El cociente FEV 1 /FVC para el diagnóstico de EPOC: es «GOLD» todo lo que reluce?

CAPÍTULO 2 El cociente FEV 1 /FVC para el diagnóstico de EPOC: es «GOLD» todo lo que reluce? Felip Burgos Rincón Puntos clave La espirometría forzada con prueba broncodilatadora constituye el pilar básico para el diagnóstico y la clasificación de la EPOC. Además, permite establecer su pronóstico, guiar el tratamiento y facilitar el control de la respuesta terapéutica y la evolución de la enfermedad. La evaluación de los resultados de la espirometría prebroncodilatadora puede sobrestimar el diagnóstico de EPOC. La utilización del cociente fijo FEV 1 /FVC <0,70 produce errores en la clasificación de EPOC, sobre todo en sujetos con edades superiores a los 60 años. El empleo de ecuaciones de predicción adecuadas, con intervalos de edad entre los 20 y los 85 años, y que permitan calcular el límite inferior de la normalidad ocasiona menos falsos negativos y positivos que el cociente fijo. La combinación de FEV 1 /FVC <LIN y un FEV 1 <80% del valor de referencia o inferior al LIN es la opción más razonable, y da lugar a menos falsos positivos que otros métodos en la EPOC. Desde que la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 1 definió la utilización del cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada (FEV 1 /FVC) como el método de referencia para filiar a los pacientes con sospecha de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se han publicado numerosos artículos en los que se debaten las bondades y los defectos que puede tener, para el adecuado diagnóstico de la enfermedad, el punto de corte de 0,70 del cociente FEV 1 /FVC en la clasificación de EPOC. Veamos lo que dice la GOLD al respecto: «Debe realizarse una espirometría en todo paciente con sospecha de EPOC. La espirometría debe medir el volumen máximo de aire espirado de manera forzada partiendo de una inspiración máxima (capacidad vital forzada o FVC), durante el primer segundo de esta misma maniobra (volumen espiratorio forzado en el primer segundo o FEV 1 ) y debe calcularse el cociente entre estas dos variables (FEV 1 /FVC). Los valores espirométricos se comparan con los valores de referencia basados en la edad, la altura, el sexo y la etnia (deben utilizarse valores de referencia apropiados). De forma característica, los pacientes con EPOC muestran una disminución en ambos parámetros, FEV 1 y FVC. La presencia de limitación al flujo de aire se define por un cociente FEV 1 /FVC posbroncodilatador <0,70. Esta definición de la limitación al flujo aéreo representa una aproximación pragmática, dado que no existen valores de referencia del FEV 1 y de la FVC que puedan ser aplicados universalmente. En lo posible, deben compararse con valores de referencia, corregidos por la edad, para evitar un sobrediagnóstico de la enfermedad en pacientes ancianos». En esta definición, muy bien meditada, se advierte claramente tanto su mayor bondad su sencillez como su mayor defecto: el sobrediagnóstico en edades avanzadas y el infradiag- 5 EPOC CAP 02.indd 5 26/05/10 13:49

EPOC: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL nóstico en adultos jóvenes. Existen diferencias pequeñas, aunque no por ello poco importantes, en las guías clínicas de consenso internacionales, pero tanto para la GOLD 1 como para las recomendaciones 2004 de la American Thoracic Society y la European Respiratory Society (ATS/ERS) 2 el cociente inferior al 0,70 medido después de la inhalación de un broncodilatador es el criterio espirométrico que define la EPOC, sin tener en cuenta síntomas. Sin embargo, en la actualización de mayo de 2009 de la guía clínica de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) 3, se añade un matiz: que el cociente FEV 1 /FVC posbroncodilatador sea inferior a 0,70 «o» se encuentre «por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años», usando los valores de referencia de la población, lo que hace de esta guía clínica una de las más modernas. El debate está servido. Mannino 4, en un editorial de opinión con un título muy provocativo («Defining chronic obstructive pulmonary disease and the elephant in the room»), critica la utilización del límite inferior de la normalidad (LIN) propuesto en la estandarización ATS/ERS 5 comparándolo con un elefante que entra en una habitación, y aboga por la sencillez del cociente fijo, porque mejora las barreras de utilización de la espirometría de forma más generalizada. Cabe señalar, no obstante, que el empleo de un punto de corte fijo tiene efectos negativos en la clasificación de los sujetos sanos con una edad avanzada como individuos con EPOC, pudiendo dar lugar a tratamientos innecesarios; asimismo, es posible clasificar como sanos a un alto número de sujetos menores de 50 años y con obstrucción de la vía respiratoria 6, como defienden los autores de la estandarización ATS/ERS 5 en su respuesta al editorial de Mannino 4. En un amplio estudio efectuado por Hansen et al. 7 se demostró, en una población extraída del estudio National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES-III), que al usar el cociente fijo de 0,70 casi la mitad de los sujetos jóvenes con valores por debajo del LIN eran erróneamente clasificados como individuos sanos al tener un cociente >0,70 y que una quinta parte de los adultos mayores con un cociente FEV 1 /FVC <0,70 pero con un LIN normal eran clasificados como individuos con EPOC. Por su parte, utilizando los datos del estudio European Community Respiratory Health Survey (ECRHS-II), Cerveri et al. 8 analizaron las características de los sujetos mal clasificados por el cociente fijo <0,70 con respecto al LIN. Se analizaron 6.249 participantes, con edades comprendidas entre los 20 y los 44 años, y se clasificaron en tres grupos: ausencia de obstrucción al flujo aéreo establecida por el LIN y por el cociente fijo; presencia de obstrucción determinada sólo por el LIN, y presencia de obstrucción establecida a partir de ambos criterios. Sólo el 45,6% de los sujetos con limitación al flujo aéreo determinada por el LIN fueron identificados también por el cociente fijo FEV 1 /FVC <0,70; ello demuestra que, en la población joven analizada (20-44 años), el cociente fijo puede clasificar como «normales» a sujetos con un nivel de obstrucción que debería ser tratado, y que si únicamente se utiliza el criterio del cociente fijo se produce infradiagnóstico. Otras publicaciones recientes aportan más datos sobre el riesgo de aplicar de forma arbitraria el cociente fijo FEV 1 /FVC. Swanney et al. 9 abogan por la utilización del LIN como instrumento más adecuado que el cociente FEV 1 /FVC posbroncodilatador <0,70, empleando el LIN tanto en población del NHANES-III como del European Community for Cool and Steel (ECCS); y en un estudio de población holandesa, la prevalencia de obstrucción de la vía respiratoria en sujetos sanos que nunca habían fumado y con una edad superior a los 60 años presentaba falsos positivos en proporciones de un 60% cuando se aplicaba a poblaciones generales no seleccionadas. 6 EPOC CAP 02.indd 6 26/05/10 13:49

El cociente FEV 1 /FVC para el diagnóstico de EPOC: es «GOLD» todo lo que reluce? No obstante, la utilización del FEV 1 /FVC se ha asociado 10,11 al riesgo de muerte en los pacientes hospitalizados con EPOC relacionando la hospitalización con el factor pronóstico del FEV 1 /FVC. En el estudio de Vaz Fragoso et al. 10, se usó una aproximación matemática (n-tiles) que tiene en cuenta los residuos estandarizados por percentiles (SR-tiles 5 y 10) como mejor sistema para evaluar el riesgo de mortalidad. En este estudio, nuevamente se utilizaron datos del NHANES-III en sujetos de entre 65 y 80 años. Teniendo en cuenta que la media de edad de la población estudiada fue de 72 años, se observaron cinco comorbilidades crónicas (autoinformadas: hipertensión, artritis, diabetes mellitus, infarto de miocardio y EPOC), y se observó, asimismo, que la definición de EPOC basada en el cociente FEV 1 /FVC <0,70 con el FEV 1 a 10 y 5 SR-tiles identificaba a individuos con aumento de prevalencia de síntomas respiratorios y con una mortalidad incrementada. Como ya hemos comentado, diversos líderes de opinión en neumología sostienen que la clasificación de obstrucción debería efectuarse en base a «normal» o «anormal», y que es bien sabido que con la edad el FEV 1 /FVC declina y la EPOC aumenta (como la diabetes, la hipertensión, etc.), y que la clasificación de la enfermedad es útil desde el punto de vista clínico y epidemiológico 11. El argumento de que no deben usarse la estadística y las matemáticas para categorizar como «normal» es expuesto por Mannino en otro editorial publicado en Thorax 12, donde el autor mantiene su defensa de que el cociente fijo 0,70 es muy útil para definir la enfermedad, por su sencillez para ser recordado en todos los medios sanitarios; sin embargo, acaba afirmando que hay que seguir evaluando este problema poniendo énfasis en los resultados más que en la simple distribución matemática. Medbø et al. 13, en una población de más de 4.000 individuos noruegos con edades superiores a los 60 años, analizan el impacto de la utilización del cociente fijo FEV 1 /FVC <0,70 y confirman que la reducción del porcentaje del valor de referencia del FEV 1 y la disminución del cociente FEV 1 /FVC se asocian a tabaquismo, edad avanzada y enfermedades respiratorias y cardiovasculares, así como que la disnea y la tos están muy relacionadas con el tabaco y las enfermedades respiratorias y cardiovasculares. En sujetos de entre 60 y 69 años que nunca habían fumado, la frecuencia del cociente FEV 1 /FVC <0,70 era del 7%, frente al 16-18% de aquellos con 70 o más años (p <0,001). El cociente FEV 1 /FVC <0,70 entre los sujetos de 60-69 años de edad que nunca habían fumado era así más frecuente, como la proporción de FEV 1 /FVC <65% en los que nunca habían fumado de más de 70 años. Los autores sugieren utilizar un cociente FEV 1 /FVC <0,65 en los sujetos con edades por encima de los 70 años. En un estudio muy reciente, Vollmer et al. 14, a partir de los datos del estudio Burden of Obstructive Lung Disease Initiative (BOLD) 15,16, confirman los ya numerosos datos reportados sobre las limitaciones de usar el criterio fijo de un FEV 1 /FVC <0,70 para definir la EPOC. El ajuste del cociente FEV 1 /FVC según la edad puede reducir los falsos positivos en el diagnóstico. La evaluación de los resultados de la espirometría prebroncodilatadora puede sobrestimar el diagnóstico de EPOC (se valoró en un 25%), y se confirma que para clasificar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica deben utilizarse los valores provenientes de una espirometría posbroncodilatadora, tal como suscriben todas las guías clínicas 1-3,5. Los datos procedentes del estudio BOLD 15,16 confirman los estudios previos de que la utilización del cociente fijo FEV 1 /FVC <0,70 origina errores en la clasificación de EPOC. En sus conclusiones, los autores sostienen que la combinación de FEV 1 /FVC <LIN y un FEV 1 <80% del valor de referencia o inferior al LIN constituye la opción más razonable, y que da lugar a menos falsos positivos que otros métodos. 7 EPOC CAP 02.indd 7 26/05/10 13:49

EPOC: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tabla 2.1. Ecuaciones de predicción de la espirometría forzada Valores de referencia (varones) 20-70 a 65-85 b Ecuación RSD Ecuación RSD FVC 0,0678A 0,0147E 6,0548 0,53 0,0001572A 2 0,00000268E 3 + 0,223 0,4458 FEV 1 0,0514A 0,0216E 3,9548 0,451 0,0001107A 2 0,0445A + 2,886 0,3797 FEV 1 /FVC 0,1902E + 85,58 5,36 0,00198A 2 + 87,472 5,2655 Valores de referencia (mujeres) 20-70 a 65-85 b Ecuación RSD Ecuación RSD FVC 0,0454A 0,0211E 2,8253 0,403 0,0003171A 2 0,0351E 6,368BSA + 0,3046 0,05925P + 3,960 FEV 1 0,0326A 0,0253E 1,2864 0,315 0,0001726A 2 0,0326E 2,303BSA + 0,2741 0,000122P 2 + 3,398 FEV 1 /FVC 0,224E 0,1126P + 94,88 5,31 0,155A 0,184E + 116,096 5,4974 a Valores de referencia de Roca et al. 19 b Valores de referencia de García-Río et al. 20 A: altura en cm; A 2 : altura elevada al cuadrado; BSA: área de superficie corporal; E: edad en años; E 3 : edad elevada al cubo; FEV 1 : volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEV 1 /FVC: cociente FEV 1 /FVC; FVC: capacidad vital forzada; P: peso en kg; P 2 : peso elevado al cuadrado; RSD: desviación estándar residual. El límite inferior de la normalidad (LIN) se calcula de la siguiente forma: valor de referencia 1,645 RSD. Apoyando estos hallazgos, Cerveri et al. 17 presentan datos sobre la utilización del cociente fijo FEV 1 /FVC <0,70 en otra enfermedad obstructiva de alta prevalencia, el asma. Los autores confirman que los sujetos con edades inferiores a 52 años tienen mayor riesgo de ser clasificados como sanos si se usa el cociente fijo FEV 1 /FVC <0,70 en vez del FEV 1 /FVC <LIN (falsos negativos), especificando que sólo se detectó obstrucción de la vía respiratoria en el 57% de los varones y en el 77% de las mujeres con valores inferiores al LIN. Miller et al. 18, en un editorial publicado en septiembre de 2009 en el European Respiratory Journal y titulado «Debating the definition of airflow obstruction: time to move on?» («Debate sobre la definición de la obstrucción de la vía aérea: es tiempo de seguir adelante?)», analizan las repetidas discusiones sobre las bondades y los defectos del cociente fijo, y concluyen que debemos cerrar este debate sobre la bondad de lo simple y empezar a usar ecuaciones de predicción que permitan calcular el límite inferior de la normalidad, sugiriendo asimismo que deben actualizarse los valores de referencia. Afortunadamente, en España disponemos de ecuaciones de predicción, como las de Roca et al. 19, que cuentan con la aproximación estadística del límite inferior de la normalidad, y que han sido validadas en nuestra población (en sujetos con edades comprendidas entre los 20 y los 65 años 19 ) y recomendadas por la SEPAR. Recientemente, García-Río et al. 20 han publicado un set de ecuaciones que vienen a cubrir el déficit que presentaban las ecuaciones recomendadas por la SEPAR, dado el intervalo de edad de la población que se utilizó para su realización. El incremento de supervivencia de la población española, con el consiguiente aumento de edad de la población que ha de ser evaluada en la práctica clínica diaria, hace necesaria la utilización de ecuaciones que cubran el intervalo de edad comprendido entre los 65 y los 85 años 20 (tabla 2.1). 8 EPOC CAP 02.indd 8 26/05/10 13:49

El cociente FEV 1 /FVC para el diagnóstico de EPOC: es «GOLD» todo lo que reluce? Probablemente la SEPAR debería actualizar su recomendación de usar las ecuaciones de Roca et al. 19 añadiendo las ecuaciones de García-Río et al. 20, lo que pondría a nuestra sociedad en una excelente posición, tanto por la recomendación efectuada en la guía clínica de la SEPAR/ALAT 4 de considerar el límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años como por el hecho de disponer de dos ecuaciones de alta calidad, que cubren edades de entre 20 y 85 años, en las que se han obtenido los LIN, lo que, por tanto, permitiría acceder a una mejor evaluación y clasificación de la obstrucción de la vía respiratoria. La generalización de la tecnología y la facilidad actual para incluir el LIN en los equipos espirométricos favorecen el poder ser rigurosos en la identificación y clasificación de la obstrucción de la vía respiratoria, tanto en el asma como en la EPOC, sobre todo en aquellos sujetos que por su edad son susceptibles de presentar errores de clasificación. Como hemos visto en esta somera revisión, «no es GOLD todo lo que reluce», pero sin duda las aportaciones que la GOLD ha hecho y está haciendo a la difusión estandarizada del diagnóstico y tratamiento en la EPOC no pueden quedar empañadas por esta discusión. Parece razonable que la GOLD vuelva a brillar de forma inequívoca, recomendando la utilización de las ecuaciones de predicción que incluyan el LIN como la mejor aproximación posible para el diagnóstico y la clasificación de las enfermedades que, como la EPOC, cursan con obstrucción de la vía respiratoria. Bibliografía 1. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS; GOLD Scientific Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 1.256-1.276. 2. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004; 23: 932-946. 3. Peces-Barba G, Barberà JA, Agustí AGN, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL, et al. Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 271-281. Actualización de mayo de 2009 disponible en: http://www.separ.es/doc/publicaciones/normativa/guia_epoc_2009_separ.pdf 4. Mannino DM. Defining chronic obstructive pulmonary disease and the elephant in the room. Eur Respir J. 2007; 30: 189-190. 5. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casarubi R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005; 26: 948-968. 6. Pellegrino R, Brusasco V, Viegi G, Crapo RO, Burgos F, Casarubi R, et al. Definition of COPD: based on evidence or opinion? Eur Respir J. 2008; 31: 681-682. 7. Hansen JE, Sun XG, Wasserman K. Spirometric criteria for airway obstruction: use percentage of FEV 1 /FVC ratio below the fifth percentile, not <70%. Chest. 2007; 131: 349-355. 8. Cerveri I, Corsico AG, Accordini S, Niniano R, Ansaldo E, Antó JM, et al. Underestimation of airflow obstruction among young adults using FEV 1 /FVC <70% as a fixed cut-off: a longitudinal evaluation of clinical and functional outcomes. Thorax. 2008; 63: 1.040-1.045. 9. Swanney MP, Ruppel G, Enright PL, Pedersen OF, Crapo RO, Miller MR, et al. Using the lower limit of normal for the FEV 1 / FVC ratio reduces the misclassification of airway obstruction. Thorax. 2008; 63: 1.046-1.051. 10. Vaz Fragoso CA, Concato J, McAvay G, Van Ness PH, Rochester CL, Yaggi HK, et al. Defining chronic obstructive pulmonary disease in older persons. Respir Med. 2009; 103: 1.468-1.476. 11. Mannino DM, Buist AS, Petty TL, Enright PL, Redd SC. Lung function and mortality in the United States: data from the First National Health and Nutrition Examination Survey follow up study. Thorax. 2003; 58: 388-393. 12. Mannino DM. Should we be using statistics to define disease? Thorax. 2008; 63: 1.031-1.032. 9 EPOC CAP 02.indd 9 26/05/10 13:49

EPOC: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 13. Medbø A, Melbye H. Lung function testing in the elderly can we still use FEV 1 /FVC <70% as a criterion of COPD? Respir Med. 2007; 101: 1.097-1.105. 14. Vollmer WM, Gislason T, Burney P, Enright PL, Gulsvik A, Kocabas A, et al. Comparison of spirometry criteria for the diagnosis of COPD: results from the BOLD study. Eur Respir J. 2009; 34: 588-597. 15. Buist AS, Vollmer WM, Sullivan S, Weiss KB, Lee TA, Menezes AM, et al. The Burden of Obstructive Lung Disease Initiative (BOLD): rationale and design. COPD. 2005; 2: 277-283. 16. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, Gillespie S, Burney P, Mannino DM, et al. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet. 2007; 370: 741-750. 17. Cerveri I, Corsico AG, Accordini S, Cervio G, Ansaldo E, Grosso A, et al. What defines airflow obstruction in asthma? Eur Respir J. 2009; 34: 568-573. 18. Miller MR, Pedersen OF, Pellegrino R. Debating the definition of airflow obstruction: time to move on? Eur Respir J. 2009; 34: 527-528. 19. Roca J, Burgos F, Sunyer J, Saez M, Chinn S, Antó JM, et al. References values for forced spirometry. Group of the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J. 1998; 11: 1.354-1.362. 20. García-Río F, Pino JM, Dorgham A, Alonso A, Villamor J. Spirometric reference equations for European females and males aged 65-85 years. Eur Respir J. 2004; 24: 397-405. 10 EPOC CAP 02.indd 10 26/05/10 13:49