Fracturas vertebrales dorsolumbares: Valor de TCMD y RM en la decisión quirúrgica

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1 Fracturas vertebrales dorsolumbares: Valor de TCMD y RM en la decisión quirúrgica Poster no.: S-0526 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: L. E. Dinu, A. C. Vela Marin, E. Garcés Redolat, M. Marin Cardenas, A. García Gámez, J. M. Artigas Martín; Zaragoza/ES Palabras clave: TC, RM, Columna dorsolumbar DOI: /seram2012/S-0526 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 18

2 Objetivos Comparar la utilidad de la clasificación de Denis y la escala TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score) en la decisión quirúrgica en los traumatismos vertebrales dorsolumbares. Establecer un punto de corte en la escala TLICS adecuado para indicar tratamiento quirúrgico. INTRODUCCIÓN: Las fracturas vertebrales toracolumbares post-traumaticas representan una patología muy frecuente en los departamentos de Urgencias. La correcta valoración radiológica junto con el examen clínico de los pacientes representan puntos clave de los cuales van a depender las actitudes terapéuticas posteriores (tratamiento quirúrgico urgente, cirugía estabilizadora no-urgente o tratamiento conservador) e implícitamente la evolución de los pacientes. Con los nuevos equipos TCMD (Tomografía Computerizada Multidetector) el radiólogo tiene un papel determinante en el diagnóstico de las fracturas toracolumbares posttraumaticas. A partir de las imágenes de TC (Tomografía computerizada) utilizando distintas clasificaciones podemos categorizar las lesiones en dos subgrupos, en función de la necesidad o no de tratamiento quirúrgico. De estas clasificaciones destacan la de Denis y la escala de TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score). La clasificación de las tres columnas de Denis cataloga las fracturas vertebrales en dependencia del grado de estabilidad en que queda la columna tras el traumatismo. Así cuando se encuentran afectadas dos columnas, generalmente anterior y media o media y posterior, las fracturas se consideran inestables, siendo mayor la inestabilidad si se encuentran lesionadas las tres columnas. Cuando la lesión únicamente afecta a la columna anterior o posterior se clasifican como estables. La principal ventaja de esta clasificación es su sencillez que le otorga una rápida y fácil aplicación en los departamentos de urgencias. Como desventajas podemos señalar que no tiene en cuenta el estado neurológico del paciente y que presta escasa importancia al estado del complejo ligamentario posterior con la consecuente infravaloración de algunas fracturas inestables. Además varios estudios confirman la buena evolución de algunas fracturas por estallido (consideradas como inestables en la clasificación de Denis) siguiendo un tratamiento conservador. Página 2 de 18

3 En 2005, tras una exhaustiva revisión de la literatura y evidenciando las carencias de las clasificaciones previas, un grupo multicentrico de especialistas en traumatismos vertebrales propuso la Clasificación y Escala de Severidad para las Fracturas Toracolumbares, (TLICS acrónimo de Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score), para ayudar a los cirujanos en la toma de decisiones (tratamiento quirúrgico o conservador). A diferencia de la clasificación de Denis esta se basa no solo en la morfología de la fractura sino que también tiene en cuenta el estado neurológico del paciente y la integridad del complejo ligamentario posterior. En cada grupo se adjudica una puntuación en dependencia de los hallazgos y la suma de todos los puntos establece la necesidad de tratamiento quirúrgico. Los casos con puntuación final # 3 se consideran no-quirúrgicos a diferencia de los que tienen una puntuación # 5 que se clasifican como quirúrgicos. En las lesiones en que la suma total es de 4 puntos la decisión terapéutica debe plantearse de forma individualizada. La escala de TLICS se puede emplear tanto con estudios TC como con estudios de RM. El papel de la RM en la valoración de las lesiones vertebrales post-traumáticas esta ya demostrado, siendo una de las principales indicaciones de estudios urgentes de RM. Material y método Entre Enero de 2009 y Febrero de 2011 se realizó estudio urgente de TC de cuerpo entero a 368 pacientes politraumatizados y estudio urgente de TC espinal a 41 pacientes que acudieron por traumatismos focalizados en columna. Se encontraron 160 lesiones espinales en 118 de estos pacientes, 104 de ellas pertenecientes a 92 pacientes localizadas en columna toracolumbar que son los casos que constituyen la muestra de nuestro trabajo. En 23 de estos casos se realizó estudio de RM posterior al estudio de TC. Se realizó estudio retrospectivo de los 104 casos de lesions toracolumbares valorando la exploración clínica y los hallazgos radiológicos en TC y RM. Se valoró el estado neurológico de cada paciente clasificándolo en uno de los siguientes grupos: integro, radiculopatía, clínica medular incompleta, clínica medular completa y cola de caballo. Tras la revisión de los estudios TC cada lesión fue valorada como estable o inestable según la clasificación de Denis. Se consideraron estables las lesiones que afectaban Página 3 de 18

4 a las columnas anterior o posterior, e inestables las que afectaban a dos columnas consecutivas (anterior y media o media y posterior) o a las tres columnas. Para aplicar la escala de TLICS mediante el estudio TC se definió la morfología de cada fractura y se valoró el estado del complejo ligamentario posterior. Se adjudicó la puntuación correspondiente según los criterios expuestos en la tabla 1. Para poder clasificar todas las lesiones según la morfología propuesta por la clasificación de TLICS tomamos las siguientes consideraciones: los casos que presentaban solo rotura de apófisis espinosas se consideraron como lesiones secundarias al mecanismo de flexión y se les adjudicó 1 punto, los casos con fractura de facetas articulares, pars interarticularis o pedículos unilaterales se consideraron en el subgrupo de rotación y se les adjudicaron 3 puntos y las lesiones producidas por mecanismo de extensión se incluyeron en el subgrupo de distracción y se les adjudicaron 4 puntos. Para la valoración del complejo ligamentario mediante TC se adjudicaron 3 puntos cuando existía separación de las apófisis espinosas en el reformateo en el plano sagital y 0 puntos si no había separación de estas. Sumando las puntuaciones del mecanismo de fractura, estado del complejo ligamentario posterior y estado neurológico obtuvimos la puntuación final de TLICS (0-10). Table 1: Puntuación adjudicada para escala de TLICS según la morfología de la fractura, estado neurológico y estado del complejo ligamentario posterior Página 4 de 18

5 Referencias: L. E. Dinu; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN Se tomó como "gold estándar" la decisión clínica (conservadora o quirúrgica) para comparar la utilidad de la clasificación de Denis y la escala TLICS. Se calcularon los parámetros de sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN), de la clasificación de Denis y de la escala de TLICS para el estudio de TC. En los casos que se estudiaron tanto mediante TC como mediante RM, se aplicó la escala de TLICS para cada técnica por separado, estableciendo para cada una de ellas la puntuación correspondiente (0-10). Utilizando el mismo gold estándard (decisión clínica y evolución favorable) se calcularon los parámetros de validez y fiabilidad de cada una de las técnicas. En la valoración del complejo ligamentario posterior mediante RM consideramos el complejo ligamentario intacto cuando se visualizaba en secuencia T1y T2 íntegro y no se evidenciaba edema en las secuencias de supresión grasa, adjudicándole 0 puntos. Cuando se visualizaba integro pero apreciábamos edema lo consideramos lesionado y adjudicamos 2 puntos y cuando se apreciaba disrupción clara fue considerado como roto adjudicándose 3 puntos. Para decidir el punto de corte para el cálculo de los indicadores de validez y fiabilidad se revisaron los casos que mediante la escala de TLICS obtuvieron una puntuación de 4 para identificar las decisiones que se habían tomado en cada uno de ellos y sus consecuencias. Se realizó estudio de validez y fiabilidad considerando como punto de corte > 4 y > 5 y se compararon los resultados de ambos. Images for this section: Página 5 de 18

6 Table 1: Puntuación adjudicada para escala de TLICS según la morfología de la fractura, estado neurológico y estado del complejo ligamentario posterior Página 6 de 18

7 Resultados Se observaron un total de 104 lesiones toracolumbares en 92 pacientes con edad entre 11 y 91 años, media de 46,27años. De ellos 31 (33,7%) fueron mujeres (media de edad de 47,48años) y 61 (66,3%) hombres (media de edad de 45,65 años). Todas las fracturas presentaban estudio mediante TC y en 23 (22,1%) casos se realizó RM. Del total de 104 lesiónes toracolumbares en 83(79,8%) se decidió tratamiento conservador y 21(20,2 %) se intervinieron quirúrgicamente. Tras la revisión sistemática de los estudios de TC 32 lesiones fueron catalogadas como inestables y 72 como estables según la clasificación de Denis. Se realizó tratamiento quirúrgico a 20 de las 32 lesiones consideradas inestables (62,5%) y a una del grupo de lesiones clasificadas como estables. Tras el análisis de validez y fiabilidad hemos obtenidos los datos expuestos en la tabla 2. Table 2: Resultados de validez y fiabilidad para la clasificación de Denis y escala de TLICS en TC. Referencias: L. E. Dinu; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN Aplicando la escala de TLICS se obtuvo una puntuación # 3 en 85 (81,7%) lesiones, # 5 en 15 (14,4%) y una puntuación de 4 en 4 lesiones. En tres de estos cuatro casos la puntuación total se debía exclusivamente al mecanismo de distracción ( Fig. 1 on page 9 ) y en uno al mecanismo de flexión junto con la afectación del CLP ( Fig. 2 on page 10 ). Ninguno de estos cuatro casos se ha estudiado mediante RM y la actitud ha sido exclusivamente conservadora con una evolución clínica favorable. Página 7 de 18

8 Por lo tanto para realizar el análisis de validez y fiabilidad de la clasificación mediante la escala TLICS y poder comparar los resultados con los de la clasificación de Denis hemos considerado que una puntuación # 4 seria subsidiaria de tratamiento conservador mientras que una puntuación # 5 se beneficiaria de tratamiento quirúrgico. De las 15 lesiones que tenían una puntuación # 5 se intervinieron quirúrgicamente 13 (86,6%). De los dos casos que no se intervinieron uno sumó una puntuación final de 5, 2 por ser fractura de flexión estallido y 3 por presentar afectación del CLP ( Fig. 3 on page 11 ), y en el otro se obtuvieron 7 puntos, 4 por mecanismo de extensión y 3 por afectación del CLP. Este último se estudió también mediante RM apreciándose rotura discal con mínima retrolistesis, sin compromiso medular. La RM mostró que no había clara disrupción del CLP, sino edema del mismo, por lo que la puntuación según la escala TLICS descendió a 6 (> 5 en cualquier caso). Tras ser presentado el caso en sesión clínica se decidió tratamiento conservador siendo la evolución posterior del paciente favorable ( Fig. 4 on page 13 y Fig. 5 on page 13 ). Del total de 89 lesiones que en estudio de TC presentaban una puntuación de la escala de TLICS # 3 se intervinieron quirúrgicamente 8 (8,9%). De estos ocho casos, en dos la valoración mediante RM elevó la puntuación de la escala de TLICS a # 5 ( Fig. 6 on page 14 ). Cuatro casos fueron fracturas por estallido sin clínica neurológica ni afectación del CLP, dos de ellos además contaban con estudio de RM que no elevó la puntuación en la escala TLICS, aunque en uno de ellos sí que reveló la existencia de hematoma epidural asociado ( Fig. 7 on page 14 y Fig. 8 on page 15 ). Uno de los pacientes con fractura estallido intervenido presentaba otra lesión con puntuación 1 en la escala TLICS, que dada su proximidad con la primera, también fue intervenida. Por último otro caso con puntuación de 1 en la escala TLICS tanto en TC como RM (flexión sin clínica neurológica ni afectación del CLP) también fue intervenido. Tras aplicar el punto de corte en 4 para tratamiento no quirúrgico los resultados obtenidos para escala de TLICS aplicada al estudio TC fueron los siguientes: S=62%, E=98%, VPP=87% y VPN=91% (Tabla 2). En los 23 casos que habían sido estudiados tanto mediante TC como mediante RM se calculó la puntuación de la escala TLICS independientemente para cada prueba y los resultados del análisis de validez y fiabilidad son los siguientes: para la TC obtuvimos S=55%, E=92%, VPP=86% y VPN=69% y para la RM: S=73%, E=92%, VPP=89% y VPN=79% (Tabla 3). Página 8 de 18

9 Table 3: Resultados de validez y fiabilidad para la escala de TLICS en TC y RM en los 23 casos que se han estudiado también mediante RM. Referencias: L. E. Dinu; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN Tras el análisis de los estudios de RM encontramos dos casos que aumentaron su puntuación en la escala TLICS con respecto a la TC ( Fig. 6 on page 14). En ambos casos la TC mostraba afectación del muro posterior con ocupación del canal, la RM además demostró la disrupción del CLP con afectación medular y radicular (RM TLICS de 5 y 6 respectivamente). Los dos casos estaban catalogados como inestables según la clasificación de Denis. Images for this section: Table 2: Resultados de validez y fiabilidad para la clasificación de Denis y escala de TLICS en TC. Página 9 de 18

10 Fig. 1: Mujer de 33 años con caída de una altura menor de 3 metros, sin clínica neurológica. Estudio de TC con reconstrucciones en plano coronal (a, e), parasagital (b, c) y axial (d) mostrando fractura aplastamiento del cuerpo vertebral, fracturas de apófisis espinosa y pars interaticularis con extensión a los pedículos (Distracción ósea). Desplazamiento del muro posterior del cuerpo vertebral afectado hacia el canal raquídeo. Según la clasificación de Denis se presenta como una fractura inestable y según la escala de TLICS le corresponde una puntuación de 4 por mecanismo de distracción. Se decidió tratamiento conservador con buena evolución clínica. Página 10 de 18

11 Fig. 2: Hombre de 74 años con caída de una altura mayor de 3 metros, sin clínica neurológica. Estudio de TC con reconstrucciones en plano coronal (a, e, f) y parasagital (b, c, d) mostrando la fractura acuñamiento del cuerpo vertebral D11, fractura transpedicular, fractura de apófisis transversa y de apófisis articular. Se observa alineación del muro posterior conservada. Según la clasificación de Denis se presenta como una fractura inestable y según la escala de TLICS le corresponde una puntuación de 4, 1 punto por mecanismo de compresión y 3 por lesión del CLP. Página 11 de 18

12 Fig. 3: Hombre de 59 años con traumatismo tras caída de una altura mayor de 3 metros, sin clínica neurológica. Estudio de TC con reconstrucciones en plano parasagital (a, b) y Página 12 de 18

13 axial (c, d) demostrando fractura estallido con retrolistesis y ocupación del canal. Según la clasificación de Denis se presenta como una fractura inestable y según la escala de TLICS le corresponde una puntuación de 5, 2 por fractura estallido y 3 por lesión del CLP. Se decidió tratamiento conservador. Fig. 4: Hombre de 64 años con traumatismo tras accidente de tráfico, sin clínica neurológica. Estudio RM: (a) secuencia ponderada en T1, (b) secuencia ponderada en T2 y (c) secuencia ponderada en T2 con supresión grasa. Disrupción del ligamento común vertebral anterior con pequeña colección asociada, herniación discal y edema del ligamento interespinoso. No se observan alteraciones de la señal medular. Puntuación según la escala TLICS de 6. Se decidió tratamiento conservador con buena evolución (estudio RM de control se presenta en fig. 5). Fig. 5: Control evolutivo en el caso presentado en figura 4. Estudio RM: (a) secuencia ponderada en T1, (b) secuencia ponderada en T2 y (c) secuencia ponderada en T2 con Página 13 de 18

14 supresión grasa. Leve hiperseñal T2 del cuerpo vertebral sin observar perdida de altura ni alteraciones de alineación. No se aprecia alteración de señal a nivel de elementos posteriores. Fig. 6: Hombre de 25 años con traumatismo tras caída de una altura mayor de 3 metros, sin clínica neurológica. Estudio TC (a, b, c, d) mostrando fractura aplastamiento de L2, fractura transpedicular bilateral, fractura de apófisis articulares unilateral y fractura de lámina unilateral (mecanismo de rotación: TLICS en TC 3). En este caso el estudio RM (e, f, g, h) demuestra disrupción del CLP y compromiso de las raíces (TLICS en RM 6). Página 14 de 18

15 Fig. 7: Hombre de 49 años con traumatismo tras accidente con bicicleta, sin clínica neurológica. Estudio RM: (a) secuencia ponderada en T1, (b) secuencia ponderada en T2 y (c) secuencia ponderada en T2 con supresión grasa. Fractura estallido de D8 con ocupación del canal sin afectación medular ni clínica neurológica. No se objetiva lesión del CLP. Hemangioma en D6 (hallazgo casual). Puntuación según la escala TLICS de 2. Se realiza cirugía estabilizadora. Página 15 de 18

16 Fig. 8: Hombre de 44 años con traumatismo tras caída de una altura menor de 3 metros, sin clínica neurológica. Estudio TC (a, b, c, d) demostrando fractura estallido de L1 con ocupación del canal por desplazamiento (Puntuación TLICS en TC de 2). Estudio RM (e, f, g, h) mostrando edema del cuerpo vertebral L1 con alteración de la alineación y presencia de hematoma epidural (Puntuación TLICS en RM de 2). Se realizó cirugía estabilizadora programada. Página 16 de 18

17 Table 3: Resultados de validez y fiabilidad para la escala de TLICS en TC y RM en los 23 casos que se han estudiado también mediante RM. Página 17 de 18

18 Conclusiones En nuestro estudio hemos observado que la clasificación de Denis tiene una alta sensibilidad (95%) y un alto VPN (99%) por lo cual se podría emplear como un primer filtro para separar las fracturas toracolumbares en estables e inestables. Su alto VPN nos garantiza que para lesiones que hemos clasificado como estables la probabilidad de necesitar una intervención quirúrgica seria mínima. Uno de los inconvenientes atribuidos a la clasificación de Denis es que algunas lesiones clasificadas como inestables se podrían beneficiar de tratamiento conservador, y esto en nuestro estudio se confirma mediante el VPP bajo (63%). En cambio la escala de TLICS no solo tiene en cuenta los hallazgos radiológicos sino también la exploración neurológica de los pacientes y el estado del CLP, clave en la estabilidad de la columna; por ello permite una mejor valoración a la hora de establecer la actitud terapéutica. A diferencia de la clasificación de Denis la escala de TLICS presenta una alta especificidad (98% con respecto a 86%) y un VPP mayor (87% con respecto a 63%). En nuestro estudio en el grupo de 23 pacientes explorados mediante TC y RM se observó un aumento de la sensibilidad de ésta última con respecto a la TC (73% con respecto a 55%) y también del VPN (79% de la RM frente a 69% de la TC). Esto se debe principalmente a la mejor valoración del CLP. En la valoración mediante la escala de TLICS una puntuación final de 4 no se puede categorizar como tratamiento quirúrgico o conservador y se debe individualizar para cada paciente. En nuestro estudio ninguno de los pacientes con una puntuación de 4 fue intervenido por lo cual consideramos que 5 es el punto de corte adecuado para la toma de decisión del tratamiento quirúrgico. Con los datos obtenidos concluimos que la clasificación de Denis con su elevada sensibilidad y alto VPN para valorar inestabilidad resulta útil como técnica inicial, descartando los pacientes que no precisan cirugía. En los catalogados inestables la escala TLICS, con mayor VPP, establece mejor la necesidad del planteamiento quirúrgico siendo 5 el punto de corte para la decisión quirúrgica. Página 18 de 18