Macrohemodinámica en el Shock Séptico: más alla de la PAM.

Macrohemodinámica en el Shock Séptico: más alla de la PAM. Pamela Sáenz Andapia. Barcelona 10 febrero 2015.

Caso clínico.

El manejo guiado por objetivos en Shock séptico propuesto por Rivers probó reducir la mortalidad y ha sido validado por estudios observacionales. En la actualidad hay nuevos estudios que lo cuestionan.

Guión de la sesión PAM. Variación de la presión del pulso. PVC. Swan Ganz. Ecocardiografía. Últimos estudios.

PAM Las guías de la Surviving Sepsis campaign sugieren alcanzar una PAM 65 mmhg para mantener la presión de perfusión durante el Shock séptico. Se basa en recomendaciones de expertos, sustentadas en pequeños trabajos. Porque una PAM >65 mmhg?? Porque debajo de esta, la vasculatura de los lechos tisulares pierden su capacidad de autorregulación, derivando en una caída de presión intravascular, además de que para que exista un flujo efectivo en la microcirculación debe exitir un gradiente de presiones entre ambos circuitos.

Cuál es el valor óptimo de PAM y que factores pueden influir? Factores que pueden influir: hipertensión arterial crónica aunque no hay estudios que validen esta afirmación. Situaciones especiales según la conferencia de consenso en reanimación hemodinámica de Paris 2006: Pacientes traumáticos con hemorragias incontrolables, PAM 40 mmhg. TCE sin hemorragia PAM >90 mmhg hasta asegurar una correcta PPC.

Sin embargo. PAM óptima

Variación de la presión de pulso Una VPP>13% permite discriminar de forma sensible la respuesta a fluidos y la precarga. La VPP debe realizarse con PA invasiva. Limitaciones: VMI, RS, el aumento de la postcarga del VD puede ocasionar falsos positivos.

Variación de la presión de pulso

Presión venosa central (PVC) Se recomienda PVC de 8-12 mmhg y en pacientes ventilados de 12-15 mmhg. La PVC per sé no es un buen indicador de la precarga desde el punto de vista fisiológico, actualmente se prefieren mediciones dinámicas, teniendo en cuenta los cambios en la presión intratorácica causadas por VMI afectan el retorno venoso y el GC. Aunque existen limitaciones sobre el uso de PVC como marcador de volumen intravascular, una PVC baja puede ser considerada positiva para respuesta a volumen. Hay que tener en cuenta que puede estar elevada en HTP y disfunción cardiaca izquierda.

Ventajas de la PVC A pesar de todo, la ventaja fundamental de la PVC es la relativa facilidad y ubicuidad con la que se obtiene. Puede servir como guía para la reanimación inicial.

Guión de la sesión PAM. Variación de la presión del pulso. PVC. Swan Ganz. Ecocardiografía. Últimos estudios. Conclusiones.

Swan-Ganz

Pros y contras Revolucionó la monitorización hemodinámica en el paciente crítico, permite analizar el perfil hemodinámico y caracterizar la etiología de la hipotensión y/o hipoperfusión. El uso del cáteter de Swan-Ganz es aun necesario para algunas patologías, diagnóstico diferencial de HTP, y de complicaciones cardíacas poco comunes. Debe ser colocado por personal entrenado y con experiencia para evitar complicaciones. Hay estudios que no muestran ningún beneficio en su uso. Cambió el manejo oen la reanimación del paciente crítico.

Cúando utilizar el Swan? Shock cardiogénico durante reanimación. Pacientes con fallo discordante ventricular derecho e izquierdo. Pacientes con fallo cardiaco crónico severo que requieren inotrópicos y vasodilatadores. Pacientes con sospecha de pseudosepsis (RVS disminuidas, elevación de PCP y GC elevado). En algúnos pacientes con fallo cardiaco sistólico potencialmente reversible como miocarditis. Para diagnóstico diferencial de HTP. Para estudio para transplante. Para evaluar respuesta terapeútica en pacientes con HTP mixta y precapilar.

Ecocardiográfía Es pórtatil, no invasivo, proporciona diagnóstico inmediato. Proporciona medidas dinámicas, se realiza a pie de cama. Permite estimar la función diastólica, valvulopatías, calcular el GC, las RVP, el tracto de salida del VD, la presión diastólica pulmonar, la estimación de la presión de llenado del VI, la FEV, la colapsabilidad de la VCI Parametros hemodinámicos muy importantes sobre la presion, volumen y anatomía cardiaca.

Es el eco el Santo Grial???

Eco como herramienta del intensivista.

Sepsis y disfunción ventricular

Más estudios.. Analizaron1341 pacientes en 31 servicios de UCIAS en E.U.A. Asignaron pacientes con shock séptico aleatoriamente en 3 grupos: 1. Reanimación guiada por objetivos según Rivers. 2. Reanimación protocolizada que no requeria CVC, inotrópos o transfusiones. 3. Manejo frecuente sin protocolización definida. Midieron la mortalidad a los 60 días sin encontrar diferencias. Uno de los aspectos más destacables es que en este se administró precozmente ATB 76% en 3 horas y 97% en hr. lo que podría ser la dif. en la mortalidad.

Más estudios.. Estudio multicentrico en 51 hosp terciarios en Australia y NZ con 1600 pacientes. Los dividen de manera aleatoria en dos grupos uno con reanimación según Rivers y el otro en un grupo en el que se realizó reanimación no protocolizada en el que no se midieron SVCO2. No encontraron diferencias en la mortalidad puntualizando la escasa necesidad de terapias invasivas para tto del shock séptico.

Más estudios.. Analizan la efectividad y costos de la reanimación guiada por objetivos con la reanimación habitual, hasta ahora tienen unos resultados con una reducción en la mortalidad del 46,5% al 30,5%. Aun faltan datos y analisis.

Recomendaciones Recomiendan una PAM inicial >65 mmhg, mayor en hipertensos y menor en traumáticos, individualizando los objetivos según el paciente. Recomiendan valoraciones hemodinámicas completas, con evaluación del GC en pacientes que no responden a terapia inicial, uso de ecocardiografía como evaluación secuencial. No recomiendan el uso de CAP o termodilución de rutina, solo en pacientes complejos, shock severo o con SDRA añadido. Recomiendan el uso de dispositivos menos invasivos.

Recomendaciones No usar solo una medida hemodinámica como guía de resucitación. Usar medidas dinámicas para definir la respuesta a volumen. Aun cuando la respuesta a volumen sea adecuada valorar cuidadosamente especialmente en presiones de llenado intravascular elevadas, o agua extrav. pulmonar. No tener como objetivo valores absolutos de presión o volumen ventricular.

Conclusión