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Transcripción

1 La depresión como tal se refiere a un estado de ánimo, a un síntoma o a un síndrome, es un estado de ánimo experimentado en cualquier momento de la vida que se caracteriza por los sentimientos de tristeza y de desencanto que en condiciones normales forman parte de la experiencia común pero que se ven exacerbados cuando se cursa por un estado depresivo. Es un desorden común que tiene serias consecuencias sociales, reduce con frecuencia la capacidad para el trabajo, disminuye su rendimiento e interfiere con el funcionamiento normal del ser humano. drguillermopage.blogspot.com La depresión se convierte en un síntoma patológico en virtud de su intensidad, penetración, duración e interferencia con el funcionamiento social o fisiológico. (1) Si existe una enfermedad causada por factores biológicos difícil de combatir, probablemente sería la depresión, una condición de la sensación triste o desanimadocaracterizada por una inhabilidad de concentrarse, insomnio, y sensaciones de la tristeza extrema, melancolía, y desesperación. Se estima que una de cada cinco mujeres y uno de cada diez hombres presenta depresión en algun momento de sus vidas. (4) La depresión se presenta tres veces más en mujeres que en hombres, debido a factores hormonales y a circunstancias sociales de género. Se ha observado que existe una relación entre la depresión y el climaterio, ya que durante este período muchas mujeres sufren de un estado de ánimo deprimido. (1) prevencion-de-salud.com impreso.elnuevodiario.com.ni

2 En general la mujeres que se encuentran en la perimenopausia y un par de años alrededor de la misma, manifiestan presentar dificultades para disfrutar de las mismas cosas que en otros momentos le deparaban placer. Desde el importante aumento de la expectativa de vida en la población femenina el estudio de la depresión climatérica cobro relevante importancia debido a que una mujer transitará la tercera parte de su vida en estado menopáusico. Dicho aumento de la expectativa de vida determina que una mujer deba transcurrir la tercera parte de su vida en ausencia de la acción neuroprotectora que le brindan los esteroides sexuales. La actividad neuromoduladora de los estrógenos le confieren una protección antidepresiva mediada por la acción de los mismos sobre la monoaminooxidasa, sobre las catecolaminas y sobre la vía indólica. (3) Según datos de la Secretaría de Salud, en nuestro país alrededor del 40% de las mujeres en la etapa del climaterio presentan cambios psicológicos e inestabilidad emocional y aproximadamente el 10% de las mujeres en esta etapa de su vida atraviesan por una depresión. Se afirma también que la menopausia es la fase de la vida en la que la mujer tiene más probabilidades de sufrir una depresión, puesto que cesa la producción de estrógenos, la depresión está presente en el 20% de las mujeres menopaúsicas, aunque alrededor del 60 ó 70 % de ellas manifiesta síntomas depresivos. Entre los factores psicosociales que influyen en la aparición del síndrome depresivo durante el climaterios se cuentan: el buso de sustancias, la falta de apoyo social, la baja autoestima, Conflictos con los con la pareja, los conflictos familiares, el estrés, la historia personal o familiar de depresion mayor o trastorno bipolar y las enfermedades recurrentes. Además, durante esta etapa la mujer comienza a pensar en su muerte y en cómo vivirá los últimos años de su vida entrando a una fase introspectiva sobre el propósito de su existencia, estos sentimientos se ha hecho más constante y difícil en las últimas décadas, debido a que actualmente la sociedad valora más la juventud y la estipula como un modelo a seguir. Existe también la depresión en la menopausia no fisiológica, por ejemplo en mujeres postoperadas de histerectomía y ooforectomía bilateral, o en las que recibieron radioterapia o quimioterapia con daño ovárico. Este tipo de pacientes frecuentemente sufren mayor sintomatología y mas efectos sobre su salud. La salud emocional de la mujer en el climaterio depende de los estados previos de la misma, de la situación actual y de las experiencias de vida que cada mujer haya tenido, una mujer con humor depresivo en edades más tempranas obviamente se deprimirá más fácilmente que las que no hayan padecido este conflicto.

3 Una gran variedad de factores únicos en la vida de la mujer juega un papel muy importante en la depresión, aunque casi siempre es un evento de estrés específico el que desencadena un episodio depresivo. Entre los factores de riesgo predictores de un trastorno depresivo mayor están la historia anímica de la mujer durante la etapa reproductiva, la intensidad de la sintomatología vinculada a la menopausia y los factores ambientales. Dentro del primer grupo de factores, se considera que el antecedente previo de depresión aumenta entre 4 y 9 veces el riesgo de padecer depresión en el climaterio. La relación es mayor cuando la depresión estuvo asociada a cambios hormonales como depresión premenstrual o post-parto y la depresión asociada al uso de anticonceptivos orales. (3) Otro factor de riesgo que se ha relacionado directamente con la depresión es la menopausia precoz, antes de los 40 años. Cuando los síntomas climatéricos de bochornos, insomnio, baja libido, trastornos urogenitales, etc; son acentuados suele haber mayor posibilidad de que la paciente curse un trastorno depresivo. En las mujeres premenopáusicas, sin historia previa de depresión, que entraron antes en la menopausia, la probabilidad de desarrollar síntomas depresivos fue el doble que en las mujeres que permanecían premenopáusicas. La entrada en la menopausia se asocia fuertemente con el riesgo de crisis depresiva en aquellas mujeres que aquejaban síntomas vasomotores. Finalmente, los factores psicosociales del tipo del stress, los trastornos familiares y de pareja, las pérdidas recientes, los niveles bajos de educación y la asociación de enfermedades físicas se encuentran relacionados con mayor depresión durante la menopausia. archivo.elnuevodiario.com.ni Del análisis de los múltiples factores que intervienen en el proceso climatérico y en la génesis de patología depresiva se desprende la necesidad de efectuar un abordaje terapéutico integral para obtener los mayores alcances terapéuticos. El decaimiento hormonal puede ocasionar un importante stress como sensaciones de intranquilidad y desasosiego, todo este desequilibrio hormonal crea una sensación de falta de control y preocupación mientras que en ocasiones estos cambios hormonales coinciden con otras perdidas o motivos de stress y a pesar de que en general,mujeres de mediana edad generalmente han pasado por dificultades en sus vidas, a veces parecen ser especialmente vulnerables o estar

4 debilitadas para sobrellevar nuevos problemas. En una sociedad en que tanto se valora la imagen de la juventud, sentirse mayor puede ser duro y aunque estos cambios podrían ser una oportunidad para transformaciones positivas y crecimiento, algunas mujeres reaccionan sintiéndose fuera de control, malhumoradas, enojadas o abrumadas y frecuentemente estas sensaciones pueden conducir a la depresión. (5) La etapa climatérica se caracteriza por síntomas vasomotores del tipo del bochornos y por síntomas psicológicos del tipo de la depresión, ambos derivados de dos componentes principales: el hipoestrogenismo y la conjunción de varios factores psico-socio-culturales antes mencionados. Hablando de cuestión hormonal, es el estrógeno el que tienen mayor peso en la fisiolofía de la depresión climatérica y los otros síntomas, sin embargo, aún se investiga y se considera la intervención de otras hormonas como la TSH, la prolactina, la LH, la FSH y la GnRH. La fisiopatología de la depresión en la mujer climatérica se debe, principalmente a la deficiencia estrogénica, los estrógenos no sólo son la etiología de la depresión en el climaterio, sino que también participan en la depresión que ocurre en muchas otras etapas reproductivas y no reproductivas de la mujer como la menstruación, el postparto, la histerectomía con ooforectomía bilateral, etc, lo que sugiere que el cuadro depresivo que se presenta durante el climaterio podría deberse a las fluctuaciones de los niveles séricos de los estrógenos. (4) El conocimiento de la acción de los estrógenos y de la progesterona sobre el SNC permite la comprensión de los mecanismos involucrados tanto en la génesis como en el tratamiento de los síntomas depresivos asociados al climaterio. Los estrógenos son esteroides sexuales con actividad neuromoduladora cuyos receptores se encuentran localizados en el sistema límbico, el hipotálamo, la hipófisis, la amígdala y la corteza cerebral, entre otros. Los estrógenos pueden modificar la concentración de neurotransmisores por distintos mecanismos. Por un lado, producen un aumento de la liberación de catecolaminas endógenas, mientras que también afectan su metabolismo por acción

5 sobre la monoamino oxidasa (MAO). A nivel general, incrementan la tasa de degradación de la MAO y a nivel de la amígdala y el hipotálamo, disminuyen su actividad enzimática. En las mujeres en etapa reproductiva hay una relación inversa entre los niveles plasmáticos de la MAO y de estradiol circulante variando según los distintos momentos del ciclo menstrual. Hay también evidencia de que la administración exógena de estrógenos en mujeres depresivas disminuye los niveles de MAO y mejora el ánimo. Estos mecanismos de control sobre la MAO, acción IMAO, incrementan los niveles de neurotransmisores y regulan el estado anímico. Secundariamente, los estrógenos desplazan al triptofano de su sitio de unión a la albúmina. Éste es un aminoácido esencial, precursor de la serotonina. Al incrementarse su porción libre favorece la síntesis de este neurotransmisor, que conocemos se encuentra íntimamente relacionado con la depresión. La vía serotoninérgica también se encuentra regulada por estos esteroides sexuales a nivel post sináptico a través de una acción sobre el binding de los receptores 5-HT2. Esta downregulation provoca un efecto antidepresivo del tipo del mecanismo de acción de los antidepresivos ISRS. Estos esteroides sexuales son capaces de regular la síntesis de acetilcolina a través del aumento de la acetilcolina transferasa, enzima relevante en la síntesis de acetilcolina en los núcleos del cerebro basal anterior y en áreas de proyección cortical. Se conoce también que modula positivamente los receptores NMDA en el área CA1 hipocampal, que sus receptores co-localizan con los del factor de crecimiento neuronal (NGF) en neuronas colinérgicas y que aumentan los factores transcripcionales para la producción del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) y del factor de crecimiento neuronal (NGF-1). Se desprende de lo antedicho el rol de estos esteroides sobre la estructuración neuronal, la sinaptogénesis y la plasticidad sináptica. La progesterona es un neuroesteroide, ya que junto con la pregnenolona y sus metabolitos reducidos son los únicos que pueden ser sintetizados de novo en el sistema nervioso central o periférico. A nivel central produce en elevadas concentraciones mareos, somnolencia y sueño profundo. Es responsable de una disminución de la excitabilidad eléctrica del SNC, actuando como anticonvulsivante. A la inversa de los estrógenos, tiene actividad estimulante de la MAO, aumentando el índice de degradación de las aminas biógenas. Sus metabolitos muestran efectos gabaérgicos contradictorios. Mientras la tetrahidro-progesterona y su forma sulfatada facilitan la acción gabaérgica, el sulfato de pregnenolona y de dehidroepiandrosterona modulan inhibitoriamente al receptor.

6 Por otra parte, principalmente el sulfato de pregnenolona, interviene en la activación de la sinapsis glutamatérgica mediada por NMDA. (3) El hipoestrogenismo causa alteraciones en el sistema nervioso central por lo que durante el climaterio ocurren importantes alteraciones secundarias a los cambios hormonales. Básicamente hay una disminución de la inhibición de la MAO, perdiéndose la importante acción antidepresiva del tipo IMAO que ejercen los estrógenos, también disminuyen los niveles de triptofano libre, lo cual implica una disminución del triptofano disponible para que, a través de la triptofano hidroxilasa, se favorezca la síntesis de serotonina. Igualmente, se observa una disminución general de la actividad serotoninérgica.(3) Por otro lado es importante recalcar que tanto el hipoestrogenismo, que ocasiona los bochornos como los trastornos del sueño y el insomnio, pueden intervenir directamente en la aparición de alguna depresión en el climaterio. Las manifestaciones clínicas de la depresión durante el climaterio son derivadas de dos causas: el hipoestrogenismo y las consiguientes alteraciones del ritmo menstrual y los factores psicológicos, sociales y culturales. Son estos últimos los que llevan una importante carga en la de las alteraciones de la salud mental en la mujer, quien se vuelve más vulnerable a los factores de riesgo, sociales, familiares, de pareja y abuso de sustancias. La paciente generalmente cursa con desgano, irritabilidad e inestabilidad emocional, así como baja líbido y nerviosismo. Durante la depresión climatérica se pueden presentar también diversas dolencias o las pacientes se sienten afectadas por enfermedades que en realidad no padecen y pueden llegar a automedicarse con medicamentos que lejos de ayudarlas afectan su salud mental.(4) La sintomatología depresiva del tipo de ansiedad, tensión, irritabilidad, cambios de humor, disminución de la energía y de la voluntad, es característica del proceso climatérico, ocurriendo en distintos grados en el 65% de la población menopáusica. Estos síntomas en la mayoría de las mujeres no alcanzan a constituir

7 un trastorno depresivo mayor, sino que constituyen estados depresivos leves a moderados. (3) Esto aunado a los trastornos del sueño dependientes o no de bochornos potencia los síntomas depresivos pudiendo ser uno de los motivos del agravamiento de dicho estado y determinar la consolidación de una depresión mayor. El análisis de los factores de riesgo como predictores de patología depresiva posibilitan un diagnóstico precoz de la depresión asociada al climaterio. El diagnóstico de la depresión durante en el climaterio se establece cuando están presentes por lo menos cinco de los siguientes síntomas durante más de 2 semanas: insomnio o hipersomnia, cambios nivel de actividad física o intranquilidad, sensación de cansancio o falta de energía casi todos los días, incremento o decremento en el apetito casi a diario, ganancia o pérdida de 5% o más de peso, dificultad para pensar, concentrarse, tomar decisiones u olvidos casi diariamente, sentimiento de culpabilidad frecuente, sentimiento de desesperanza en que la vida no vale la pena vivirse y en ocasiones la aparición de ideas suicidas. (2) Evidentemente se debe descartar la existencia de una depresión clínica o un padecimiento asociado con un desequilibrio químico en el cerebro. Para establecer el diagnóstico diferencial con síndrome depresivo se recomienda el uso del cuestionario para tamizaje de depresión en el adulto del Dr. Guillermo Calderón Narváez, y si se confirma, el médico general debe referir a la paciente con el terapeuta. También podría utilizarse la escala de autollenado de Beck o de ZUNG, ambas en español y validadas.(2) Se puede usar también algún instrumento del tipo de la evaluación siquiátrica con el Diagnostic and Statistical Manual; las escalas de Hamilton Depression y Montgomery Asberg Depression para sintomatología depresiva; y los síntomas perimenopáusicos se midien con la escala Geene Climateric. Durante el interrogatorio de una paciente climatérica con depresión, es útil explorar sí se presentó algún cambio vital reciente, tensiones maritales o divorcio, dificultades para atender a padres de edad avanzada o con los hijos adolescentes; alguna pérdida reciente, la pérdida de contactos sociales o la jubilación, así como la insatisfacción con su estilo de vida, el abuso de sustancias. Una vez que se han considerado éstos y otros factores, el interrogatorio acerca de cualquier problema psiquiátrico o emocional puede poner en claro si los síntomas actuales constituyen una reacción específica al climaterio o bien, si forman parte de una pauta más generalizada de dificultad de adaptación a los cambios vitales. (2) La depresión mayor que ocurre en la perimenopausia tiene síntomas similares a la depresión mayor de la premenopausia. Tras un estudio realizado a mujeres turcas se determino que no hubo mayores diferencias sintomáticas entre la depresión perimenopáusica y la premenopáusica. Los síntomas vasomotores y otros puntos de la escala Climateric no difirieron entre las mujeres perimenopáusicas

8 deprimidas y no deprimidas y no hubo correlación entre la severidad de los síntomas vasomotores y la severidad de la depresión. La historia familiar de depresión fue mayor en las deprimidas perimenopáusicas que en el grupo de deprimidas premenopáusicas, lo cual podría sugerir que el primer ataque de depresión es más común en la perimenopausia (6) Aunque la depresión podría considerarse un problema habitual durante años perimenopaúsicos, no debe ser descuidada porque puede conducir a más y peores episodios de ansiedad fluctuante que pueden conllevar mayores implicaciones físicas. En el primer nivel de atención el médico climaterista, como ya se ha insistido incansablemente, debe dar una atención integral y eficiente a las pacientes climatéricas que acuden a consulta a consecuencia de trastornos del tipo de la depresión, para ello debe dar una consejería adecuada que incluya la información relacionada con el síndrome climatérico y los hábitos higiénicos dietéticos que puedan ayudar a mantener una mejor calidad de vida y disminuir la depresión mediante el ejercicio y evitando el tabaquismo o el uso de otras sustancias; evidentemente se debe dar el tratamiento dirigido al alivio de los síntomas relacionados con la deficiencia estrogénica y prevenir las complicaciones a través de medidas higiénicas, dietéticas y farmacológicas, de esto último se aplicará terapia estrógenica de reemplazo hormonal e ingesta adicional de calcio, según sea el caso. (2) Algunas medidas importantes para combatir la depresión son participar en actividades placenteras, hablar con amigos, hacer tiempo para recrearse, realizar una buena dieta alimentaria, no saltear comidas, meditar, tratar de dormir bien, reír y divertirse tanto como sea posible. Evidentemente el tratamiento a adoptar dependerá bastante de si se trata de síntomas depresivos asociados al proceso climatérico o bien de un trastorno depresivo mayor en la menopausia. Ya de manera más específica para manejar la depresión climatérica se recomienda la psicoterapia. Un adecuado tratamiento podría consistir en el uso conjunto de antidepresivos y de terapia hormonal de reemplazo que devuelvan a la mujer su calidad de vida. Para el tratamiento de la depresión leve a moderada se indica, en primera instancia, la terapia de reemplazo hormonal (THR), ya que estos cuadros involucran generalmente a pacientes sin historia previa de depresión y en las que los síntomas

9 vasomotores son prominentes.(3) La utilización de antidepresivos en este tipo de pacientes se puede dejar para una segunda instancia terapéutica. Otro tratamiento farmacológico de utilidad lo forman los inhibidores de la recaptación de la serotonina, que es un neurotransmisor implicado en diversos trastornos psiquiátricos. La depresión mayor asociada al climaterio constituyó una categoría diagnóstica dentro del DSM I y del DSM II y se perdió a partir del DSM III. El diagnóstico actualmente se basa en la aparición de una depresión mayor asociada a la menopausia. En esta entidad el tratamiento de elección es una sustancia modificadora del tono aminérgico. La elección del antidepresivo depende como en otras depresiones de los antecedentes terapéuticos de la paciente, si los tuviera, del perfil terapéutico buscado, de los efectos adversos, etc. Un aspecto particular que se debe tener en cuenta en este grupo de pacientes son las modificaciones farmacocinéticas que se asocian al proceso climatérico y a la edad. (3) Se ha demostrado la eficiencia de la administración de estrógenos como coadyuvantes del tratamiento antidepresivo en las pacientes con trastorno depresivo mayor. Retomando el uso de la psicoterapia y del tratamiento psicológico, esta ha mostrado ser de gran ayuda cuando se asocia a la THR para la reducción de síntomas como insomnio, fatiga, tristeza y ansiedad. Para ayudar a la paciente el tratamiento psicológico va encaminado en buena parte a la obtención de un balance y ayudar a la mujer a identificar y descubrir sus fuentes de tensión y síntomas de stress, incitarlas a adoptar un cuidado de sí mismas para reducir los síntomas y lograr un buen control sobre sus vidas siendo necesario reconocer los problemas, entender sus causas y desarrollar mecanismos para enfrentarlos. A pesar de que muchas situaciones no pueden ser modificadas, afortunadamente pueden aparecer habilidades para tratar de superarlas en vez de sentirse abatida por los problemas. (5) Atentamente Dra. Magali Martínez Díaz

10 TAREA: LECTURAS DE LAS CUALES ES OBLIGATORIO ENVIAR RESUMEN (en el disco del diplomado) I.- Miller, JL, Daniels-Brady, C. Depression During Perimenopause. Menopause Management, 2005, pp LECTURAS RECOMENDADAS 1. Aceves, R. Depresión durante el climaterio. Práctica Médica Efectiva, Subsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades, Vol. 2 NO. 2, Sempere Pérez, J, Mouriño Sánchez, C, González Hidalgo, M. Menopausia y depresión. MIR Psiquiatría. Instituto Psiquiátrico José Germain. Leganés. Madrid 3. Vieitez, A, López Mato, A, Boullosa, O, et al. Depresión climatérica. Año XI, vol. 9, N 2, Martín del Campo Laurents, AF; Herrera Ferrá, KE. Climaterio y depresión. Salud ment;19(3):49-57, jul.-sept Ozturk O, Eraslan D, Elbe Mete H, Ozsener S. The risk factors and symptomatology of perimenopausal depression. Maturitas 2006; 55: Miller, JL, Daniels-Brady, C. Depression During Perimenopause. Menopause Management, 2005, pp

11 FORMATO PARA ENVIAR RESUMEN: DEBE OCUPAR MÁXIMO UNA CUARTILLA (EL ESPACIO INDICADO EN ESTE FORMATO), SE RECOMIENDA GUARDAR UNA COPIA ENVIAR POR MAIL A: FECHA: NOMBRE DEL ALUMNO: REFERENCIA DEL ARTÍCULO: RESUMEN:

12 EXAMEN DE LA SESIÓN ENVIAR POR MAIL A: SE RECOMIENDA GUARDAR COPIA Fecha: Nombre del alumno: Clave del alumno Sesión SESIÓN 18 DEPRESION. Preguntas: 1. Es cierto acerca de la depresión: a) Se encuentra entre las 10 principales patologías b) No tiene relación directa con episodios previos de ansiedad c) No afecta la cognición d) Todas las anteriores 2. Para diagnosticar subsíndrome depresivo: a) Se cuentan 4 de los principales síntomas b) Los síntomas deben presentarse al menos por 3 semanas c) Se pueden contar menos de 4 de los principales síntomas d) Todas las anteriores 3. Diferencia a la ansiedad de la depresión: a) La melancolía b) El miedo c) Cambio peso d) Todas las anteriores 4. Es factor de riesgo para la depresión; a) Menopausia tardía b) Presencia de insomnio c) Dieta inadecuada d) Todas las anteriores 5. Es la aseveración más correcta: a) La mayoría de las mujeres menopáusicas desarrollan un trastorno depresivo. b) El riesgo de trastorno depresivo se duplica durante la menopausia.

13 c) El riesgo de trastorno depresivo no aumenta significativamente durante la menopausia d) El riesgo de trastorno depresivo se reduce durante la menopausia. 6. Una mujer de 55 años de edad se queja de sentimientos intermitentes de tristeza profunda durante los últimos 5 meses. Fue histerectomizada hace 3 años y toma 1 mg de estradiol diariamente. Duerme unas 8 horas por noche, participa en una clase de ejercicios con danza al menos 3 veces por semana y no ha presentado cambios en el apetito ni en el peso corporal. No alberga ideas de suicidio. Su ambiente social ha sido estable a excepción de la jubilación de su esposo hace 8 meses. Cuál de estos factores probablemente esté contribuyendo a sus síntomas depresivos? a) Su edad. b) Su rutina de ejercicios. c) El uso de estradiol. d) La jubilación del esposo. 7. Es una desventaja de los SSRIs: a) Su inicio no es lento b) Al principio mejora el insomnio c) Tiene efectos sexuales d) Todas las anteriores 8. De usarse para la depresión climatérica se sugiere una dosis de 10 mg diarios: a) Setraline b) Buspirona c) Paroxetina d) A y C son correctos 9. Es un factor de riesgo que aumenta hasta en 9 veces la aparición de la depresión: a) Menopausia temprana b) Divorcio c) Antecedente familiar d) Antecedente personal 10. Se han relacionado con la depresión del cliamterio: a) Hormona tiroidea b) TSH c) Prolactina d) Melatonina

14 Nota: todas las preguntas han sido obtenidas del texto del artículo recomendado en esta sesión.