Documento Alcance y Objetivos Guías de Atención Integral en Seguridad y Salud en el Trabajo Exposición ocupacional a organofosforados y carbamatos
Introducción El uso de plaguicidas se ha incrementado de manera significativa en los últimos años debido al intento de eliminar diferentes plagas que afectan alimentos y otros productos agrícolas, así como insectos o vectores de enfermedades transmisibles. Esto ha generado un aumento en la exposición a estos agentes, aumentando el riesgo de toxicidad, especialmente neurológica, la cual depende tanto de los niveles de exposición como de la dosis absorbida (1). Los plaguicidas organofosforados y carbamatos, comprenden un amplio grupo de compuestos, de síntesis y estructura variable. Los organofosforados son ésteres orgánicos del ácido fosfórico y de sus derivados, que comparten como característica farmacológica común la inhibición irreversible de enzimas con actividad esterásica, más específicamente la colinesterasa. Los carbamatos son derivados del ácido carbámico, son inhibidores reversibles de la colinesterasa y se utilizan como insecticidas, herbicidas y fungicidas y (2). Los casos de intoxicación aguda por plaguicidas representan un elevado porcentaje en la morbilidad y la mortalidad en todo el mundo, especialmente en los países en desarrollo. De acuerdo con datos de la Organización de las Naciones Unidas para la agricultura y la alimentación, durante el 2010 se utilizaron 222,367 toneladas de plaguicidas, siendo los herbicidas los más utilizados con 11,788 toneladas, seguidos por el grupo de los insecticidas con 46,994 toneladas y por último los fungicidas y bactericidas con 61,584 toneladas; dentro de los principales países que usan estos productos, se encuentra Colombia (3). Debido a este uso indiscriminado de estos compuestos el Ministerio de Salud expidió el decreto 1843 del 22 de julio de 1991, referente a disposiciones sanitarias sobre el uso y manejo de plaguicidas (4). El estudio de estimación de incidencias de enfermedades ocupacionales en Colombia entre los años 1985 y 2000, reporta para las intoxicaciones por plaguicidas, una tasa de incidencia de 9 casos por 1.000.000 trabajadores año en la población entre 15 y 44 años de edad y de 24 casos por 1.000.000 trabajadores año (5). Este amplio y muchas veces, indiscriminado e inseguro uso, hace indispensable una vigilancia biológica, así como la formulación de recomendaciones que permitan disminuir la morbi-mortalidad generada por estos agentes. 2
Alcance y Objetivos de la Guía Objetivo General Establecer recomendaciones clínicas basadas en la mejor evidencia disponible, relacionadas con la prevención primaria, diagnóstico y tratamiento de personas con sospecha de intoxicación por organofosforados y carbamatos secundaria a exposición laboral. Objetivos Específicos - Identificar los factores de riesgo para la intoxicación por organofosforados y carbamatos secundaria a exposición laboral. - Establecer el o los mecanismos para el diagnóstico de intoxicación por organofosforados y carbamatos secundaria a exposición laboral. - Identificar el o los factores relacionados para la sospecha de relación laboral. - Establecer el tratamiento específico para las personas con diagnóstico de intoxicación por organofosforados y carbamatos secundaria a exposición laboral. Antecedentes El artículo 81 de la Ley 9 de 1979 considera que La salud de los trabajadores es una condición indispensable para el desarrollo socioeconómico del país; su preservación y conservación son actividades de interés social y sanitario en las que participan el Gobierno y los particulares. Para preservar, conservar y mejorar la salud de los individuos en sus ocupaciones, se establece en el literal a) del artículo 80 que se debe prevenir todo daño para la salud de las personas derivado de las condiciones de trabajo. Posteriormente, la Ley 1562 de 2012, por la cual se modifica el Sistema de Riesgos Laborales y se dictan otras disposiciones en materia de Salud Ocupacional, encamina la Seguridad y Salud en el Trabajo a la prevención de lesiones y enfermedades causadas por condiciones de trabajo, con el propósito de promover y mantener el bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las ocupaciones. Esta ley establece adicionalmente, que dentro de los objetos del Fondo de Riesgos Laborales se encuentran, a) Adelantar estudios, campañas y acciones de educación, prevención e investigación de los accidentes de trabajo y enfermedades laborales en todo el territorio nacional y ejecutar programas masivos de prevención en el ámbito ciudadano y escolar para promover condiciones saludables y cultura de prevención, conforme los lineamientos de la 3
Ley 1502 de 2011 ; c) También podrán financiarse estudios de investigación que soporten las decisiones que en materia financiera, actuarial o técnica se requieran para el desarrollo del Sistema General de Riesgos Laborales, así como para crear e implementar un sistema único de información del Sistema y un Sistema de Garantía de Calidad de la Gestión del Sistema de Riesgos Laborales; y f) Financiar la realización de actividades de promoción y prevención dentro de los programas de atención primaria en salud ocupacional. El Plan Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo 2013-2021 reglamentado por la resolución 6045 de 2014, en el cual se define enmarcado en el objetivo de promover acciones preventivas encaminadas a la disminución de la siniestralidad laboral, la actualización de las Guías de Atención Integral Basadas en la Evidencia para las diez principales causas de morbilidad profesional. Posterior al desarrollo de dichas guías, con la Resolución número 2844 de 2007 y 1003 de 2008 se adoptan las Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia, y en su artículo segundo estableció que las guías será revisadas y actualizadas como mínimo cada 4 años, dentro de las cuales se encuentra la guía de trabajadores expuestos a organofosforados y carbamatos. El Ministerio de la Protección Social desarrolló entre 2006 y 2007 y como parte de los proyectos adelantados por el Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - PARS, las Guías de Práctica Clínica que orientaron la actualización del Plan Obligatorio de Salud (POS) en temas prioritarios para el país como el VIH-SIDA, la enfermedad renal crónica y posteriormente, hipertensión arterial, diabetes y planificación familiar. Sin embargo, se utilizaron metodologías distintas, se presentaron divergencias conceptuales entre los actores del Sistema General de Seguridad Social Salud (SGSSS) e importantes retos técnicos en el proceso de construcción de las guías y en la evaluación del impacto en la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para las propuestas de inclusión al POS. Lo anterior puso en evidencia la necesidad de contar con una metodología que incluyera los componentes de evaluación económica, impacto en la UPC y que fuera una metodología, única, robusta, consultada, consensuada y adaptada a las necesidades del país y del SGSSS. En este contexto, el Ministerio de la Protección Social y Colciencias establecieron la contratación del desarrollo de una Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral, como resultado de una convocatoria pública realizada por Colciencias, guía que fue publicada en el año 2010 y actualizada en el año 2014. La guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC) establece los lineamientos y la metodología para el desarrollo de novo, adopción de evidencia, describe los procesos participativos, así como aspectos referentes a la actualización e implementación a través de la construcción de indicadores de gestión y otras herramientas. Todas las 4
aplicaciones posibles de la Guía Metodológica permiten la optimización de los recursos en salud y fomentan el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. Por lo anterior, con el fin de actualizar las Guías de Atención Integral en Salud Ocupacional, se considera pertinente seguir las etapas y pasos definidos en la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica, considerada como la herramienta más eficiente para lograr este objetivo. Considerando que la intoxicación por organofosforados y carbamatos se encuentra dentro de las condiciones asociadas a la exposición laboral más prevalentes, de acuerdo a lo descrito en párrafos anteriores, se genera la necesidad de actualizar y generar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible que orienten a los profesionales de la salud a la prevención, diagnóstico temprano y tratamiento de la exposición ocupacional a organofosforados y carbamatos. Justificación El Plan Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo 2013-2021, define como uno de sus objetivos promover acciones preventivas encaminadas a la disminución de la siniestralidad laboral, para el desarrollo de este objetivo, se establece la actividad de actualización de las Guías de Atención Integral basadas en la evidencia para los diagnósticos de enfermedad laboral más prevalentes. Por lo anterior, se establece la necesidad de actualizar las Guías de Atención Integral en salud ocupacional que se mencionan en las Resoluciones 2844 de 2007 y la Resolución 1013 de 2008. Población a la que se dirige la GPC Grupos que se consideran - Personas mayores de 18 años trabajadoras, quienes de acuerdo a su actividad laboral presentan riesgo de intoxicación por organofosforados y carbamatos secundaria a exposición laboral. - Personas mayores de 18 años trabajadoras, con diagnóstico de intoxicación por organofosforados y carbamatos secundaria a exposición laboral. 5
Grupos que no se consideran - Personas que no tengan el factor de exposición laboral para el desarrollo de intoxicación por organofosforados y carbamatos secundaria a exposición laboral. Ámbito asistencial El desarrollo de las guías de práctica clínica está diseñado no solo para el médico especialista seguridad y salud en el trabajo, sino también para el personal clínico asistencial que tenga a su cargo la prevención, detección temprana, atención integral y seguimiento de pacientes intoxicación por organofosforados y carbamatos secundaria a exposición laboral. Esta guía está enfocada en el ámbito intrahospitalario (Síndrome intermedio) y atención de urgencias (intoxicación aguda). Esta guía no aborda el manejo de las complicaciones secundarias de la intoxicación (Neuropatía retardada) Usuarios Médico general, médicos especialistas en seguridad y salud en el trabajo, médicos especialistas en medicina laboral, toxicólogos, médicos de urgencias, emergenciólogos, terapia física. Personal de Administradora de Riesgos Laborales, Empresas Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Salud. - Trabajadores con riesgo para desarrollar intoxicación por organofosforados y carbamatos secundaria a exposición laboral. - Trabajadores con diagnóstico de intoxicación por organofosforados y carbamatos secundaria a exposición laboral. Aspectos clínicos centrales abordados por la guía: - Prevención primaria, identificación de los factores de riesgo para intoxicación por organofosforados y carbamatos secundaria a exposición laboral - Diagnóstico de intoxicación por organofosforados y carbamatos secundaria a exposición laboral. - Tratamiento de trabajadores con diagnóstico de intoxicación por organofosforados y carbamatos secundaria a exposición laboral (Intoxicación aguda y síndrome intermedio) Aspectos administrativos abordados por la guía: Se realizará la identificación y descripción de la ruta para calificación de origen de la enfermedad. 6
La guía no cubrirá los siguientes aspectos clínicos: - La guía no cubrirá el manejo de comorbilidades o complicaciones derivadas. - La guía no cubrirá el manejo de complicaciones secundarias a la intoxicación (Neuropatía retardada). - La guía no cubrirá la identificación e intervención de condiciones clínicas de base que expliquen la condición actual de salud 7
Bibliografía 1. Sandra Yucra MG, Julio Rubio Gustavo F. Gonzales. Exposición ocupacional a plomo y pesticidas organofosforados: efectos sobre la salud reproductiva masculina Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008;25(4):394-402. 2. Marcela Varona LM, Jaime Ortiz, José F. Sánchez, Omayda Cárdenas, Fernando de la Ho. Panorama epidemiológico de exposición a plaguicidas inhibidores de colinesterasa en 17 departamentos del país. Biomédica. 1998;18(1):22-9. 3. Sandra GO MEZ-ARROYO CMN-V, Yolanda CARBAJAL-LO PEZ, Amparo MARTI NEZ-ARROYO, María Elena CALDERO N SEGURA, Rafael VILLALOBOS- PIETRINI y Stefan M. WALISZEWSKI. Riesgo genotóxico por la exposixión ocupacional a plaguicidas en América Latina. Rev Int Contam Ambie. 2013;29:159-80. 4. Decreto1843 de 1991. Uso y manejo de plaguicidas. 5. Idrovo AJ. Estimación de la Incidencia de Enfermedades Ocupacionales en Colombia, 1985-2000. Rev salud pu blica. 2003;5(3):263-71. 8