Infección Urinaria en Pediatría Evaluación de Guías para IU 4 años después Consuelo Restrepo de Rovetto M.D. Nefróloga Pediatra Universidad Cincinnati. Profesor Titular Distinguido Universidad del Valle Vicepresidenta de Aconepe V Congreso Colombiano de Nefrología Pediátrica 2012 Laboratorio clínico Microbiología Médicos generales Pediatras Infectólogos Nefrólogo Pediátrica Cirugía Pediátrica Urología Pediátrica Radiología y Medicina Nuclear Contexto Histórico El tratamiento con Antibióticos ha disminuido la mortalidad por IU que era del 20% a principios del siglo XX. Estudio hace 50 años mostro compromiso renal en 210 de 597 niños tratados con IU recurrentes ( 35%) Estudio de seguimiento a largo plazo de 72 niños con IU recurrente mostro: 18% murieron, 8% desarrollaron insuficiencia renal, 22% con IU recurrentes. En 1970 se desarrolla concepto de Nefropatía por reflujo asociando: infección + reflujo + cicatrices renales Estos conceptos generaron la recomendación de evaluar los niños con IU con estudios, profilaxis antibiótica y corrección quirúrgica del reflujo. En 1980 estudios randomizados mostraron que no había diferencias entre profilaxis vs manejo quirúrgico en la evolución renal. La mayoría de las cicatrices ya estaban presentes al iniciar el manejo. Aparecen nuevas evidencias, controversias y recomendaciones para la aproximacion inicial y el seguimiento de los niños con IU Costos importantes para servicios de salud. El desarrollo de la ecografía prenatal ha mostrado daño renal temprano y clasificando cicatrices : Congénitas Asociadas a infección urinaria. Estudios de imagen en IU. Detectar niños con anomalías Manejo y seguimiento adecuado Prevenir falla renal No hacer estudios innecesarios Traumas y dolor Irradiación Costos 1
Definiciones guía NICE IU Atipica Niño febril seriamente enfermo Disminución flujo urinario Masa abdominal o vesical Aumento de creatinina Septicemia No respuesta a tratamiento ABS en 48 hrs. Infección por germen diferente de E.coli. IU recurrente Dos o mas episodios de IU con pielonefritis 1 episodio de pielonefritis + 1 de cistitis o IU baja. 3 o mas epidosios de cistitis o IU baja. Recomendación estudios imagen IU en Niños Guía NICE Estudio < 6 meses >6 meses <3 años US fase aguda US 6 sem. después DMSA 4 a 6 meses después Uretro-cistografia Miccional No Si buena respuesta Abs. Si IU atípica o Recurrente Si Si anormal considerar UCM Solo si atípica o recurrente Si solo si IU atípica No No si responde bien Abs en 48 hrs. Solo si IU atípica o recurrente > 3 años. + solo si atípica Si IU recurrente Solo si atípica o recurrente No No No Impact of a More Restrictive Approach to Urinary Tract Imaging After Febrile Urinary Tract Infection Alan R. Schroeder, MD; Jennifer M. Abidari, MD; Rashmi Kirpekar, MD; John R. Hamilton, PhD; Young S. Kang, MD; VyThao Tran, MD; Stephen J. Harris, MD Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165(11):1027-1032. doi:10.1001/archpediatrics.2011.178 Impact of a More Restrictive Approach to Urinary Tract Imaging After Febrile Urinary Tract Infection Alan R. Schroeder, MD; Jennifer M. Abidari, MD; Rashmi Kirpekar, MD; John R. Hamilton, PhD; Young S. Kang, MD; VyThao Tran, MD; Stephen J. Harris, MD Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165(11):1027-1032. doi:10.1001/archpediatrics.2011.178 Prealgoritmo 1 sep 2006 Agosto 31 2007 N= 98 niños Evaluación con US y cistografía Post Algoritmo Setp 1 2008 a Agosto 31 2009 N = 103 Evaluacion con guias NICE Evaluación de Imágenes y profilaxis en niños < de 2 años con IU Disminución de uretrocistografias Disminución de uso de profilaxis No mayor recurrencia de IU en 6 meses No se detectaron RVU 1 a 3 Menos estudios, menos costos, menos traumas. Estudio con limitaciones : Se concentro en recurrencia de IU a periodo corto de 6 meses. No datos de cicatrices renales. Limitaciones La pielonefritis aguda es una de las causas de infección mas frecuentes en niños. 8% de las niñas y 2% de los varones han tenido IU antes de los 8 años. La presencia de fiebre aumenta la probabilidad de compromiso renal: Sensibilidad: 53 to 84% Especificidad: 44 to 92% Esta revision resume nuevas evidencias, controversias y recomendaciones para la aproximacion inicial y el seguimiento de los niños con IU Julio 21, 2011 2
Guia AAP niños de 2 meses a 2 años. Revisión literatura. Cambia recomendaciones de guía de 1999 sobre estudios de imagen después de 1ª IU febril. Pediatrics 2011;128;e749; Sub comite de IU de AAP, revisando guía de IU en niños de 2 meses a 2 años del 1999. Revisión de artículos publicados y meta análisis. Estudios muestran riesgo de IU en lactantes febriles es bajo Terapia oral es igual de eficaz que IV. No evidencia que soporte la recomendación de profilaxis abs en pacientes con RVU. Ultasonido después de primera IU tiene poca sensibilidad. Recomiendan US renal y de Vejiga Tratamiento temprano de la IU puede disminuir el daño renal producido por la IU Uretrocistografia solo después de segunda IU comprobada. Estudio prospectivo en 3 años : 161 varones y 129 niñas con IU comprobada Se realizo US renal y de vejiga, Gamagrafia renal con DMSA en fase aguda y 2 meses después de IU uretrocistografia miccional. Se repitió gammagrafía renal con DMSA 1 año después si la primera tenia alteraciones o IU recurrente. Punto final: daño renal en ultima gammagrafía con DMSA 270 pacientes datos finales: 200 normales 70 con compromiso renal (26% ) Estado final se comparo con: PCR Leucocitosis Creatinina serica Dilatación > 10 mm en ecografía renal IU recurrente Bacteria diferente a Ecoli 3
Se hubieran economizado 126 gamagrafias con DMSA aplicando este protocolo Se hubieran dejado de detectar 9 niños con daño renal permanente. Departamento de urología Pediátrica de Universidad de Stanford Cuando preocuparse en IU de niños Anormalidades anatómicas ( riñón único, herradura, ectópico, doble sistemas, defectos de línea media, Sx Prun Belly etc). Anormalidades del flujo urinario : Reflujo Obstrucción Presencia de cicatrices. IU a repetición Falla respuesta a tratamiento convencional. Pionefrosis o nefronias. Gérmenes diferentes a E coli : Pseudomona, enterococos, candida. Malas condiciones sociales ( económicas, sociales, educación) Hábitos de vaciamiento vesical Habito intestinal : estreñimiento. Caso de IU en HUV Fig No5 Corresponden a paciente de 18 meses con historia de infección urinaria, se observa hidronefrosis bilateral severa. Figura No. 6 el aspecto purulento de la orina en la cual se aisló urocultivo positivo para citrobacter. 4
Protocolo Español para evaluación imágenes en IU No hay Concenso Debe ajustarse a la disponbilidad y tecnicas locales Objetivo detectar niños con anomalías. Seleccionar los pecientes con PNA Re evaluar protocolos periodicamente. Costos en Colombia de evaluación IU Tarifas EPS Uroanalisis $ 10.200 Gram de orina $ 8.100 Urocultivo $ 41.400 PCR $ 32.000 Creatinina sérica $ 9.100 Ecografía renal $73.400 Gammagrafía con DMSA $170.000 Uretrocistografia miccional $127.000 TOTAL $ 471.000 Estudios de imagen en IU. Caso de lactante febril con Pielonefritis: Ecografía Renal y Cistografia RD COSTOS DE ESTUDIOS DE IMAGEN Manejo y seguimiento adecuado COSTOS DE ERC EN NIÑOS Y ADULTOS RD 5.7 cm AP x 3.7 cm tran x2.3 cm espesor cortical de 0.7 dilatacion I-II de la pelvis renal intermitente sin dilatacion del ureter. RI tiene 5.3 cmx 2.5 AP y 2.6 transverso con espesor cortical de 0.9 cm mínima dilatación pélvica Vejiga sin defectos intrínsecos 5
Cambios Infecciosos agudos vs. Nefropatía reflujo crónica. Estudios complementarios de imagen a quienes se les confirma Dx de IU 11/06/ 2005 11/09/2006 Fundamental detectar niños a riesgo con anomalías urinarias ( Especialmente los < 3 años) Estudios : Ecografía renal RI 44.2% RD 55.8% Gamagrafia con DMSA ( fase aguda o 4 meses después?) Cistografía miccional Conclusiones La infección urinaria es una patología frecuente en niños, debemos actualizar nuestros conocimientos ( Guias y datos propios) Debemos sospecharla y manejarla bien. Seleccionar los pacientes que meritan después del cuadro agudo evaluación y seguimiento. Existen pacientes con mayor riesgo que debemos aprender a seleccionar con buenas historias clínicas y examen físico. La PCR es un bio marcador de pielonefritis, si mayor de 70 justifica realizar la gamagrafia renal con DMSA. La ecografía renal y de vejiga es fundamental en la evaluación pre y post natal. La profilaxis antibiótica solo se debe dar a pacientes seleccionados. Libro de Nefrologia practico con enfoques se manejo de las patologias renales mas frecuente. Actualizado Flujogramas utiles. Tablas con valores normales Excelente para médicos generales y pediatras. 6