Preeclampsia y eclampsia CS Illes Columbretes
INDICE 1. INTRODUCCIÓN.Pág. 3 2. PREECLAMPSIA. Pág. 3-7 3. ECLAMPSIA..Pág. 7-9 4. PREVENCIÓN..Pág. 9 5. ALGORITMO DIAGNÓSTICO...Pág.10 6. BIBLIOGRAFÍA.Pág.10 CS Illes Columbretes 2
1. INTRODUCCIÓN Para referirse a este cuadro existen otros muchos términos utilizados como son: Gestosis, Toxemias, Preeclampsia, edema-hipertensión proteinuria (EPH), edemoneclosis; utilizándose actualmente: «estados hipertensivos del embarazo». Son cuadros desarrollados durante el embarazo y condicionados por él. Se caracterizan por la presencia de hipertensión, que puede ir acompañada de proteinuria y/o edema y que se presentan después de la semana 20 de gestación a excepción de los procesos con alteraciones Trofoblásticas (embarazo molar) en las que pueden manifestarse antes. La gravedad de este cuadro es mayor cuando aparecen durante el parto o el puerperio inmediato. Factores de riesgo Edad: Se da con mayor frecuencia los primeros años de la edad fértil antes de los 20 años y por encima de los 35 Paridad: El primer embarazo de una pareja es el que tiene más posibilidad de ser afectado por la preeclampsia. Peso: más frecuente cuando el peso y/o ganancia ponderal es superior a los valores normales. Herencia: Las hijas de las madres que la padecieron la sufrirán en un 30 % de sus embarazos. TA diastólica: sobre todo cuando antes de la semana 20 es superior a 80 mm de Hg y/o entre las semanas 20-30 los incrementos de la TAD son superiores a 5 mmhg. Aumento del volumen trofoblástico: diabetes, embarazos gemelares Anomalías vasculares, cardiopatías, nefropatías. Sobredistensión de la fibra uterina: embarazo múltiple, hidramnios. Dieta: las proteínas y el calcio tienen un efecto protector. Bioclíma: superior en climas cálidos y húmedos, y menor en fríos y secos. 2. PREECLAMPSIA Se define como preeclampsia la aparición, a partir del segundo trimestre de gestación, de hipertensión, proteinuria y de edemas. La incidencia de preeclampsia es variable según la población que se estudie. Para tener una idea, según Cabero, la incidencia en su medio es de alrededor del 3 % de las CS Illes Columbretes 3
gestaciones. Las gestantes con hipertensión crónica tienen un 15-30 % de posibilidades de desarrollar una preeclampsia durante el embarazo. Se considera Preeclampsia leve cuando: - La tensión arterial está entre 140/ 90 mmhg y 169/ 110 mmhg, o cuando tenemos un incremento de 30 mmhg de la tensión sistólica, o de 15 mmhg de la diastólica. - Proteinuria inferior a 5 gr en orina de 24 h. - El edema abarca zona maleolar y EEII y, además, cuando afecta a manos y cara. - Diuresis superior a 400 ml en 24 h. Hablamos de Preeclampsia grave cuando: - Las cifras tensionales son superiores o iguales a 160/ 110 mmhg. - Proteinuria igual o superior a 5 gr en 24 h. - Edemas generalizados. - Diuresis menor de 400 ml en 24 horas. - Además pueden aparecer trastornos renales, visuales, cerebrales. Creatinina superior a 1,2 mg/dl o Plaquetas < 100.000. Etiología La etiología es desconocida y en la génesis de sus distintas alteraciones intervienen múltiples factores. Parece ser que este cuadro se produce por la vasoconstricción sistémica y local, en órganos como el útero, la placenta, el riñón, hígado, cerebro, pulmón y una microtrombosis del sistema microvascular a nivel de estos mismos órganos. Esta disminución en la perfusión provoca fundamentalmente: 1. Alteración del flujo plasmático renal y aparición de proteinuria. 2. Liberación de renina uterina y pérdida de sensibilidad a los efectos de sustancias maternas vasopresoras (Angiotensina I y II) y consecuentemente: a. vasoconstricción generalizada que provocara hipertensión b. producción de aldosterona por las hormonas suprarrenales y como consecuencia mayor reabsorción de sodio, retención de líquidos y producción de edema y oliguria. La hipertensión a nivel cerebral producirá cefaleas, alteraciones visuales y si el cuadro no se corrige, puede desencadenar la aparición de convulsiones. Signos y síntomas La preeclampsia en su inicio, como la hipertensión gestacional, es asintomática, de tal modo, sólo es posible diagnosticarla a través de los controles rutinarios que se le CS Illes Columbretes 4
realizan durante el embarazo, y suelen ser las cifras tensionales elevadas lo que nos lleva al diagnóstico. En el caso de la aparición de síntomas podemos encontrar hinchazón de manos y cara/ojos y aumento repentino de peso en un período de 1 a 2 días, más de 1 kg por semana. Además en una preeclampsia grave también pueden aparecer: Dolores de cabeza que no desaparecen. Dolor abdominal en el lado derecho, debajo de las costillas. El dolor también se puede sentir en el hombro derecho y se puede confundir con acidez gástrica, dolor en la vesícula biliar, un virus estomacal o el propio bebé. Irritabilidad. Disminución del gasto urinario, no orinar con mucha frecuencia. Náuseas y vómitos. Cambios en la visión, como: pérdida temporal de la visión, ver puntos o luces centelleantes, foto sensibilidad y visión borrosa. Las repercusiones que puede originar la aparición de la preeclampsia sobre el feto pueden ser varias: Aparición de un sufrimiento feral crónico (CIR) o agudo (Muerte fetal). Aumento de la prematuridad por la necesidad de adelantar el parto (Síndrome de distress respiratorio). Alteraciones debidas a la utilización de los distintos medicamentos. En cuanto a la madre la hipertensión puede provocar: Elevación de la presión intraocular, hiperreflexia, cefalea y convulsiones. La complicación más frecuente es el síndrome HELLP, caracterizado por la presencia de hemólisis (H), elevación de las enzimas hepáticas (EL) y plaquetopenia (LP). Aumentando la morbimortalidad materno-fetal. También existe riesgo de desprendimiento precoz de placenta. Diagnóstico y tratamiento Pruebas diagnósticas: El médico llevará a cabo un examen físico, el cual puede mostrar: Hipertensión arterial, por lo regular superior a 140-90 mm/hg Hinchazón en las manos y la cara Pérdida de peso Se harán analíticas de sangre y orina, los cuales pueden mostrar: Proteína en la orina (proteinuria) Enzimas hepáticas más altas que lo normal Recuento de plaquetas inferior a 100,000 CS Illes Columbretes 5
También se harán exámenes para: Estudios de coagulación Supervisar la salud del bebé Los resultados de una ecografía del embarazo, una cardiotocografía en reposo y otros exámenes ayudarán al médico a decidir si es necesario hacer nacer al bebé inmediatamente. Tratamiento: Como regla general, la terminación del embarazo sigue siendo el único tratamiento definitivo para la preeclampsia y es la opción terapéutica de elección ante cualquier paciente con preeclampsia que esté a término. En gestantes pretérmino hay que distinguir entre preeclampsia leve y grave. Si la preeclampsia es leve, se puede esperar siempre con una estrecha vigilancia del estado materno y fetal. La valoración materna consiste en: toma de tensión arterial, evaluación de proteinuria, función hepática y renal, y el recuento de plaquetas. Estas pruebas se repetirán semanalmente salvo que la situación clínica se deteriore. La vigilancia fetal se hace mediante monitorización fetal, ecografía convencional, doppler, perfil biofísico. La periodicidad de estas pruebas dependerá de los hallazgos y de los medios disponibles. Se recomienda disminución de la actividad física, pero no se ha demostrado la necesidad de reposo estricto en cama. No se recomienda una dieta sin sal. Las cifras tensionales sistólicas se mantendrán entre 140-150 mmhg y 90-99 mmhg las diastólicas. Algunos casos necesitarán tratamiento hipotensor. Para los casos graves de preeclampsia el tratamiento es más complejo, requiriendo la gestante el ingreso en un centro hospitalario donde puedan estar controlados estrechamente, ésta y el feto. El tratamiento en el hospital puede involucrar: Monitorización cuidadosa de la madre y el bebé Medicamentos para controlar la presión arterial, al igual que prevenir convulsiones y otras complicaciones Inyecciones de esteroides (después de la semana 24) para ayudar a acelerar el desarrollo de los pulmones del bebé Si la gestación es mayor de 34 semanas se optará por terminar la gestación. En los casos de menos de 34 semanas, la evolución materna, la aparición de signos de deterioro fetal, la comprobación de existencia de madurez pulmonar, marcarán la pauta para tomar la decisión de terminar la gestación. Cesárea o parto por vía vaginal? Es evidente que cuando se concluye la gestación y la situación fetal es precaria, la extracción de éste debe ser inmediata y por la vía más adecuada (normalmente mediante cesárea). Ahora bien, cuando el grado de bienestar del feto es adecuado, la finalización puede realizarse por vía vaginal. CS Illes Columbretes 6
Objetivos y cuidados de enfermería Objetivos de los cuidados de enfermería. Conseguir que: - La mujer sea capaz de asimilar la importancia del control de sus valores de TA para adoptar las medidas terapéuticas necesarias. - La mujer sea capaz de realizar sus autocontroles tanto de peso, control de albuminuria y dieta. - Mantenimiento de la oxigenación adecuada y del aclaramiento de la vía aérea. - No se produzcan lesiones Cuidados de enfermería: 1. Reposo absoluto en cama y planificación de actividades de paciente encamada. 3. Proporcionar un ambiente tranquilo con restricción de visitas. 4. Canalización de vía para perfusión. 5. Control de peso diario, diuresis y constantes vitales cada 4 horas. 6. Valorar de forma continua: frecuencia respiratoria, cardiaca, reflejos tendinosos, nivel de conciencia. 7. Evaluar la presencia de cefalea, trastornos visuales, cambio de conducta, signos de desprendimiento placentario (hemorragia vaginal, dinámica uterina, dolor abdominal) y de edema pulmonar. 8. Dieta: Mismo criterio si no se suspende la alimentación oral. 9. Restitución de líquidos y electrolitos: equilibrio entre hipovolemia y sobrecarga cardiaca según prescripción médica. 10. Aplicación del protocolo medico en relación a: I. Administrar tratamiento farmacológico y valoración continua de los efectos sobre la madre y el feto. De entre ellos hay que destacar: 11. Colaboración en procedimientos diagnósticos: control de albuminuria cada 12h, densidad urinaria, proteinuria, creatinina, hematocrito, estudios de coagulación, etc. 12. Coordinación con el equipo para control de bienestar fetal, el estudio de la función placentaria y de la madurez fetal, etc. 13. Enseñanza y apoyo a la paciente y familia. 3. ECLAMPSIA Es la presencia de crisis epilépticas (convulsiones) o estado de coma en una mujer embarazada que no tiene relación con una afección cerebral preexistente. Se estima que la eclampsia es la causa del 10% de las muertes maternas en países desarrollados. La eclampsia tratada tiene una mortalidad de menos del 2%, y sin tratamiento de un 7 a 30%. CS Illes Columbretes 7
Causas Aún no se comprende bien la causa de la eclampsia. La eclampsia se presenta después de una preeclampsia, una complicación grave del embarazo caracterizada por hipertensión arterial, así como exceso y rápido aumento de peso. Es difícil predecir cuáles de las mujeres que presentan preeclampsia padecerán convulsiones aunque en algunas mujeres con alto riesgo de sufrir convulsiones padecen preeclampsia severa y además: Exámenes sanguíneos anormales Dolores de cabeza Presión arterial muy alta Cambios en la visión La eclampsia ocurre en aproximadamente 1 de cada 2,000 a 3,000 embarazos. Los siguientes factores incrementan las probabilidades de que una mujer padezca preeclampsia: Tener 35 años o más Ser de raza negra Primer embarazo Antecedentes de diabetes, hipertensión arterial o enfermedad renal Embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.) Embarazo en adolescentes Signos y síntomas Los síntomas de la eclampsia abarcan: Molestias o dolores musculares Crisis epiléptica (convulsiones) Agitación intensa Pérdida del conocimiento CS Illes Columbretes 8
Diagnóstico y tratamiento Pruebas diagnósticas: El médico llevará a cabo un examen físico para verificar las posibles causas de las convulsiones. Se verifica y se vigila la presión arterial y la frecuencia respiratoria. Se pueden realizar exámenes de sangre y orina para verificar: Factores de coagulación sanguínea Creatinina Hematocrito Ácido úrico Actividad hepática Recuento de plaquetas Proteína en orina Tratamiento: Medidas generales I. Mantener las vías respiratorias superiores permeables y la ventilación. II. Aspirar secreciones de las vías respiratorias superiores, si precisa. III. Canalizar vía venosa periférica. IV. Colocación sonda vesical para cuantificar volumen urinario y proteinuria. V. Monitorización signos vitales. VI. Valoración de la coloración de la piel y conjuntivas, reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, presencia de equimosis o petequias y estado de la conciencia. VII. No alimentación por vía oral. VIII. Evitar autolesiones IX. Instauración de tratamiento anticonvulsionante e hipotensor Una vez la paciente ya se encuentre estable y fuera de peligro se procederá a la extracción fetal. 4. PREVENCIÓN Es importante que todas las mujeres embarazadas reciban atención médica continua y oportuna, lo cual permite el diagnóstico y tratamiento tempranos de afecciones como la preeclampsia. El tratamiento de la preeclampsia puede prevenir la eclampsia. CS Illes Columbretes 9
5. ALGORITMO DIAGNÓSTICO 6. BIBLIOGRAFÍA Dr. Tapia, J.; Dra. Mery, V. Preeclampsia y eclampsia, una causa de Síndrome de Hiperfusión Encefálica. Departamento de Neurología. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile: http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/2006/preeclampsia.pdf Medline Plus: www.nlm.nih.gov Mont Chilet, R. Tema3: Problemas de Salud en el embarazo. Complicaciones potenciales. Cuidados. Grado Enfermería Ciclo Vital I. UCH-CEU Castellón. Saludalia: http://www.saludalia.com/enfermedades/preeclampsia-y-eclampsia CS Illes Columbretes 10