RINITIS ALÉRGICA POSICIONAMIENTO DE LA RINOCONJUNTIVITIS EN EL ARIA 28 Juan Carlos Miralles López Hospital General Reina Sofía Murcia (España) Bousquet J, et al. Allergy 28; 63 Supl 86: 8-16. ARIA=Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (La rinitis alérgica y su repercusión en el asma) 1
Definición de rinitis alérgica (ARIA 28) Inflamación de la mucosa de la nariz caracterizada por síntomas nasales que incluyen rinorrea anterior o posterior, estornudos, taponamiento y/o picor de la nariz. Estos síntomas se presentan durante 2 o más días consecutivos y durante más de una hora en la mayoría de días. Es la más frecuente de la rinitis no infecciosas y se asocia a una respuesta inmune frente a alergenos mediada por Ig-E. Se asocia frecuentemente con síntomas oculares. Prevalencia de la rinitis alérgica en Europa Según el estudio ISAAC realizado a nivel mundial: 1,4 y el 28,9% (13-14 años de edad). Strachan DP, et al. Pediatric Allergy and Immunology 1997 Prevalencia media del 23%. Bauchau V, et al. Eur Respir J 24 En una encuesta sobre alergia nasal a una población mundial entre 2-44 años la frecuencia oscilaba entre el 1% al 42%. European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J 1996 2
Epidemiología de la RA 28,5% 26,% 24,5% 21,5% 2,6% 16,9% BÉLGICA G.B. FRANCIA ESPAÑA ALEMANIA ITALIA Belgium (n=162), UK (n=1625), France (n=166), Germany (n=1613), Italy (n=16), Spain (n=16) Bauchau V, Durham SR. Eur Respir J. 24;24:758-64. Prevalencia de la rinitis alérgica en España En España oscila entre 9,3% en Barcelona y 19,5 y 21,8% en Asturias y Madrid (niños de 6-7 años). Strachan DP, et al. (ISAAC). Pediatric Allergy and Immunology 1997 Bauchau V, et al, estimaron la prevalencia en un 2%. Eur Respir J 24 En la encuesta sobre alergia nasal en una población entre los 2-44 años la frecuencia oscilaba entre 12-18%. European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J 1996 3
Síntomas - motivo de consulta alérgica Nasales Oculares Disnea Cutáneos Tos Reacción por medicamentos Ruidos torácicos Faríngeos Reacción por alimentos Óticos Digestivos 1 2 3 4 5 6 7 Consultas totales: 4991 pacientes Morbilidad alérgica por CCAA: Rinitis-Conjuntivitis 4
En la práctica clínica la RA es una enfermedad no controlada % de pacientes que acude amap % de pacientes que acude al alergólogo (n=265 pacientes RA) (n=22 pacientes RA) RA grave (P=.3*) 5% 15% Ya están recibiendo al menos un tratamiento 98% 97% para RA RA no bien controlada (P=.13*) 56% 64% *Alergólogo vs MAP A pesar del tratamiento, una proporción significativa de pacientes, tanto en atención primaria como especializada, no está bien controlada Scadding G, Punekar Y. EAACI 26, Abstract 742. El impacto de la rinitis alérgica en Europa A pesar de utilizar varios medicamentos, los pacientes tienen síntomas. 43% Utilizan dos o más medicamentos. 1% Que acude al médico presenta síntomas en las últimas 4 semanas. Canonica et al, Allergy 27; 62 (85); 17-25 5
Clasificación (ARIA 28) En pacientes sin tratamiento Intermitente. < 4 días a la semana. o < 4 semanas Persistente. 4 días a la semana. y 4 semanas Leve Sueño normal & Actividades diarias, deportes y de ocio normales & Trabajo y actividad escolar normales & no existen síntomas molestos Moderada-grave Uno o más puntos. Sueño anormal. Interferencia en las actividades diarias, deporte, ocio. Interferencia en el trabajo o la escuela. Síntomas molestos Epidemiología de la RA CLÁSICA ARIA Perenne 51% 49% Persistente 29% 71% Estacional Intermitente Bauchau B, SR Durham. Allergy 25 6
Mecanismos de la CA en rinitis Contacto del alergeno con la conjuntiva en forma directa o a través del conducto lácrimonasal? Bloqueo del conducto lácrimo-nasal por la inflamación alérgica? Reflejo Naso-ocular? Combinación de todas? Signos y síntomas oculares: mecanismos potenciales SISTEMA NERVIOSO CENTRAL OJO DERECHO OJO IZQUIERDO NARINA DERECHA NARINA IZQUIERDA ANTÍGENO La provocación con antígeno de la narina izquierda libera histamina que produce la estimulación de los nervios sensoriales. La histamina inicia un reflejo cuyo arco eferente involucra la estimulación parasimpática de ambas fosas nasales y ambos ojos. Flecha punteada=brazo aferente y flechas sólidad=brazo eferente de los reflejos nasonasales y naso-oculares Naclerio R Otolaryngology HNS 28; 132: 129 7
Asma-rinitis I La rinitis se presenta en más del 6% de pacientes con historia de asma y atopia. La prevalencia de asma en pacientes riníticos se estima entre el 2-4%. Entre un 11 y un 32% de los enfermos riníticos crónicos tienen una respuesta broncoconstrictora a metacolina similar a los asmáticos. Leynaert B, et al. J Allergy Clin Inmunol 1999; 14: 31-4 TRILOGIA DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS Evaluar la Comorbilidad de asma y rinitis en pacientes asmáticos en: Alergología, Neumología y Atención Primaria 8
Comorbilidad asma y rinitis No 9,5 NS/NC,2 Alergólogos 9% Si 9,3 No 28% NS/NC 1% Neumólogos Si 71% 71% No 28% NS/NC 1% A. Primaria 71% Si 71% 9
RA como factor de riesgo de asma Settipane et al. Allergy Proc 1994 12 1 p<,22 1,5 % de pacientes que desarrollan asma 8 6 4 2 3,6 sin RA basal (n=528) con RA basal (n=162) Seguimiento durante 23 años de universitarios de 1º año: 738 personas (69% hombres), promedio de edad de 4 años Rinitis y gravedad del asma % pacientes hospitalizados al año 8,8 p<,6,7,6,5,4,3 2,2,1,45 asma (n=22.692),76 asma + rinitis alérgica (n=4.611) Price D et al. Clin Exp Allergy 25 1
Rinitis alérgica y asma posibles mecanismos interactivos aspiración de secreciones inflamatorias substitución de respiración nasal por bucal reflejo naso-bronquial liberación de mediadores a la circulación sistémica Togias. Allergy 1999 Asma-rinitis II La rinitis alérgica debe ser considerada como un factor de riesgo para padecer asma. Son trastornos que a menudo se solapan. Implica a los mismos tejidos con un proceso inflamatorio común. Idealmente, se debería utilizar una estrategia combinada para tratar ambas enfermedades. El tratamiento aislado del asma mejora la rinitis y a la inversa. 11
Impacto de la rinitis alérgica en la vida diaria de los pacientes SUEÑO Y CANSANCIO 46% de los pacientes se siente cansado 1 77% de los pacientes tiene problemas para quedarse dormido 1 AFECTACIÓN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA 2,3 PRODUCTIVIDAD EN EL TRABAJO Y EN LA ESCUELA 9% efectividad en el trabajo 4 93% rendimiento escolar 3,5 Impacto de la RA APRENDIZAJE Y FUNCIONES COGNITIVAS ALTERADAS 6 TURBACIÓN A los adolescentes les resulta embarazoso usar inhaladores 6 1. Scadding G et al. EAACI 27, Abstract 148. 2. Reilly MC et al. Clin Drug Invest 1996;11:278 88. 3. Tanner LA et al. Am J Manag Care 1999;5(Suppl 4):S235 S247. 4. Blanc PD et al. J Clin Epidemiol 21;54:61 18. 5. Juniper EF et al. J Allergy Clin Immunol 1994;93:413 23. 6. Marshall PS, Colon EA. Ann Allergy 1993;71:251 8. Horas de trabajo perdidas en una semana por MAP con RA de MAP que pierde tie empo de trabajar % 1% 5% % MAPs con RA encuestados(n=6) 67% 22% Media general: 1.6 horas perdidas 7% 4% 1 5 6 1 11 15 > 15 Horas de trabajo perdidas El 27% de los MAP se ausentan de su trabajo a causa de los síntomas de la RA Van Cauwenberge P et al. Prim Care Respir J (in press). 12
Tratamiento de la rinitis alérgica Evitación Cuando sea posible 28 Farmacoterapia Seguridad y eficacia Fácil administración Antihistamínicos Corticoides tópicos Antileucotrienos* COSTOS Educación Siempre Inmunoterapia Prescrita por Alergólogo Puede alterar la historia natural y prevenir nuevas sensibilizaciones * En ficha Técnica está autorizado su uso cuando la Rinitis se acompaña de Asma Bousquet J, et al. Allergy 28; 63 Supl 86: 8-16. 25 Recomendaciones del ARIA para el tratamiento de la rinitis alérgica Intermitente moderada o grave Persistente leve Persistente moderada ograve Intermitente leve Corticosteroides intranasales Cromonas tópicas Antagonistas de los receptores de los leucotrienos* Antihistamínico H 1 no sedante de segunda generación Descongestionante intranasal (<1 días) u oral Evitar alérgenos e irritantes Inmunoterapia * Autorizados en Ficha Técnica en pacientes con asma asociado Bousquet J, et al. Allergy 28; 63 Supl 86: 8-16. 13
Efectividad de algunas medidas de evitación de alergenos interiores para la rinitis alérgica y asma (I) Medida Polvo doméstico Efecto sobre los niveles de alergeno Nivel de evidencia sobre los beneficios clínicos Revestir la ropa de cama con fundas impermeables Lavar la ropa de cama con agua caliente (55-6 C) Remplazar las alfombras por un suelo duro Alguno Alguno Alguno Ninguno (adultos): A Alguno (niños): B Ninguno: A Ninguno: A Acaricidas y/o Ácido tánico Débil Ninguno: A Minimizar los objetos que acumulen polvo Ninguno Ninguno: B Utilizar aspirador con filtro HEPA y Débil Ninguno: B bolsas con doble grosor Bousquet J, et al. ARIA Update incollaboration with GA2LEN and AllerGen 27 Efectividad de algunas medidas de evitación de alergenos interiores para la rinitis alérgica y asma (II) Medida Efecto sobre los Nivel de evidencia sobre niveles de alergeno los beneficios clínicos Animales domésticos Retirar del domicilio Débil Ninguna: evidencia B Mantener los animales en áreas de convivencia Débil Ninguna: evidencia B Utilizar aspirador con filtro HEPA y Ninguno Ninguna: evidencia B bolsas con doble grosor Limpiar el animal Débil Ninguna: evidencia B Conjunto de medidas de control del alergeno Ninguno Ninguna: evidencia B Bousquet J, et al. ARIA Update incollaboration with GA2LEN and AllerGen 27 14
Niveles de evidencia en el tratamiento de la rinitis alérgica Anti-H1 Orales Intranasales Intraoculares Corticoides intranasales Cromonas Intranasales Intraoculares Descongestionantes Intranasales Orales Estornudos +++ ++ Rinorrea +++ +++ Obstrucción nasal /+ + Prurito nasal +++ ++ Síntomas oculares ++ +++ +++ +++ ++ ++ + + Anticolinérgicos +++ Efecto relativo: Ningún efecto, efecto mínimo (+), Efecto máximo (++++) Antileucotrienos + ++ ++? ++ + + ++ + + ++ Modificado de Guía ARIA 28 Eficacia clínica de los fármacos para el tratamiento de la rinitis Nivel de prueba Rinitis estacional Rinitis perenne Adultos Niños Adultos Niños Anti-H1 orales A A A A Anti-H1 intranasales A A A A CS intranasales A A A A Cromonas intranasales A A A A Antileucotrienos A A B Inmunoterapia SC A A A A Inmunoterapia SL A A A A Evitación de alergenos D D D D Bousquet J, et al. ARIA Update incollaboration with GA2LEN and AllerGen 28 15
Síntomas intermitentes Síntomas persistentes Valorar si hay asma Leve No en orden preferente Anti-H1 vo o intranasales o anticongestionantes o LTRA (especialmente en asmáticos) Moderada/ Grave Leve No en orden preferente Anti-H1 vo o intranasales o CS intranasales o anticongestionantes o LTRA (especialmente en asmáticos) o Cromonas Moderada/Grave En orden preferente CS intranasales Anti-H1 vo o intranasales o LTRA Revisión del paciente a las 2-4 semanas Mejoría No mejoría En rinitis persistente revisión del paciente a las 2-4 semanas Bajar escalón y seguir tto. un mes Revisar diagnóstico Revisar cumplimiento Valorar infección u otras causas CS: Corticoides LTRA: Antileucotrienos Vo: vía Oral Si no mejora: subir escalón Si mejora continuar 1 mes Aumentar dosis CS intranasales Prurito/estornudos añadir anti.h1 Si rinorrea añadir Ipratropio Si bloqueo nasal añadir: Descongestionante o tanda corta de CS orales Bousquet J, et al. ARIA Update incollaboration with GA2LEN and AllerGen 28 16
Efectividad de Corticoides intranasales vs antihistamínicos: obstrucción nasal BMJ 1998;317:1624 9. Efectividad de Corticoides intranasales vs antihistamínicos: prurito nasal BMJ 1998;317:1624 9. 17
Efectividad de Corticoides intranasales vs antihistamínicos: estornudos BMJ 1998;317:1624 9. Efectividad de Corticoides intranasales vs antihistamínicos: goteo postnasal y molestias nasales BMJ 1998;317:1624 9. 18
Efectividad de Corticoides intranasales vs antihistamínicos: secreción nasal BMJ 1998;317:1624 9. Síntomas nasales en la rinitis alérgica: corticoides intranasales vs antihistamínicos BMJ 1998;317:1624 9. 19
Síntomas oculares en la rinitis alérgica: corticoides intranasales vs antihistamínicos BMJ 1998;317:1624 9. Tratamiento de Rinitis y Asma 2
Tratamiento de Rinitis y Asma tratar la rinitis mejora el asma Crystal-Peters et al. J Allergy Clin Immunol 22 - Asmáticos tratados de su rinitis (N= 4.944) - Mitad de riesgo de acudir a urgencias (2,5 vs 4,4 /año) o de hospitalizaciones (,9 vs 2,3 /año) debido a su asma que los asmáticos no tratados de su rinitis. Corren et al. J Allergy Clin Immunol 24 -Asmáticos tratados de su rinitis alérgica (caso-control= control= 361-1.444) con corticoides tópicos nasales o antihistamínicosnicos - Reducción de la frecuencia de exacerbaciones del asma: visitas a urgencias (OD=,75 y,88) y hospitalizaciones (OD=,56 y,68). Más aún con la combinación de CINS y AHT (OD=,37 y,22) Tratamiento de Rinitis y Asma IT evita el asma en niños Moller et al. J Allergy Clin Immunol 22 [ Estudio PAT ] La inmunoterapia al polen reduce el desarrollo de asma en niños con rinoconjuntivitis estacional. November et al. J Allergy Clin Immunol 24 La inmunoterapia sublingual co-estacional reduce el desarrollo de asma en niños con rinoconjuntivitis alérgica. 21
Tratamiento de Rinitis y Asma IT previene de nuevas sensibilizaciones Des Roches et al. J Allergy Clin Immunol 1997 La inmunoterapia a ácaros (extracto estandarizado de Dpt) previene la aparición de nuevas sensibilizaciones en niños. Pajno et al. Clin Exp Allergy 21 La inmunoterapia a ácaros previene la aparición de nuevas sensibilizaciones en niños asmáticos monosensibilizados: seguimiento de 6 meses. Marogna et al. Allergy 24 En un estudio abierto aleatorizado controlado, la inmunoterapia sublingual tiene eficacia clínica sobre la alergia respiratoria en la vida real. Conclusiones La RA es una enfermedad de alta prevalencia que se asocia a importantes trastornos comórbidos La mayoría de los pacientes con RA padecen de síntomas nasales y oculares a pesar del tratamiento y de la, a menudo, polimedicación Muchos pacientes permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento LA RA no controlada supone un impacto económico significativo, y afecta sustancialmente a la calidad de vida de los pacientes Tanto los síntomas nasales como oculares deberían ser revisados con detenimiento por el médico 22
Muchas gracias por vuestra atención 23