EVALUACION DE DESEMPEÑO A LAS SUBCONTRATISTA CONTRATISTA: CONTRATO N : FECHA INICIO: FECHA CULMINACION: FECHA DE EVALUACION: CALIFICACION: APTA NO APTA DESCRIPCION DEL TRABAJO: CANTIDAD DE PERSONAL A LA OBRA: UBICACIÓN DE LA OBRA: HOJA PRINCIPAL 1. LIDERAZGO Y COMPROMISO GERENCIAL 6. ORGANIZACIÓN 10. IDENTIFICACION Y NOTIFICACION DE RIESGOS 9 4. PROCEDIMIENTOS OPERACIONALES 8 5. PRACTICAS DE TRABAJO SEGURO 10 6. PROGRAMA DE INSPECCION SIAHO 6 7. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS 8 8. CONDICIONES DEL AREA DE TRABAJO 4 9. PROGRAMA DE SALUD OCUPACIONAL 8 10. PROGRAMA DE PROTECCION AMBIENTAL 6 11. TRANSPORTE DE PERSONAL 1. ADIESTRAMIENTO Y MOTIVACION DEL PERSONAL 9 1. SIAHO DE SUB-CONTRATISTAS 14. RESPUESTA Y CONTROL DE EMERGENCIAS 6 15. NOTIFICACION, REGISTRO, INVESTIGACION Y DIVULGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES TOTALES 100 4 FT-SIAHO-07 REV 0 JUL-09
EVALUACION DE DESEMPEÑO A LAS SUBCONTRATISTA GENERALES: POR LA COORDINACIÓN SIAHO: NOMBRE FIRMA FECHA APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA SIAHO: NOMBRE FIRMA FECHA FT-SIAHO-07 REV 0 JUL-09
1. LIDERAZGO Y COMPROMISO GERENCIAL 1.1. Ha sido divulgada y conoce el personal la Política de Seguridad, Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional del Contratista? 1.. Se evidenció el cumplimiento de un programa de Visitas e inspecciones gerenciales de Seguridad, Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional a la Obra o Servicio por Directivos y Gerentes de la empresa? 1.. Se ejecutan los recursos previstos para la implantación del Plan Específico de Seguridad, Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional? () () SUB-TOTAL 6 6. ORGANIZACIÓN.1. Dispuso la Contratista de una organización y personal calificado SIAHO con roles y responsabilidades definidas para el control de la obra o servicio?.. Se evidenció la existencia de un Comité de Seguridad, Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional en funcionamiento?.. Está certificado por el CIED el personal en materia de PTFC?.4. Está el personal certificado en los oficios respectivos? SUB-TOTAL 10 10. IDENTIFICACION Y NOTIFICACION DE RIESGOS.1. Se evidenció la existencia de un programa de Identificación y Notificación de Riesgos al trabajador, según LOPCYMAT?.. Dispuso la Contratista de todas las Hojas de Seguridad de los Productos y Sustancias (MSDS) utilizados en la obra o servicio? FT-SIAHO-07 REV 0 JUL-09
.. Se cumplió a cabalidad el proceso de lectura y divulgación diaria de los Análisis de Riesgos en el Trabajo (ARETE / ART / SARO) utilizando como referencia los listados de riesgos y sus medidas de prevención y control presentados en el Plan específico de Seguridad, Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional? 4 () () SUB-TOTAL 9 9 4. PROCEDIMIENTOS OPERACIONALES Y NORMAS SIAHO 4.1. Cumplió la Contratista con los procedimientos operacionales previstos para la ejecución de la obra 8 o servicio? SUB-TOTAL 8 8 5. PRACTICAS DE TRABAJO SEGURO Y NORMA SIAHO 5.1. Aplicó la Contratista todas las Prácticas de Trabajo Seguro (PTS) y normas de Seguridad, Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional requeridas en la obra o servicio? 5.. Realizó la Contratista evaluaciones/ auditorías de las PTS y normas de Seguridad, Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional aplicadas? SUB-TOTAL 10 10 5 5 6. PROGRAMA DE INSPECCION DE SIAHO 6.1. Aplicó la Contratista de un programa de inspecciones periódicas de SIAHO / se generaron acciones y recomendaciones? 6.. Fueron hechas las inspecciones SIAHO por personal certificado? SUB-TOTAL 6 6 FT-SIAHO-07 REV 0 JUL-09
() () 7. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS 7.1. Estaban los equipos y herramientas principales certificadas y en buenas condiciones? 7.. Se evidenció la existencia y aplicación de un programa de registro y mantenimiento de equipos y herramientas principales? 7.. Estaban en buenas condiciones todos los equipos de protección personal suministrados por la contratista? 7.4. Dispuso la Contratista de equipos de medición y evaluación de los ambientes de trabajo (gases inflamables, oxígeno, gases tóxicos, etc.)? SUB-TOTAL 8 8 8. CONDICIONES DEL AREA DE TRABAJO 8.1. Fue el área adecuadamente señalada y utilizados avisos de seguridad? 8.. El área de trabajo presentó buen orden y limpieza? SUB-TOTAL 4 4 9. PROGRAMA DE SALUD OCUPACIONAL 9.1. Se aplicaron procedimientos adecuados para el control de exposición a riesgos físicos, químicos y biológicos? 9.. Aplicó la Contratista programas de vigilancia médica con exámenes pre-empleo, post-empleo y periódicos para condiciones especiales de trabajo? 9.. Se evidenció que la Contratista disponía de facilidades para instalaciones adecuadas de atención de lesionados, comedores e instalaciones sanitarias en buenas condiciones? SUB-TOTAL 8 8 FT-SIAHO-07 REV 0 JUL-09
10. PROGRAMA DE PROTECCION AMBIENTAL () () 10.1. Aplicó la Contratista un programa con procedimientos adecuados para la identificación y control de los riegos ambientales (efluentes, emisiones y desechos sólidos)? 10.. Realizó personal SIAHO de la Contratista inpecciones de Protección Ambiental? SUB-TOTAL 6 6 11. TRANSPORTE DE PERSONAL 11.1. Se encontraban las unidades de transporte utilizadas por la Contratista en buenas 1 condiciones? 11.. Se evidenció la aplicación de un programa de mantenimiento preventivo a las unidades de 1 transporte? 11.. Se evidenció que todos los conductores u operarios de transporte estaban adiestrados y 1 tenían vigente su documentación? SUB-TOTAL 1. ADIESTRAMIENTO Y MOTIVACION DEL PERSONAL 1.1. Se evidenció que la Contratista contaba con un programa de reconocimiento y motivación para sus trabajadores en materia de Seguridad, Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional? 1.. Se constató la existencia y aplicación de un programa de adiestramiento en Seguridad, Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional para el personal? 1.. Estaba todo el personal adistrado y certificado para los trabajos ejecutados? SUB-TOTAL 9 9 FT-SIAHO-07 REV 0 JUL-09
1. SIAHO DE SUBCONTRATISTAS 1.1. Evaluó la Contratista los planes y programas SIAHO de las Sub-Contratistas / mantiene registros de estas evaluaciones? () () SUB-TOTAL 14. RESPUESTA Y CONTROL DE EMERGENCIAS 14.1. Se evidenció que la Contratista contaba con un plan de Emergencia documentado con procedimientos, roles y responsabilidades claramente definidos / mantienen registros de su divulgación y de la ejecución de ejercicios de simulacro? SUB-TOTAL 6 5 15. NOTIFICACIÓN, REGISTRO, INVESTIGACIÓN Y DIVULGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES 15.1. Dispuso y aplicó la Contratista los procedimientos de Investigación, Divulgación y Notificación de Incidentes y Accidentes? 15.. Se observó la existencia de registros y estadística de accidentalidad? SUB-TOTAL 4 4 FT-SIAHO-07 REV 0 JUL-09