ÍNDICE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA PSICOSOMÁTICA 01 TRANSICIÓN A LA MENOPAUSIA 02 MENOPAUSIA Y FUNCIÓN CEREBRAL 03 PROGESTERONA Y ANDRÓGENS DURANTE LA MENOPAUSIA 04 MENOPAUSIA Y TRASTORNOS DEL ÁNIMO 05 CONCLUSIONES 06 BIBLIOGRAFÍA Autores Eva Martínez Lopera Olga ocón Hernández. Jesús Florido Navío. *Departamento de Obstetricia y Ginecología. Universidad de Granada. 2
Hombres y mujeres se afectan por igual por los problemas de salud mental, pero el tipo de sintomatología que cada uno experimenta es diferente según el sexo. Efectivamente, las mujeres presentan con más frecuencia trastornos del ánimo y ansiedad, mientras que los hombres padecen más alteraciones en el control de impulsos y un mayor abuso de sustancias(kessler et al, 2005). La prevalencia de trastornos del ánimo puede llegar a ser el doble en la población femenina y la OMS afirma que la depresión es la principal causa de minusvalía femenina en el mundo. Esta vulnerabilidad psicológica ocurre principalmente en los periodos de fluctuación hormonal de la mujer, como son la pubertad, el postparto y la etapa de transición a la menopausia, siendo más marcada en mujeres que han sufrido una menopausia quirúrgica o por quimioterapia. 1. TRANSICIÓN Aunque la definición de menopausia es clara, a la hora de definir la transición a la menopausia, también conocida como perimenopausia, surge el conflicto sobre qué criterios debemos seguir: la edad, los parámetros analíticos o la sintomatología específica. La clasificación STRAW (Stages of ReproductiveAgingWorkshopConsensusConference) intentó en 2001 despejar estas dudas, dividiendo la etapa previa a la menopausia en dos periodos, uno precoz y otro tardío (Soares et al, 2004). Esta clasificación se revisó en 2011, cuyas características se muestran en la tabla 1 (Harlow et al, 2012). 3
Los cambios emocionales que con mayor frecuencia experimentan las mujeres durante este periodo de caída estrogénica son irritabilidad, llanto, ansiedad, estado depresivo y falta de motivación y de energía. En cuanto a síntomas físicos, los más comunes son los llamados bochornos, los despertares nocturnos, la sequedad vaginal y la disminución de la libido. (Steiner et al, 2003). Además, algunas mujeres perciben una profunda sensación de pérdida; pérdida de su papel como madre, pérdida de su juventud y su feminidad, sintiendo que han entrado en la temida vejez (Baulda et al, 2009).La transición a la menopausia es un periodo de mayor riesgo para algunas mujeres que presentan síntomas depresivos clínicamente significativos. El riesgo de padecer un trastorno depresivo en esta época es mayor incluso en pacientes que nunca han padecido dicho trastorno. Este riesgo en ocasiones se ve exacerbado por determinados factores, como la presencia de estrés social (falta de apoyo social, desempleo), el antecedente de menopausia quirúrgica y malas condiciones de salud(soares et al, 2004). Parece que las mujeres con niveles altos de inteligencia emocional y una actitud de afrontamiento proactivo frente a la menopausia tienen menor riesgo de sufrir ansiedad y depresión en este periodo de la vida (Bauld et al, 2009). Los clínicos deben tener en cuenta que los trastornos del ánimo generalmente declinan a lo largo de la transición a la menopausia, ya que mejoran los síntomas de ansiedad y depresión en el periodo postmenopáusico. 2. MENOPAUSIA Y FUNCIÓN CEREBRAL. - Cognición y demencia Las mujeres a menudo describen problemas como pérdida de memoria y dificultad de concentración durante la transición a la menopausia y la menopausia. Se ha sugerido que los estrógenos juegan un papel protector contra la aparición de algunas demencias, así como la THS (terapia hormonal sustitutiva), aunque hay pocos estudios epidemiológicos que apoyen la hipótesis de que los estrógenos preservan la función cognitiva en mujeres sin demencia. En el estudio WHI (WomenHealthInitiative) no se mostró una mejoría significativa de la función cognitiva en usuarias de TH con respecto a las que recibieron placebo. En el estudio SWAN (Study of Women shealthacrossthenation) (Bromberger et al, 2011) no se observó una disminución en la función cognitiva, pero un incremento en los síntomas de ansiedad y depresión tienen un efecto independiente y desfavorable 4
en el desarrollo cognitivo. Aunque algunos estudios sugieren que mujeres que inician la THS precozmente al inicio de la menopausia tienen un menor riesgo de demencia tardía en comparación con mujeres que la inician más tardíamente, no se recomienda el uso de THS para la prevención de la demencia en la premenopausia ni en la postmenopausia - Sueño e insomnio La prevalencia del insomnio es mayor en mujeres respecto a los varones, lo que se atribuye a las diferencias biológicas en los esteroides sexuales. Cerca del 50% de las mujeres en el periodo de transición a la menopausia presentan problemas en el sueño, asociado fundamentalmente a la presencia e intensidad de bochornos, lo que puede tener consecuencias clínicas graves y un riesgo aumentando de depresión. También se postula que las cifras en descenso de estrógenos se vinculan con trastornos del sueño en la perimenopausia y la menopausia, independientemente de la presencia de sintomatología vasomotora. El uso de THS pueden mejorar el sueño en mujeres que presentan bochornos, pero algunos estudios no han podido demostrar un impacto significativo sobre las características del sueño, ya que pueden existir trastornos del sueño primarios así como síntomas de ansiedad y depresión que pueden contribuir con la sintomatología. 3. PROGESTERONA Y ANDRÓGENOS DURANTE LA MENOPAUSIA Se pueden encontrar receptores de progesterona en muchas de las regiones cerebrales donde hay receptores de estrógenos, como el sistema límbico y el hipotálamo, describiéndose efectos diversos sobre el talante, tales como aumento de irritabilidad y disforia así como efectos hipnóticos y ansiolíticos. Parece existir una regulación dosis-dependiente de los metabolitos de progesterona (alopregnenolona y pregnenolona) sobre el receptor A del GABA (ácido gamma-aminobutírico) que aumenta la neurotransmisión GABAérgica. Los andrógenos han demostrado tener propiedades neuroprotectoras así como una participación en los circuitos cerebrales y está bien descrito su impacto sobre la conducta y el estado de ánimo en la mujer. Los efectos reguladores de la testosterona y la DHEA (dehidroepiandrosterona) sobre el ánimo pueden explicarse por sus efectos sobre los receptores de GABA y el cortisol, a la vez que por un aumento 5
de la actividad serotoninérgica en el cerebro. Sus niveles decrecen mucho con el envejecimiento al disminuir su producción a nivel suprarrenal y ovárico. Mujeres con disminución de la testosterona, en particular después de una ovariectomía, presentan síntomas depresivos y ansiedad así como una disminución de la libido. Pero la terapia con andrógenos no aporta beneficios a nivel de sintomatología vasomotora, función cognitiva y sobre el estado de ánimo (Somboonporn et al, 2005). 4. MENOPAUSIA Y TRASTORNOS DEL ÁNIMO. El grado hasta el cual la transición a la menopausia puede llevar por sí sola a un incremento particular en la aparición de trastornos del ánimo es un punto de controversia, salvo en mujeres con factores de riesgo como factores psicosociales, síntomas vasomotores severos y prolongados y tener antecedentes de trastornos emocionales.la transición a la menopausia se ha considerado como un suceso no adaptativo, ya que las mujeres pierden su potencial reproductivo. La experiencia de esta fase vital puede variar de forma considerable y verse afectada por diversos factores, como estilo de vida y dieta. La transición a la menopausia marca un periodo de vulnerabilidad psicológica para la mujer del mismo modo que el postparto y la fase premenstrual, sin embargo el Síndrome Disfórico Menopaúsico no es una entidad clínica definida tan aceptada como las anteriores (Niederhofer, 2009). Parece ser que existe un vínculo significativo entre la transición natural a la menopausia y la depresión, pero las limitaciones de los estudios restringen la generalización de estos hallazgos.los hallazgos a este respecto del estudio SWAN indican que la perimenopausia es un periodo de mayor riesgo de síntomas y trastornos depresivos clínicos y subclínicos en comparación con el periodo premenopáusico, disminuyendo este riesgo en la postmenopausia. Los síntomas de ansiedad y depresión son frecuentes en este periodo y pueden coincidir con los síntomas propios de la menopausia, algunos síntomas de la menopausia son también síntomas de ansiedad y/o depresión. El riesgo de depresión durante la perimenopausia es mayor que durante los años pre o postmenopáusicos. La depresión perimenopáusica incluye tanto a un primer episodio como a recaídas en mujeres con historia anterior de depresión.la vulnerabilidad a la depresión durante la perimenopausia puede atribuirse a diversos factores, incluyendo el disconfort por síntomas somáticos asociados a este periodo, particularmente los síntomas vasomotores, estresantes psicosociales, apoyo social inadecuado, hábitos de vida 6
y conductas de salud, características sociodemográficas e historia de depresión clínica. No se comprende por completo el mecanismo de acción de los estrógenos a nivel cerebral. Se ha especulado que las hormonas sexuales pueden tener una participación significativa en las diferencias de género que se observan en algunos trastornos mentales, en particular ansiedad y trastornos del ánimo. Dichas diferencias son más evidentes en los periodos de pubertad, puerperio, periodo premenstrual y perimenopausia, debido a una mayor vulnerabilidad en estas épocas de cambio hormonal.en el control del estado de ánimo y del comportamiento intervienen multitud de neurotransmisores como GABA, acetilcolina, serotonina, dopamina, noradrenalina y neuropéptidos. Los receptores para estrógenos se han encontrado en lugares del cerebro como el área preóptica, la amígdala y en los núcleosventromedial y arcuato del hipotálamo y parece ser que dichos esteroides sexuales pueden actuar como agonistas de los neurotransmisores mencionados anteriormente (Steiner et al, 2003). Parece que los estrógenos actúan sobre las neuronas como factores de transcripción vía receptores específicos. A través de la proteína G modulan la excitabilidad neuronal y también actúan sobre el metabolismo de los neurotransmisores (a través de las enzimas catecol-o-metiltransferasa-comt- y la monoaminooxidasa- MAO-). Tienen efecto sobre la actividad serotoninérgica, aumentando la síntesis de serotonina, aumentando la afinidad de los receptores 5HT1, disminuyendo la afinidad de los receptores 5HT2 y disminuyendo la actividad de la MAO. Además, se ha observado que los estrógenos ejercen un efecto positivo sobre la actividad noradrenérgica (aumenta el intercambio y disminuye la recaptación) y un efecto negativo disminuyendo receptores D2 y su sensibilidad para la dopamina. - Sintomatología climatérica y trastornos del ánimo. La sintomatología menopáusica, particularmente los bochornos, suelen empezar durante la transición a la menopausia temprana y pueden persistir durante algunos años. También pueden presentarse tras una ovariectomía bilateral, el tratamiento del cáncer de mama o el uso de SERM (reguladores selectivos del receptor de estrógenos). La relación entre los bochornos y la depresión parece proceder de diferentes factores: - Los bochornos nocturnos a menudo llevan a alteraciones significativas del sueño, lo suficientemente intensas como para causar un impacto en la calidad de vida (la llamada teoría del dominó Campbell et al, 1977- ). 7
- Susceptibilidad particular a los cambios hormonales durante la transición a la menopausia. Algunos estudios sugieren que las mujeres con síntomas vasomotores tienen mayor riesgo de síntomas depresivos(soares et al,2004), independientemente de la etapa en la transición a la menopausia en que se encuentren. El fuerte vínculo entre sintomatología vasomotora y depresión encontrado sólo en mujeres en la premenopausia sugiere que estos síntomas y los trastornos del ánimo son marcadores de susceptibilidad neuropsicológica a las cifras rápidamente fluctuantes de estrógenos durante la menopausia. En el estudio SWAN observaron que tener una mayor vulnerabilidad a la depresión durante o después de la transición a la menopausia no se asocia a la frecuencia de presentación de síntomas vasomotores o a los cambios en los niveles de las hormonas sexuales. - Terapia hormonal y su influencia sobre los trastornos del ánimo relacionado con la menopausia. Otras opciones terapéuticas. La THSha demostrado sereficaz parael controlde los síntomasvasomotores, sin embargo, los estudios sobre elbeneficio dethsen los síntomaspsicológicosson controvertidos.si las fluctuaciones hormonales pueden ejercer una acción psicológica desestabilizadora durante ciertos sucesos relacionados con el ciclo reproductivo, hay pruebas cada vez más numerosas que apoyan la eficacia de la THS para el tratamiento de trastornos depresivos en subgrupos específicos, como las mujeres en la perimenopausia, mientras que las mujeres en la postmenopausia no tendrían la misma respuesta positiva a la THS al tener cifras constantemente bajas de estrógenos. Realmente la única evidencia clarapara la mejorade estossíntomasproviene deestudios de mujerescon menopausia quirúrgica. En estas mujeres la aparición de los síntomas de la menopausiaes másaguda. Ademássonmásvulnerables a desarrollarlos síntomasasociados con la depresión. Por otra parte, la farmacocinética y la eficacia de los distintos tratamientos con estrógenos pueden variar dependiendo de la formulación, del estrógeno empleado, dela vía de administración o de ambas.los estudios comparativos sehan realizado casi completamentecon estrógenos combinados con diferentes progestágenos para protegerel útero de la hiperplasia. Por este motivo, es difícil valorar el efecto real de los estrógenos cuando se usan en combinación con la progesterona, ya que los gestágenosse han asociado con síntomas depresivos, irritabilidad y fatiga. Baksu y colaboradores en 2009 realizaron un estudio en el que comparaban el efecto 8
de las distintas vías de administración del estrógeno (oral, nasal y transdérmica) y su efecto sobre síntomas vasomotores y psicológicos (ansiedad y depresión) en mujeres con menopausia quirúrgica. Concluyeron que la terapia estrogénica oral mejoraba significativamente el síndrome climatérico y el estado depresivo, si bien no hubo diferencias en cuanto a la mejoría de la ansiedad. Algunos autores refieren que una mejoría de los síntomas depresivos está mediada por la resolución de la sintomatología climatérica, como una aplicación clínica de la teoría dominó ; por otro lado, se sugiere que los efectos directos neurorreguladores de los estrógenos con la THSpueden tratar la depresión, independientemente de la sintomatología climatérica. Por otro lado, el uso coexistente de THS junto con antidepresivos parece promover mayor bienestar en algunas mujeres. Aunque la THS sigue siendo el tratamiento ideal recomendado para las mujeres sintomáticas en la perimenopausia, los hallazgos del estudio WHI han dirigido la atención a alternativas no hormonales. El uso de antidepresivos (venlafaxina, citalopram, escitalopram, paroxetina) ha demostrado en algunos casos ser efectivo no sólo para tratar la depresión durante la perimenopausia sino también para mejorar los síntomas vasomotores y la calidad de vida. Los antidepresivos pueden constituir una opción terapéutica interesante para aquellas mujeres que no pueden o no desean tomar hormonas por los síntomas de la menopausia.el abordaje inicial dependerá de la sintomatología predominante, con antidepresivos si predomina la depresión sobre los bochornos y con terapia hormonal si predomina la sintomatología vasomotora. Si ambos son severos, se pueden combinar ambas opciones. Dentro del campo terapéutico se encuentran los fitoterápicos, a los cuales se aferran muchas mujeres hoy día aun por miedo a la terapia hormonal. Pero los estudios no son concluyentes. Las sustancias más estudiadas son Hypericum, Vitex Agnus castus y CimicífugaRacemosa. Parece que la fitoterapia tiene un campo propio en cuadros más leves y en la intolerancia a los fármacos habituales (Newton et al, 2008). En general, el manejo debería incluir un abordaje multifocal, con el tratamiento de síntomas problemáticos de la menopausia así como el establecimiento de estrategias de afrontamiento de factores psicosociales, junto con el tratamiento de los síntomas de ansiedad y depresión. Intervenciones como ejercicio físico y terapias cognitivas pueden mejorar el estado de ánimo y la salud general en la menopausia. 9
5. CONCLUSIONES Durante la transición a la menopausia existe un mayor riesgo de aparición de síntomas depresivos, a lo que contribuyen malas condiciones de salud y sociales, así como la presencia de factores de estrés, de síntomas vasomotores y trastornos del sueño, entre otros. Los trastornos del ánimo generalmente declinanuna vez establecida la menopausia con respecto al periodo anterior,lo que refuerza la importancia de la relación entre las oscilaciones hormonales y la inestabilidad psicológica. La THS parece ejercer un efecto positivo en la calidad de mujeres durante la transición a la menopausia y en su estado de ánimo, lo que no es evidente en mujeres con síntomas claros de depresión. 6. BIBLIOGRAFÍA. - Baksu B, Baksu A, Göker N, Citak S. Do different delivery systems of hormone therapy have different effects on psychological symptoms in surgically menopausal women? A randomized controlled trial.maturitas. 2009;62(2):140-5. - Bauld R, Brown RF. Stress, psychological distress, psychosocial factors, menopause symptoms and physical health in women.maturitas. 2009;62(2):160-5. - Bromberger JT and Kravitz HM. Mood and Menopause: Findings from the Study of Women s Health Across the Nation (SWAN) over ten years. ObstetGynecolClin North Am. 2011;38(3):609-25. - Campell S, Whitehead M. Oestrogen therapy and the menopausal syndrome. ClinObstetGynaecol. 1977; 4:31-47. - Harlow SD, Gass M, Hall JE, Lobo R, Maki P, Rebar RW, Sherman S, Sluss PM, de Villiers TJ; STRAW + 10 Collaborative Group. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J ClinEndocrinolMetab. 2012;97(4):1159-68. - Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):593-602. - Newton KM, Reed SD, Grothaus L, Ehrlich K, Guiltinan J, Ludman E, LaCroix AZ.Reprint of The Herbal Alternatives for Menopause (HALT) Study: background and 10
study design. Maturitas. 2008;61(1-2):181-93. - Niederhofer H. Letters to the Editor. Menopause.2009;16 (3):616-617. - Soares CN, Joffe H, Steiner M. Menopause and mood.clinobstet Gynecol. 2004;47(3):576-91. - Somboonporn W, Davis S, Seif MW, Bell R. Testosterone for peri- and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD004509. - Steiner M, Dunn E, Born L. Hormones and mood: from menarche to menopause and beyond. J Affect Disord. 2003;74(1):67-83. 11