Traumatismo de columna vertebral: valoración por TC de las lesiones extraóseas.

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1 Traumatismo de columna vertebral: valoración por TC de las lesiones extraóseas. Poster no.: S-0974 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: A. García Gámez, A. C. Vela Marin, M. Marin Cardenas, L. E. Dinu, E. Garcés Redolat, J. Artigas; Zaragoza/ES Palabras clave: Trauma, TC, RM, Músculoesquelético, columna dorsolumbar, Columna dorsolumbar DOI: /seram2012/S-0974 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 19

2 Objetivos OBJETIVOS: Valorar la utilidad de la TC en pacientes con traumatismos vertebrales para la valoración de lesiones del complejo ligamentario posterior y de los discos intervertebrales. INTRODUCCIÓN: Los traumatismos espinales son comunes y pueden ser muy graves ya que pueden asociarse a una lesión medular. Uno de los principales objetivos del radiólogo ante cualquier traumatismo espinal es determinar si existe o no fractura y la estabilidadinestabilidad de la misma, ya que de ello en gran medida va a depender la necesidad de ser intervenido de urgencia. La estabilidad depende de que se haya mantenido tras el traumatismo la integridad de los componentes ligamento-esqueléticos de la columna. El complejo ligamentario posterior (CLP) es una de las estructuras más importantes que intervienen en el mantenimiento de dicha estabilidad y está formado por el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso, los ligamentos amarillos y las cápsulas facetarias. Actualmente las clasificaciones que se utilizan para determinar la severidad de los traumatismos espinales son la SLIC (The Sub-axial Cervical Spine Fracture Classification) y la TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score), las cuales evalúan 3 parámetros: morfología (tipo de fractura), clínica neurológica, e integridad del CLP. La RM es la técnica más sensible y específica para determinar el grado de afectación del CLP, sin embargo su disponibilidad es menor y su coste es mayor que el de la TC. De ahí la importancia de investigar la utilidad de la TC en pacientes con traumatismo vertebral para la valoración de las lesiones ligamentarias y discales, objetivo de nuestro estudio. Material y método MATERIAL Y MÉTODOS: Página 2 de 19

3 Entre Enero de 2009 y Febrero de 2011 se realizó estudio urgente de TC de cuerpo entero a 368 pacientes politraumatizados y estudio urgente de TC de columna a 41 pacientes que acudieron por traumatismos focalizados en columna cervical, dorsal o lumbar. Se encontraron 160 lesiones espinales en un total de 118 pacientes. En 38 fracturas correspondientes a 30 de estos pacientes se realizó además estudio de RM. Se realizó estudio retrospectivo de este grupo de 30 pacientes constituyendo las 38 lesiones la muestra de nuestro trabajo. Las exploraciones de TC fueron realizadas en un equipo Toshiba Aquilion64 de 64 filas de detectores y las exploraciones de RM se realizaron en equipos Signa Excite 1,5 T y Genesis Signa 1,5T de General Electric indistintamente El estudio se centró en comparar la utilidad de la TC frente a la RM para la valoración de lesiones ligamentarias y discales. Posteriormente se correlacionó los hallazgos encontrados en ambas técnicas con la toma de decisión de tratamiento quirúrgico o conservador por parte de los neurocirujanos. Se valoró el espacio interespinoso en las reconstrucciones sagitales de los estudios de TC para determinar la posible lesión del complejo ligamentario posterior (CLP). Cuando el espacio interespinoso se encontraba aumentado se consideró que había lesión del CLP (Fig. 1 on page 4 ). En los estudios de RM se consideró la integridad de los ligamentos cuando estos se visualizaban hipointensos en todas las secuencias, lesionado cuando existía edema como hiperintensidad y desdibujamiento ligamentario; y rotura cuando había disrupción completa del mismo ( Fig. 2 on page 5 ) (Tabla I) CLP integro CLP lesionado / roto TC Espacio normal interespinoso Espacio interespinoso aumentado. RM Ligamentos hipointensos Lesión: Hiperintensidad en todas las secuencias por edema. Rotura: Disrupción completa. Tabla I. Valoración del CLP según los hallazgos mediante TC y RM. En cuanto al estado de los discos intervertebrales en TC se consideró la altura normal similar al resto de discos o disminuída o aumentada con respecto a ellos. En RM valoramos el estado del disco considerando que estaba lesionado cuando se visualizaba hernia, rotura o pseudohernia. ( Fig. 3 on page 6 ) (Tabla II). Página 3 de 19

4 Disco integro Disco lesionado TC Altura disco preservada. Altura del disco aumentada ó disminuida en relación con los demás discos vertebrales. RM Altura y morfología de los Hernia, pseudohernia discos preservada. rotura del disco. o Tabla II. Estado de los discos intervertebrales. Se realizó el análisis de validez y fiabilidad mediante cálculo de sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de la presencia o no de aumento de espacio interespinoso para la detección de lesión del CLP y de la existencia de aumento o disminución del espacio discal para la detección de lesión discal mediante TC utilizando la RM como estándar de referencia. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes para comprobar los hallazgos que fueron determinantes en la toma de la decisión quirúrgica. En los casos en que había discrepancias entre TC y RM en cuanto al estado del CLP se analizó individualmente si este dato influyó en la decisión. Images for this section: Página 4 de 19

5 Fig. 1: Figura 1. Valoración de la distancia interespinosa en las reconstrucciones sagitales de TC como signo indirecto de lesión del CLP. Distancia normal (a,b) y distancia aumentada (c,d). Página 5 de 19

6 Fig. 2: Figura 2. Valoración de la lesión del CLP mediante RM. Cortes sagitales potenciados en T2 objetivando CLP íntegro (a,b), edema del CLP aunque con continuidad del mismo (c) y rotura (d) con discontinuidad de sus fibras. En las imágenes de otro caso con lesión en L4 (e,f) se aprecia tanto rotura del ligamento interespinoso como del ligamento amarillo y hematoma que se extiende desde el canal raquídeo hasta las partes blandas de la espalda Página 6 de 19

7 Fig. 3: Figura 3. Valoración del estado del disco intervertebral en RM. Cortes sagitales de columna cervical potenciadas en T1 y T2 (a,d) con hernia discal. Cortes sagitales potenciados en T2 (b,e) de columna dorsal con rotura discal, visualizándose pinzamiento e hiperseñal con material discal en el canal raquídeo. Cortes sagitales potenciados en T1 y T2 (c,f) de columna cervical en los que se visualiza espondilolistesis anterior de C6 sobre C7 con pseudohernia discal por detrás del cuerpo vertebral C6. Página 7 de 19

8 Resultados RESULTADOS: De los 30 pacientes que pertenecian a nuestra muestra de 38 lesiones, 7 (23,3%) eran mujeres y 23 (76,7%) eran hombres. Las causas del traumatismo vienen reflejadas en el siguiente gráfico (Tabla III). Fig. 11: Tabla III. Causas del traumatismo vertebral en nuestra muestra. Referencias: A. García Gámez; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN Tabla III: Causas del traumatismo vertebral en nuestra muestra. Mediante el estudio de TC determinamos que había lesión del CLP en 11 de los 18 casos en los que se encontraron signos de lesión del mismo en el estudio de RM y ambas técnicas coincidieron que en los 20 restantes no había lesión (Tabla IV). Por lo tanto en nuestro grupo de pacientes el 100 % de los casos en que la TC sugería lesión del CLP, éste se encontraba lesionado o roto en RM, sin embargo había un porcentaje de casos (35%) sin alteración de la distancia interespinosa en TC en los que la RM mostró edema (1) y disrrupcion (6). Página 8 de 19

9 CLP TC lesionado roto RM Lesionado ó RM integro roto ó 11 TOTAL 0 11 TC integro TOTAL Tabla IV: CLP Veintiuna lesiones fueron intervenidas quirúrgicamente y en 17 casos se decidió tratamiento conservador. En 14 de los 17 casos en que se decidió tratamiento conservador tanto la TC como la RM habían coincidido en la integridad del CLP y todos ellos evolucionaron favorablemente. Hubo dos casos en que RM y TC detectaron lesión del CLP y no fueron operados, uno de ellos era una fractura tipo Chance con disrupción ligamentaria con graves lesiones viscerales y la paciente presentaba clínica medular completa no debida a la propia fractura sino a lesión medular por isquemia en un tramo superior al de la lesión ósea (Fig. 4 on page 12). En el otro caso la RM no mostraba clara rotura del ligamento sino edema, por lo que fue considerado individualmente en sesión clínica interdisciplinar y se decidió tratamiento conservador con buena evolución posterior. En otros caso más la RM detectó edema sin disrrupción del CLP, edema que se interpretó como secundario a la fractura de la apófisis espinosa adyacente; era una lesión por flexión con rotura de microtrabéculas en el cuerpo vertebral y el resto de elementos espinales no presentaban alteraciones por lo que la lesión fue considerada como estable y no se intervino (Fig. 5 on page 12). De los 21 pacientes que fueron intervenidos la RM mostró lesión ligamentaria en 15 y la TC en 9. De los 12 casos en los que la TC no mostraba lesión, la RM visualizó disrrupción completa del ligamento interespinoso en 7. En los otros 5 ni TC ni RM diagnosticaron lesión ligamentaria. En 11 de ellos, o bien el mecanismo de la lesión y estado de la fractura (se trataban de lesiones por rotación, extensión, distracción, o estallido con fragmentos óseos en el canal raquídeo y pacientes con estenosis de canal y fractura de osteofitos vertebrales) o la clínica medular o radicular (en 6 de los casos) fueron los determinantes de la decisión quirúrgica (Fig. 6 on page 13, Fig. 7 on page 14, Fig. Página 9 de 19

10 8 on page 15, Fig. 9 on page 16). Una lesión con fractura dorsal por flexión con mínimo acuñamiento fue intervenida debido a que el paciente presentaba otra lesión por estallido en una vertebral inferior discontinua con la primera y ésta fue incluida en el bloque de artrodesis, sin embargo, de haberse encontrado aislada no hubiese sido operada (Fig. 9 on page 16). En la siguiente tabla se muestra de forma gráfica la relación entre el estado del CLP en TC y RM con la decisión quirúrgica (Tabla V) CIRUGÍA NO CIRUGÍA TOTAL TC CLP 9 LESIONADO 2 11 RM CLP NORMAL TC CLP NORMAL 6 RM CLP 15 LESIONADO Tabla V:Relación entre el estado del CLP visualizado en TC y RM y la decisión de intervención quirúrgica. Respecto a la detección de lesión discal, la TC mostró alteración de la altura discal en 14 pacientes, en tres casos había aumento de altura y en 11 casos disminución. En todos los casos con aumento de altura del espacio discal en TC se mostró lesión del disco en el estudio de RM (Fig. 10 on page 17), sin embargo la disminución de altura del espacio solo mostró lesión discal en RM en el 63,6 % de los casos. Además en tres pacientes con altura discal aparentemente normal en TC encontramos lesión discal en el estudio de RM. Estos datos se reflejan en las tablas VI y VII. DISCO RM: Lesionado RM: alteraciones Sin TOTAL TC: Espacio discal 3 aumentado 0 3 TC: Espacio discal 3 conservado TOTAL Página 10 de 19

11 Tabla VI: Relación entre la altura aumentada del disco en TC y la visualización de lesión discal en RM DISCO RM: Lesionado RM: alteraciones Sin TOTAL TC: Espacio discal 7 disminuido 4 11 TC: Espacio discal 3 conservado TOTAL Tabla VII: Relación entre la altura disminuída del disco en TC y la visualización de lesión discal en RM. En cinco de las 20 lesiones intervenidas quirúrgicamente se hace mención expresa a la lesión discal en el parte de cirugía, habiendo sido visualizada la lesión por RM en los cinco casos. De los tres casos con altura discal aumentada dos fueron intervenidos quirúrgicamente; el que no fue operado corresponde al mismo paciente cuyo caso fue tratado en sesión clínica tomando la decisión final de tratamiento conservador. En cuanto a la predicción de lesión del CLP la TC mostró una S del 61 %, con una E de 100%, un VPP de 100% y VPN de 74%. En la detección de lesión discal la TC con respecto a la RM mostró VPP de 100% y VPN de 88% para el aumento patológico del espacio intervertebral y VPP de 64% y VPN de 88 % para la disminución (Tabla VIII). PARÁMETRO LESIÓN CLP AUMENTO DEL DISMINUCIÓN DEL ESPACIO DISCAL ESPACIO DISCAL SENSIBLIDAD 61% 50% 70% ESPECIFICIDAD 100% 100% 84% VPP 100% 100% 64% VPN 74% 88% 88% Tabla VIII: Resultados de Sensibilidad, Especificidad, VPP y VPN de los hallazgos de TC para lesión del CLP y discos intervertebrales en relación al estándar de visualización en RM. Página 11 de 19

12 Images for this section: Fig. 4: Figura 4. Fractura por distracción ósea tipo Chance en paciente politraumatizada por accidente de tráfico con clínica de lesión medular completa. Reconstrucciones sagitales y coronal de TC en las que se visualiza la línea de distracción ósea a través del pedículo y el cuerpo vertebral (a), aumento de la distancia interespinosa (b) y distracción de elementos posteriores (c). Cortes sagitales potenciados en T1 y T2 y axial gradiente 2D de columna lumbar y corte sagital potenciado en T2 de columna dorsal, objetivando la rotura del CLP (flechas rojas en d,e), hemorragia en el canal raquídeo (flechas verdes en d,g) y áreas de mielopatía en columna dorsal (flechas azules en f) que fueron de causa isquémica por grave lesión de grandes vasos abdominales Página 12 de 19

13 Fig. 5: Figura 5. Fractura por flexión de microtrabéculas óseas en vértebras cervicales y dorsales sin disminución de altura de los cuerpos y fractura de apófisis transversa de C7. Cortes sagitales potenciados en T1 y STIR en los que se visualiza el edema óseo en los platillos vertebrales superiores de las vértebras así como edema en la apófisis transversa de C7 que se extiende hasta el CLP, visualizándose la integridad del mismo. Además se aprecia fractura acuñamiento de D9. Página 13 de 19

14 Fig. 6: Figura 6. Fractura de L2 por mecanismo de rotación. Reconstrucciones parasagitales de TC en las que se visualiza distancia interespinosa conservada (a,b) y fractura de las facetas articulares interapofisarias. En los cortes axiales de TC se visualiza la rotación de los fragmentos vertebrales (c) y en la reconstrucción coronal se visualiza también la fractura de las facetas articulares con rotación de los fragmentos (d). Cortes sagitales y axiales potenciados en T2 objetivándo la fractura de L2 con desplazamiento del muro posterior (e), la rotura del ligamento interespinoso (f) y de las carillas articulares (g), así como compresión del saco tecal (h). En los cortes sagitales se aprecia edema por rotura de microtrabéculas en otros cuerpos vertebrales. Página 14 de 19

15 Fig. 7: Figura 7. Fractura por estallido del cuerpo vertebral L1. Reconstrucción parasagital y corte axial de TC en los que se aprecia la fractura del cuerpo vertebral con múltiples fragmentos (a,b). La distancia interespinosa no se encuentra aumentada. Cortes axial T2 y sagitales T1 y T2 en los que se observan los mismos hallazgos con desplazamiento del muro posterior hacia el canal raquídeo. El ligamento interespinoso se encuentra íntegro (e). Página 15 de 19

16 Fig. 8: Figura 8. Reconstrucción sagital y cortes axiales de TC cervical objetivando estenosis de canal agravada por la presencia de un pequeño fragmento óseo correspondiente a rotura de osteofito (a,b,c). La distancia interespinosa no se encuentra alterada en este estudio. Los cortes sagitales potenciados en T2 de la RM realizada 12 horas más tarde muestran luxación de facetas articulares (e, f) con listesis anterior de C5 que no se encontraba presente en el estudio de TC, rotura del disco y extensa mielopatía postraumática (d). El paciente presentaba clínica medular completa. Página 16 de 19

17 Fig. 9: Figura 9. Fractura aplastamiento de varios cuerpos vertebrales dorsales. Cortes axiales de TC y sagitales T1 y STIR de columna dorsal. El cuerpo D10 ha perdido más del 50% de su altura, el resto de cuerpos afectados presentan edema óseo sin aplastamiento. Se decidió intervención quirúrgica estabilizadora mediante artrodesis desde D5 hasta D10. Hemangioma óseo en la vértebra D8. Página 17 de 19

18 Fig. 10: Figura 10. Fractura cervical por flexión dislocación. Reconstrucciones sagitales de TC (a,b) en las que se muestra rotura de elementos posteriores, listesis anterior de C6 y aumento de altura del espacio discal C6-C7. Cortes sagitales potenciados en T1, T2 y STIR de mostrando la listesis con la rotura del disco (c,d,e) y rotura del CLP, encontrándose el LCVA intacto. La médula tiene una señal normal. El paciente no presentaba clínica neurológica. Página 18 de 19

19 Conclusiones CONCLUSIONES: El aumento del espacio interespinoso en las reconstrucciones sagitales de los estudios de TC predice con un elevado VPP la presencia de lesión del CLP, lo que nos ayuda en la valoración inicial de la inestabilidad de las fracturas vertebrales, estableciendo la posibilidad del tratamiento quirúrgico. El estudio por RM en estos casos puede aportar más datos útiles en cuanto al planteamiento de la cirugía urgente o programada de las fracturas en función del estado de la médula y la presencia de otras lesiones en el canal raquídeo. Aunque el VPN de la TC con respecto a la RM para la detección de la lesión del CLP es inferior (74%), en aquellos casos con mecanismo lesional de flexión-acuñamiento, distancia interespinosa conservada y sin clínica neurológica, podemos determinar que las fracturas son estables y no resulta necesario completar el estudio con RM. Sin embargo, en los casos en los que el mecanismo de la fractura es más complejo, con intervención de fuerzas de distracción, rotación, o cizallamiento el hecho de no ver alteración de la distancia interespinosa en TC no asegura la integridad del CLP y por lo tanto la valoración de la morfología de la fractura y la clínica de los pacientes decidirán la necesidad de completar el estudio mediante RM. En la predicción de la lesión del disco intervertebral por TC la visualización del aumento del espacio discal en las reconstrucciones sagitales es más fiable que su disminución con un VPP de 100% del aumento frente al 64% en caso de disminución. No obstante hay que estudiar cada fractura en su conjunto, valorando las lesiones de los distintos componentes óseos y ligamentosos, siendo la lesión del CLP y del disco intervertebral datos importantes que ayudan a definir la estabilidad o no de las lesiones, pero no los únicos necesarios a la hora de plantear el tratamiento. Página 19 de 19