MITOS Y REALIDADES DE LA TH

Transcripción

1 MITOS Y REALIDADES DE LA TH D R é M t ñ V Dr. René Montaño V. Tesorero SOCHICLIM Viña del Mar 22 de Nov.2009

2 EVIDENCIA V/S PERCEPCION Médicos y público no identifican la TRH como una medicación ordinaria. Juzgan a la TRH por otros estandáres. Beneficios de TRH i) mpresionan subjetivos (síntomas vasomotores) o preventivos (fracturas). Riesgos potenciales trastornos serios (Cáncer mama, enfermedad cerebrovascular). Difícil, para la mayoría de la gente, poner en la misma escalas sopesar objetivamente estos beneficios y riesgos. Después del WHI, los riesgos están sobre-valorados y generalizado a toda la población posmenopáusica y a todas las formas de la terapia hormonal.

3 TRH Cuáles SON LOS PROBLEMAS? 1. TEMOR EN EL PUBLICO -Mujeres reticentes a TRH -Cáncer de mama -Doctores reticentes a prescribir TRH -Problema Medico Legal 2. CONFUSION EN EL MUNDO CIENTIFICO Uso de TRH. Largo plazo vs. Corto plazo - Para quién? Para qué? Cuan largo es largo plazo? -Evaluación riesgo / beneficio de la TRH - Para quien? Para qué? Riesgo Relativo vs. Absoluto!

4 LA TH AUMENTA EL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA Si bien el foco está en el riesgo de cáncer de mama, no se ha probado que las hormonas induzcan nuevos tumores Estrógenos (%) (%) <. > ( ) <. >.. ; (. ): -

5 Porcentaje de mujeres que no usan TH por temor al cáncer de mama mujeres % 50% 25% 43.7% 34.8% 0% Doctoras Esposas de doctores Biglia N. Gynecol Endocrinol 2004; 18(3):

6 Percepción MAMA Todos los tipos de TRH incrementan el riesgo de cáncer de mama dentro de un breve período de tiempo de uso. Evidencia Después de 5 años de uso de TRH combinada con estrógeno y progestágeno, la cohorte del estudio WHI mostró un pequeño incremento en el riesgo de cáncer de mama de cerca de ocho casos extras por cada 10,000 mujeres por año. El riesgo no se incrementó en nuevas usuarias de hormonas. [A] En el brazo de solo estrógenos del estudio WHI, hasta por 7 años de uso, no hubo incremento en el riesgo de cáncer de mama. El riesgo de cáncer de mama invasor fue significativamente menor en nuevas usuarias de estrógenos. [A] En estudios observacionales, se observó un pequeño incremento del riesgo durante la terapia con solo estrógenos solo después de su uso a largo plazo. [B] Chlebowski RT. JAMA 2003;289:3243 Stefanic ML. JAMA 2006;295:1647 Anderson GL. JAMA 2004;291:1701; Stefanic ML. JAMA 2006;295:1647 Chen WY. Arch Intern Med 2006;166:1027

7 HT y efectos mamarios -EPT y en menor grado. ET aumentan la proliferacion de células mamarias, el dolor mamario, y la densidad mamográfica. -EPT puede interferir la interpretación diagnóstica de las mamografías - Datos mínimos reportaron escaso cambio en la mortalidad por cáncer de mama con ET / EPT

8 Progestinas y cáncer de mama Estrategias clínicas Disminuir dosis y tiempo de uso. Preferir esquemas secuenciales. Indicar progestinas asociadas a menor riesgo. Administración i ió vaginal oendouterina. Estrogenoterapia exclusiva?

9 Cáncer Factores de Riesgo de Mama Factor de riesgo más importante es la edad % de Cáncer de Mama son esporádicos, ocurren por chance (mutaciones genéticas) % familiares 5 10 % de todos, susceptibilidad genética 25% Dx antes de los 30 años ACOG Obst & Gyn Vol 104, Nº 4 Sup. Octubre 2004

10

11 100 Reducción promedio de Bochornos en pacientes con cáncer de mama Me edia Placebo (n=347) Soy (n=66) Clonidine (n=75) Fluoxetine (n=20) Vitamin E (n=57) Venlafaxine (n=45) 20 NOT head-to-head trials Megestrol (n=74) 0 Base Loprinzi C et al Semana

12 SISTEMA CARDIOVASCULAR Percepción La TRH incrementa el riesgo de enfermedad cardiaca coronaria (ECC) durante todo el periodo posmenopáusico. Evidencia La TRH en mujeres de años de edad no incrementa el riesgo de ECC en mujeres sanas e incluso puede disminuir el riesgo en este grupo de edad. [A] Rossouw J. JAMA 2007;297:1465

13 La TH aumenta el riesgo cardiovascular No usar como prevención primaria o secundaria de enfermedad cardiovascular. Ventana de oportunidad. No todas las progestinas poseen el mismo No todas las progestinas poseen el mismo perfil de riesgo cardiovascular.

14 La ECV principal causa de morbi mortalidad en la mujer posmenopausica Prevención primaria : - detener tabaquismo - control de la dieta -perdida de peso - reduccíon de PA - control de diabetes y lipidos - Ventana a de oportunidad: TH cardioprotectora o o a por inicio precoz. - TH acción positiva sobre riesgo de diabetes, perfil lipidico y s.metabolico

15 Etapas de la vida reproductiva progresión de la Etapas de la vida reproductiva, progresión de la Ateroesclerosis coronarias y efectos de los Estrógenos solos y de los Estrógenos con Progestina

16 HT Y ENFERMEDAD CORONARIA ET / EPT no están recomendado como indicación única o primaria para protección coronaria en mujeres a ninguna edad. Los datos actuales no apoyan EPT en prevención secundaria de enfermedad cardiovascular.

17 HT Y TROMBOEMBOLISMO VENOSO -AumentoA t significativo ifi en el riesgo de VTE en mujeres posmenopáusicas que usan HT sistémica. -El riesgo está aumentado en ambas modalidades de tratamiento: EPT y ET -El riesgo de VTE aparece durante el primer y segundo año después de iniciar la terapia y disminuye con el tiempo. -Las terapias transdémica con 17B estradio, pueden tener riesgos diferentes que los asociados con terapias orales. -En estrógenoterapia oral, las dosis más bajas pueden ser más seguras que la dosis altas.

18 HT Y AVE ET y EPT parecen aumentar el riesgo accidente isquémico en posmenopáusicas No se debería emplear HT para prevención primaria o secundaria de AVE. HT debería ser evitado en mujeres que tienen aumentado el riesgo basal para AVE.

19 LA TH ESTÁ CONTRAINDICADA EN PACIENTES CON CANCER DE CERVIX y OVARIO? CANCER DE CERVIX Y TH El Endocervix contiene receptores de Estrógenos y Progesterona y sufre modificaciones con la influencia de estas hormonas (Burger,Eur Menopause J,1997;4(1):23 No se ha demostrado una correlación entre el uso de esteroides y Cáncer de Cervix Ca Escamoso de Cervix no responde a los Estrógenos. (Wren, Intl J Gynecol Cancer 1994; )

20 CANCER DE CERVIX Y TH En Histerectomía t radical se tiende a conservar los ovarios TRH puede prescribirse en estas pacientes sin efectos negativos Polch reporta 120 mujers en estadío I y II que reciben TRH sin influencia negativa sobre las recurrrencias y sobrevida a 5 años. (Gyneco Oncol 1987;26: ) No se ha encontrado una mayor incidencia de HPV en usuarias de TH (Smith, Gynecol Oncol 1997;65: )

21 HT no aumenta el riesgo de Cáncer de Ovario en portadoras de mutación BRCA1 y BRCA2 Group Adjusted Odds Ratio P value Never Users 1.00 [95% CI ( referent )] Ever Users 0.93 [95% CI ( )] 0.79 BRCA1 Ever 1.13 [95% CI ( )] 0.67 BRCA2 Ever 1.08 [95% CI ( )] 0.87 Kotsopoulos J et al. Gynecol Oncol. 2006;100:83-8

22 LA TH AUMENTA DE PESO? Aumento normal por la edad, de g por año No hay evidencia de aumento en relación a toma de hormonas. Hábitos. Disminución de metabolismo. Redistribución de grasa corporal.

23 LA TH AUMENTA LOS VELLOS?

24 TH BENEFICIOS SOBRE Tejido conectivo. Piel. Articulaciones. Discos intervertebrales. Reduce el riesgo de cáncer de colon. TH inicio precoz se asocia a menor riesgo de E. Alzheimer.

25 HT Y MENOPAUSIA PREMATURA -La menopausia prematura y la insuficiencia ovárica prematura se asocian con menor riesgo de cáncer de mama y con un comienzo más precoz de la osteoporosis y de la enfermedad cardiovascular. -No hay datos claros si acaso ET o EPT afectarán la morbilidad y/o mortalidad derivada de estas condiciones. -La tasa de riesgo- beneficio para mujeres jóvenes que inician terapia a una edad temprana puede ser más favorables, pero en la actualidad es desconocida.

26 HT Y OSTEOPOROSIS -Evidencia sólida en eficacia de ET/EPT para reducir el riesgo de fracturas osteoporóticas posmenopáusica. -Existen muchos productos ET/EPT aprobados por el gobierno para prevención de osteoporosis posmenopáusica, como tratamiento de largo plazo. -ET/ EPT es una opción para la reducción del riesgo de osteoporosis ( incluyendo mujeres con alto riesgo de fractura en los próximos cinco a diez años ), sopesando sus riesgos / beneficios y comparandolos con los de otros productos aprobados por el gobierno.

27 MENOPAUSIA, HT,DEPRESIÓN -Varios estudios observacionales informan mayor riesgo de comenzar con una depresión mayor durante la premenopausia. -La perimenopausia podría asociarse con riesgo aumentando de enfermedad depresiva clínicamente significativa para subgrupos de mujeres. -Algunos estudios prospectivos, pero no todos, han demostrado aumento en el riesgo de depresión mayor y menor en la posmenopáusica opáus temprana. a. -La evidencia para apoyar el uso de HT para el tratamiento de la depresión, es insuficiente.