26 casos) y la A3.2.1 (19 casos). Las lesiones mas graves de este grupo fueron las A3.3.3 con 5 casos. Dos lesiones tipo B correspondieron a las B1 (una B1.2.1 + A3.1.1) y una a las B2 (B2.1). Las mas frecuentes entre las lesiones C fueron la C1.1 con 3 casos y las C1.2.1 con 2 casos. (Tabla 6) 01_lesionesvertebrales_final.pmd 53

54 Farrera ES, Dreinhofer FC El tratamiento se seleccionó de acuerdo a la gravedad de las lesiones, dividiéndose en conservador y quirúrgico: Conservador 82 pacientes (68.3%); Quirúrgico 34 pacientes (28.3%). (Tabla 7). Cabe mencionar que, debido a la gravedad de otras lesiones concomitantes, 4 pacientes (3.3%) no pudieron recibir tratamiento quirúrgico, manteniéndose en reposo en cama. En las lesiones por grupo, las tipo A se manejaron de forma conservadora desde la A1.1 hasta la A2.3, las A3.1.1 se manejaron de forma variable según el porcentaje de colapso del cuerpo vertebral, invasión de fragmentos dentro del canal y otras variables, y las A3.2.1 hasta las A3.3.3 se manejaron de forma quirúrgica. (Tabla 8). Por otra parte, se evaluó el tiempo transcurrido entre la lesión y el tratamiento definitivo: En los pacientes con tratamiento conservador el tiempo promedio para la toma de decisión fue de 1.6 días, con rangos de 5 horas hasta 4 días. En los pacientes tratados quirúrgicamente, el promedio fue de 5.5 días con rango de 8 horas hasta 16 días. En un caso el diagnóstico de la lesión se realizó en forma tardía por cursar el paciente con TCE severo y otras lesiones graves, por lo que el tratamiento quirúrgico se efectuó 37 días después de la lesión. DISCUSIÓN En el lapso de 6 meses (periodo de estudio), se atendieron 120 pacientes con lesiones traumáticas de la columna Tóracolumbar, quienes tuvieron 129 lesiones de los segmentos torácico y lumbar. Al igual que se ha encontrado en las diferentes publicaciones, predominaron pacientes del sexo masculino en etapas productivas de la vida, siendo en su mayoría jefes de familia, de quienes dependen sus integrantes, lo que resulta de gran consideración en cuanto al impacto económico para la sociedad. Además de que en la mayoría de los casos el accidente se produjo en el desempeño de su actividad laboral. Lo que resulta lógico en nuestros casos por tratarse este hospital de uno de la seguridad social. Afortunadamente, pocos son los pacientes que cursan con lesión neurológica completa o no útil (10.8% de la serie), siendo mas común, la integridad neurológica (89.2% de la serie) lo que permite la reintegración laboral posterior a la recuperación de la fractura. El mecanismo más frecuentemente encontrado fue la caída de altura, seguido de los accidentes viales, en tercer lugar los traumatismos directos y en el último los accidentes deportivos; lo que contrasta con la frecuencia de los mecanismos de lesión de las series americanas 6. Al correlacionar la severidad de las lesiones con el mecanismo productor, encontramos que las lesiones A1 y A2 se produjeron por mecanismos de baja intensidad como lo es una caída demenos de 2.5 mts de altura o traumatismo directo con objetos de poco peso. Las lesiones A3 que se produjeron por caídas entre 2.5 y 5 mts. Requirieron de tratamiento quirúrgico o conservador en base a la inestabilidad o no de la lesión así como al compromiso neurológico, mientras que todas las lesiones que se produjeron por caídas de más de 5 mts requirieron de tratamiento quirúrgico. TABLA 6 Frecuencia de las fracturas/ lesiones de acordo com a classificação Tipo Casos A A1 A1.2.1 28 A2 A2.1 5 A3 A3.1.1 26 A3.2.1 19 A3.3.3 5 B B1 B1.2.1 + A3.1.1 1 C C1.1 3 C1.2.1 2 TABLA 7 Tratamiento Tratamiento Conservador Quirúrgico Tipo Yeso en Hiperextensión Corse de Jewett Reposo Sistema USS Sistema Diapason Instrumentación Luque Via anterior Tabla 8 Tratamiento conservador das lesões do tipo A Lesion Casos Yeso Jewett Reposo A1.1 6 3 2 1 A1.2.1 28 16** 6*** 3 A1.2.2 5 3 2 - A2.1 5 5 - - A2.2 3 2 1 - A2.3 2 1 1 - **Dos pacientes con dos fracturas similares, uno ya incluido en A1.2.1 ++ Un caso ya fue incluido en las A1.2.1 Casos (%) 56 (46.6) 19 (15.8) 7 (5.9} 16 (13.3) 11 (9.2) 5 (4.2) 2 (1.6) 01_lesionesvertebrales_final.pmd 54

Lesiones vertebrales toracolumbares: evaluación mediante la clasificación AO/ASIF 55 TABLA 9 Tratamiento quirúrgico de acordo com o tipo de lesão e tratamento utilizado Lesion/Tipo Casos USS Diapason Placa-Z Ventrofix Luque A3.1.1 26 & 10 4**++ 4 3 A3.2.1 19 10 3 3 3*** A3.2.2 4 3 1 - - A3.3.1 7 2 1**** 2 2 A3.3.2 2 2 - - - A3.3.3 5 && 2 1 - - B1.1.3 1 1 - - - B1.2.1 + 3.1.1 1 1 - - - B2.1 1 1 - - - C1.1 3 1 - - - 1** C1.2 1 2 - - - 2 C1.2 3 1 1 C1.2. 4 1*** C2.1. 3 1 1 C3.1 1 1 Tipo A: *** En uno se presentaron dos fracturas similares en dos vértebras. **** Es el caso de una paciente cursando con embarazo de 10 semanas. & Un paciente no pudo tratarse quirúrgicamente por lesiones graves concomitantes, tenia 2 fracturas la otra correspondía a C1.1. && Dos pacientes no pudieron tratarse quirúrgicamente por presentar lesiones concomitantes graves. Tipo C: ** No posible el tratamiento quirúrgico por las lesiones graves concomitantes y otra fractura (mismo caso de lesión A3.1.1); *** Tratamiento quirúrgico no posible por las lesiones graves concomitantes. Las 3 lesiones tipo B encontradas en nuestra serie contrastaron en su mecanismo productor, ya que la más severa de ellas, se produjo por una caída de 1.5 mts. Mientras que las otras dos se produjeron en accidente automovilístico por volcadura en pacientes quienes portaban el cinturón de seguridad durante el accidente. Consistentemente, todas las lesiones tipo C, a excepción de 2, se produjeron en accidentes viales de alta energía, y las dos restantes por caídas de más de 5 metros de altura. Con lo que podemos aseverar que hay una correlación entre el mecanismo productor y la severidad de la lesión. Así como también en la escala de Frankel con la cual curso el paciente, ya que el deterioro neurológico se presentó en los pacientes con lesiones A3.3.1 en adelante, encontrando que en la mayoría de estas lesiones y las tipo B, el compromiso neurológico fue parcial, mientras que en las lesiones tipo C, la lesión neurológica fue completa o no útil, lo cual corresponde con la descripción de la clasificación AO (5). El nivel lesionado mas frecuentemente fue L1 con el 37.2% de los casos, seguido por T12 con el 20%, L2 con un 11.6% y L4 con el 9.3%. El resto de los segmentos estuvieron afectados con menor frecuencia, corroborando que la columna de transición Tóracolumbar es la más frecuentemente afectada con un 68.8% de las lesiones de esta serie. En el 7.2% de los pacientes se presentó más de un nivel lesionado, mientras que en el mismo porcentaje de pacientes encontramos otras lesiones concomitantes, predominantemente de la caja torácica o en las extremidades. En el caso de la lesión deportiva (por clavado), la lesión Tóracolumbar coexistió con una fractura del cuerpo de C2. En relación al proceso de clasificación de las lesiones, debemos mencionar que fue necesario utilizar el listado original de las mismas, que describe detalladamente cada tipo o los esquemas de cada una de las lesiones para no incurrir en errores, debido a que la complejidad y extensión de la clasificación hace difícil la memorización de todos los tipos. Tomando en cuenta esta clasificación, las lesiones más frecuentes encontradas en nuestra serie fueron las tipo A con el 90.7%, y de estas, las tipo A1.2.1 con el 21.7%, las A3.1.1 con el 20.1% y las A3.2.1 con el 14.7%. El resto de las lesiones compartes porcentajes de presentación bajos. En su conjunto, las lesiones tipo B abarcaron el 2.3% y las tipo C el 7%. El tratamiento seleccionado para cada caso, depende directamente de la personalidad de cada una de las fracturas incluyendo para esto: el porcentaje de acuñamiento o colapso vertebral, la invasión de fragmentos óseos al canal medular, el compromiso afectado, el nivel afectado, si la lesión fue única o múltiple y las condiciones generales del paciente 7-9. El tratamiento conservador se seleccionó a aquellos pacientes cuyas lesiones tuvieran un acuñamiento del cuerpo vertebral menor del 20%, invasión de fragmentos óseos al canal medular de menos del 30%, sin compromiso neurológico. Lesiones altas (por arriba de T6), más de 2 fracturas, sobre todo en vértebras adyacentes que permitirían una mayor longitud de la instrumentación, con lo que perdemos estabilidad del implante (lo que no es un criterio estricto), así como lesiones concomitantes que no permitieran el manejo quirúrgico. El tratamiento quirúrgico utilizando los mismos criterios, nos llevaría a tratar todas las lesiones A3, B y C de esta forma, y de acuerdo con los algoritmos que se recomiendan en el servicio de Columna del HTOLV 10 : las lesiones A3 y B manejarse con sistemas de sujeción transpedicular específicos para la reducción de fracturas (siempre y cuando el diámetro de los pedículos a nivel de la lesión lo permita), y las tipo C con barras y alambrado sublaminar con técnica de Luque, ya que los primeros no son capaces de neutralizar las fuerzas rotacionales. (Tabela 9) Aunque en la mayoría de los casos el tratamiento se apegó a estos lineamientos, analizando detalladamente cada caso, esto no sucedió así, además de iniciarse el tratamiento de algunas de estas lesiones por vía anterior, siguiendo el criterio de restablecer la capacidad de carga de peso del cuerpo vertebral 7,11-12. Evaluando a los pacientes que se intervinieron quirúrgicamente, consideramos que en 4 casos el sistema de instrumentación no fue el adecuado tomando en cuenta el tipo de lesión y su mecanismo productor, 01_lesionesvertebrales_final.pmd 55

56 Farrera ES, Dreinhofer FC específicamente lesiones tipo C con sistema USS y vías anteriores apoyando el sistema en vértebras lesionadas o niveles no indicados para tal sistema, considerando el resultado en estos casos como fracasos. Probablemente esto se haya debido a una inadecuada clasificación de la lesión. En solo un caso se debió de reintervenir a la paciente. Por otra parte, se inicio el uso de un sistema transpedicular para tratar estas lesiones, el cual no cuenta con el diseño o los implementos necesarios para lograr la reducción de las fracturas (específicamente el sistema Diapasón ). En la mayoría de estos casos la reducción de la fractura y la restitución del diámetro del canal vertebral se consideraron insuficientes, por lo que en dos casos que pudieron manejarse quirúrgicamente, se optó por el tratamiento conservador, superando los resultados que se obtuvieron en los casos intervenidos (corroborados por TAC). CONCLUSIONES - Las lesiones tipo A fueron las más frecuentes y las B la más raras en nuestra serie, lo que coincide con lo publicado, sin embargo, nuestra estadística de lesiones B esta muy por debajo de los esperado, por lo que creemos que al inicio de nuestra investigación y debido a la poca familiarización con esta clasificación, pudimos haber incurrido en errores, incluyendo lesiones B en las tipo A, por lo que debemos ser más estrictos en la evaluación de las lesiones del complejo ligamentario posterior mediante el análisis de la TAC para definir mejor las lesiones tipo B que coexistan con lesión de la columna anterior (B + considerarse un elemento de crítica para esta clasificación, ya que a las lesiones tipo B1.2 y B2.3 que coexisten con lesión del cuerpo vertebral, se les debe agregar la codificación de la lesión tipo A, lo que pudiera llevar a confusiones. Considerando que este agregado pudiera obviarse. - Por el detalle que contempla, pensamos que la clasificación AO/ASIF es de gran utilidad, ya que permite clasificar cada lesión en particular con poco margen de error, y así elegir el tratamiento mas idóneo. El médico ortopedista debe de familiarizarse con su uso, entendiendo la patomecánica de cada uno de los tres grupos de lesiones. - Para su aplicación esta clasificación debe de encontrarse disponible en las diferentes áreas hospitalarias en las que se maneja a pacientes con fracturas de la columna tóracolumbar. REFERÊNCIAS 1. Nicoll EA. Fractures of the dorsolumbar Spine. J Bone Joint Surg Br. 1949; 31:376-94. 2. Holdsworth F. Fractures, dislocations and fracture-dislocations of the spine. J Bone Joint Surg Br. 1963; 45(1): 6-20. 3. Dennis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine. 1983; 8:817. 4. Dennis F. Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma. Clin Orthop. 1984; (189):65-76. 5. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A Comprehensive Classification of thoracic and Lumbar Injuries. Eur Spine J. 1994; 3(4):184-201. 6. Zigler JE, Capen DA. Epidemiology of spinal cord injury: A perspective on the problem. In: Levine AM, Eismont FJ, Garfin SR. Zigler JE. Spine trauma. Philadelphia: W.B Saunders; 1998. chap. 1, p. 2-8. 7. Scheffer MM, Currier BL. Tóracolumbar Burst Fractures. In: Levine AM, Eismont FJ, Garfin SR. Zigler JE. Spine trauma. Philadelphia: W.B Saunders; 1998. chap. 27, p. 428-51. 8. Herkowitz HN. Rothman-Simeone. Columna Vertebral, 4a. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana; 2000. 9. White AA III, Panjabi MM. Clinical biomechanics of the spine. Philadelphia: Lippincott; 1978. 10. Mendez-Huerta JV, Esparza-Moguel JM, Cisneros-Dreinhofer FA. Lesiones traumáticas tóracolumbares inestables. Rev Mex Ortop Traum 5;1-25, 1991. 11. Aebi M, Thalgott JS. AO ASIF principles in spine surgery. Berlin: Springer-Verlag; 1998. 12. Whitesides TE Jr. Traumatic Kyphosis of the thoracolumbar spine. Clin Orthop 1977; (128):78-92. Correspondencia: Federico Cisneros Hospital de Traumatologia y Ortopedia Lomas Verdes Instituto Mexicano del Seguro Social Boulevard Avila Camacho esquina con Av. Lomas Verdes S.N. Col. Ex-Ejido de oro 53120 - Naucalpan de Juàrez Estado de Mexico, Mexico E-mail: facd_mx@yahoo.com 01_lesionesvertebrales_final.pmd 56