2017 Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

2017 Formulario (Lista de medicamentos cubiertos) Liberty Health Advantage Dual Power (HMO SNP) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ABOUT DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID 17491, Version Number 22 Este vademécum se actualizó el 10/24/2017. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Liberty Health Advantage llamando al 1-866-632-7958 o, para los usuarios de TTY, 1-866- 706-4757, 24 horas al dia, siete días a la semana, o visite www.lhany.com. H3337_2017 Formulary DP Span Accepted

Table of Contents Qué es el Formulario del Liberty Health Advantage Dual Power (HMO SNP)?... 3 Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?... 3 Cómo se utiliza el Formulario?... 4 Qué son medicamentos genéricos?... 4 Hay restricciones en mi cobertura?... 5 Cómo se solicita una excepción al Formulario de Liberty Health Advantage?... 6 Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?... 7 Para mayor información... 8 Formulario de Liberty Health Advantage... 8 Lista de medicamentos... 10 Índice de Medicamentos... 226 Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nos, o nuestro, quiere decir Liberty Health Advantage, INC. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, quiere decir Liberty Health Advantage. Este documento incluye lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 10/24/2017. Para el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017, y de vez en cuando durante el año. Liberty Health es una Organización para el Mantenimiento de la Salud aprobada por Medicare con un contrato Medicare Advantage y de medicamentos recetados con el Page 2 of 267

gobierno federal. La inscripción en Liberty Health Advantage depende de la renovación del contrato. To request this material in an alternate format or language, call 1-866-542-4269, 8am 8pm EST Sunday through Saturday. Note: After February 14, 2017, Call Center hours for Saturday and Sunday are oporated by alternative technology. TTY/TDD users should call 1-800-662-1220. Qué es el Formulario del Liberty Health Advantage Dual Power (HMO SNP)? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Liberty Health consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Liberty Health Advantage cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de Liberty Health Advantage y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2017 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2017 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos, después de obtener autorización, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento o trasladamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 días Page 3 of 267

del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está al día el 10/24/2017. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Liberty Health Advantage póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera. En el evento de que haya cambios al formulario durante el año del plan que no son de mantenimiento, Liberty Health Advantage puede hacer cambios y enviárselos por correo. También puede ir a nuestra página en la Internet para revisar los cambios. Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición Médica El formulario empieza en la página 10. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, CARDIOVASCULAR. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 10. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Lista Alfabética Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 226. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son medicamentos genéricos? Liberty Health Advantage cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos Page 4 of 267

y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa: Liberty Health requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de Liberty Health Advantage antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que, Liberty Health Advantage no cubra el medicamento. Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Liberty Health Advantage limita la cantidad de medicamento que cubrirá Liberty Health Advantage. Por ejemplo, Liberty Health Advantage proporciona 60 capsules por receta para celecoxib. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia en Pasos: En algunos casos, Liberty Health Advantage requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que, Liberty Health Advantage no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, Liberty Health Advantage cubrirá entonces el Medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 10. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web Hemos publicado documentos en línea que explican la autorización previa y las restricciones de terapias escalonadas.también puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Puede pedirle a Liberty Health que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, Cómo se solicita una excepción al Formulario de Liberty Health Advantage? en la página 6 para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Page 5 of 267

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si está cubierto su medicamento. Si averigua que Liberty Health Advantage no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos parecidos que estén cubiertos por Liberty Health Advantage Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que esté cubierto por Liberty Health Advantage. Le puede pedir a Liberty Health Advantage que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción. Cómo se solicita una excepción al Formulario de Liberty Health Advantage? Le puede pedir a Liberty Health Advantage que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Liberty Health Advantage limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, Liberty Health Advantage solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos. Page 6 of 267

Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espora 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador. Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario poro su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días a menos que tenga una receta que indique un número de días menor cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días. Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, pormitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 días, consistente con el incremento de suministro a menos que tenga una receta que indique un número menor de días. Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, poro ya han pasado los primeros 90 días de membresía en Page 7 of 267

nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento a menos que tenga una receta que indique un número menor de días mientras tramita una excepción al formulario. Excepciones son disponibles para beneficiarios que han exporimentado un cambio en el nivel de cuidado que están recibiendo cual les requiere que cambien de una facilidad o centro de tratamiento a otro. Ejemplos de situaciones en cual los beneficiarios serian elegibles una vez para la excepción de suministro, una vez, cuando estén fuera del día efectivo de tres meses del programa de la Parte D son como lo siguiente: i. El beneficiario es dado de alta del hospital y es proveído una lista de dado de alta de medicamentos basado en el formulario del hospital ii. Los beneficiarios que terminan su estadía de Medicare Parte A en un establecimiento de cuidado medico continuo (donde los pagos incluyen todos los cobros de la farmacia) y necesita volver a su formulario del plan de la Parte D iii. Los beneficiarios que dan por vencido el Estado de Hospicio para volver a los beneficios normales de la Parte A y la Parte B de Medicare iv. Los beneficiarios que son dados de alta de Hospitales Psiquiátricos Crónicos con regímenes de medicamento que son altamente individualizados Para mayor información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de Liberty Health Advantage examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de Liberty Health Advantage, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov. Formulario de Liberty Health Advantage El formulario empieza en la página 10 proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por Liberty Health Advantage. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 226. Page 8 of 267

La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, HUMIRA) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, celecoxib). La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si Liberty Health Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Esta información no es una descripción completa de los beneficios.comunicarse con el plan para obtener más información. Limitaciones, copagos y restricciones pueden aplicar. Copagos para los miembros de Liberty Health Advantage Dual Power (HMO SNP) 2017 Farmacia minorista o Farmacia de correo Etapa inicial Medicamentos genéricos Todas las otras drogas Dependiente de sus ingresos y tu situación institucional, usted paga lo siguiente: suministro de dos meses (60 días) fuente de un mes (30 días) $0, $1.20, $3.30 o 15% $0, $3.70, $8.25 o 15% $0, $1.20, $3.30 o 15% $0, $3.70, $8.25 o 15% suministro de tres meses (90 días) $0, $1.20, $3.30 o 15% $0, $3.70, $8.25 o 15% Page 9 of 267

Lista de medicamentos Updated: September 26, 2017 Nombre del medicamento ANALGESICS Analgesics apap/codeine sol 120-12/5 ml apap/codeine tab 300-15 mg apap/codeine tab 300-30 mg apap/codeine tab 300-60 mg ascomp/codeine cap 30 mg bupap tab 50-300 mg butalbital/apap tab 50-325 mg butalbital/apap/caffeine cap butalbital/apap/caffeine cap Limitación de la cantidad 4500 por 30 días Limitación de la cantidad 400 por 30 días Limitación de la cantidad 400 por 30 días Limitación de la cantidad 400 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-866-706- Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Este Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este 866-706- Page 10 of 267 *Indicates additional coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to your Evidence of Coverage for more information about this

butalbital/apap/caffeine tab butalbital/apap/caffeine w/ codeine (50/300/40/30 mg) cap butalbital/apap/caffeine w/ codeine (50/325/40/30 mg) cap butalbital/aspirin/caffeine cap butalbital/aspirin/caffeine/codei ne cap diclofenac/misoprostol tab 50-0.2 mg diclofenac/misoprostol tab 75-0.2 mg endocet tab 10-325 mg endocet tab 5-325 mg endocet tab 7.5-325 mg esgic tab Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este Limitación de la cantidad 360 por 30 días. Este Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Este Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este Page 11 of 267

hycet sol 7.5-325 mg hydrocodone/apap sol 7.5-325 mg hydrocodone/apap tab 10-300 mg hydrocodone/apap tab 10-325 mg hydrocodone/apap tab 2.5-325 mg hydrocodone/apap tab 5-300 mg hydrocodone/apap tab 5-325 mg hydrocodone/apap tab 7.5-300 mg hydrocodone/apap tab 7.5-325 mg hydrocodone/ibuprofen tab 7.5-200 mg lorcet hd tab 10-325 mg lorcet plus tab 7.5-325 mg lorcet tab 5-325 mg lortab tab 10-325 mg lortab tab 5-325 mg lortab tab 7.5-325 mg norco tab 10-325 mg norco tab 5-325 mg norco tab 7.5-325 mg Limitación de la cantidad 3600 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 3600 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 360 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 360 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 360 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 360 por 30 días. Pedidos Page 12 of 267

oxycodone/apap tab 10-325 mg oxycodone/apap tab 2.5-325 mg oxycodone/apap tab 5-325 mg oxycodone/apap tab 7.5-325 mg oxycodone/aspirin tab oxycodone/ibuprofen tab 5-400 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Este tencon tab50-325mg tramadol/apap tab 37.5-325 mg Limitación de la cantidad 240 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos vicodin es tab 7.5-300 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos vicodin hp tab 10-300 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos vicodin tab 5-300 mg xodol tab 5-300 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días xodol tab 10-300 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días xodol tab 7.5-300 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este zebutal cap Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs celecoxib cap 100 mg celecoxib cap 200 mg celecoxib cap 400 mg celecoxib cap 50 mg diclofenac pot tab 50 mg diclofenac tab 100 mg er Page 13 of 267

diclofenac tab 25 mg dr diclofenac tab 50 mg dr diclofenac tab 75 mg dr diflunisal tab 500 mg etodolac cap 200 mg etodolac cap 300 mg etodolac er tab 400 mg etodolac er tab 500 mg etodolac er tab 600 mg etodolac tab 400 mg etodolac tab 500 mg fenoprofen tab 600 mg FLECTOR DIS1.3% flurbiprofen tab 100 mg flurbiprofen tab 50 mg ibuprofen sus 100 mg/5 ml ibuprofen tab 400 mg ibuprofen tab 600 mg ibuprofen tab 800 mg indomethacin cap 25 mg indomethacin cap 50 mg Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. 866-706- Page 14 of 267

indomethacin cap 75 mg er lodine tab400mg meclofenamate sod cap 100 mg meclofenamate sod cap 50 mg meloxicam tab 15 mg meloxicam tab 7.5 mg nabumetone tab 500 mg nabumetone tab 750 mg naproxen dr tab 375 mg naproxen dr tab 500 mg naproxen sod tab 275 mg naproxen sod tab 375 mg cr naproxen sod tab 500 mg cr naproxen sod tab 550 mg NAPROXEN SUS 125 MG/5 ML naproxen tab 250 mg naproxen tab 375 mg naproxen tab 500 mg oxaprozin tab 600 mg piroxicam cap 10 mg piroxicam cap 20 mg 866-706- 866-706-. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Page 15 of 267

sulindac tab 150 mg sulindac tab 200 mg tolmetin sod cap 400 mg tolmetin sod tab 600 mg Opioid Analgesics, Longacting fentanyl disc 100 mcg /hr fentanyl disc 12 mcg /hr fentanyl disc 25 mcg /hr fentanyl disc 50 mcg /hr fentanyl disc 75 mcg /hr fentanyl disc 37.5 mcg /hr fentanyl disc 62.5 mcg /hr fentanyl disc 87.5 mcg /hr hydromorphontab12mg er hydromorphontab16mg er HYDROMORPHONTAB32MG ER hydromorphontab8mg er levorphanol tab 2 mg methadone sol 10 mg/5 ml methadone sol 5 mg/5 ml METHADONE INJ 10 MG/ML methadone tab 10 mg methadone tab 5 mg morphine sul cap 10 mg er morphine sul cap 100 mg er Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 600 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 1200 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación. Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos. Pedidos. Pedidos Page 16 of 267

morphine sul cap 120 mg er morphine sul cap 20 mg er morphine sul cap 30 mg er morphine sul cap 30 mg er morphine sul cap 45 mg er morphine sul cap 50 mg er morphine sul cap 60 mg er morphine sul cap 60 mg er morphine sul cap 75 mg er morphine sul cap 80 mg er morphine sul cap 90 mg er morphine sul tab 100 mg er morphine sul tab 15 mg er morphine sul tab 200 mg er morphine sul tab 30 mg er morphine sul tab 60 mg er OXYCODONE TAB10MG ER OXYCODONE TAB15MG ER OXYCODONE TAB20MG ER OXYCODONE TAB30MG ER OXYCODONE TAB40MG ER OXYCODONE TAB60MG ER OXYCODONE TAB80MG ER OXYCONTIN TAB 10 MG CR OXYCONTIN TAB 15 MG CR OXYCONTIN TAB 20 MG CR OXYCONTIN TAB 30 MG CR. Pedidos. Pedidos. Pedidos. Pedidos. Pedidos. Pedidos. Pedidos. Pedidos. Pedidos. Pedidos. Pedidos Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Page 17 of 267

OXYCONTIN TAB 40 MG CR OXYCONTIN TAB 60 MG CR OXYCONTIN TAB 80 MG CR tramadol hcl tab 100 mg er tramadol hcl tab 200 mg er tramadol hcl tab 300 mg er Opioid Analgesics, Shortacting butorphanol sol 10 mg/ml duramorph inj 0.5 mg/ml duramorph inj 1 mg/ml fentanyl ot loz 1200 mcg fentanyl ot loz 1600 mcg fentanyl ot loz 200 mcg fentanyl ot loz 400 mcg Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 10 por 30 días Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación. Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación. Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este Page 18 of 267

fentanyl ot loz 600 mcg fentanyl ot loz 800 mcg hydromorphone tab 2 mg hydromorphone tab 4 mg hydromorphone tab 8 mg HYSINGLA ER TAB 100 MG HYSINGLA ER TAB 120 MG HYSINGLA ER TAB 20 MG HYSINGLA ER TAB 30 MG HYSINGLA ER TAB 40 MG HYSINGLA ER TAB 60 MG HYSINGLA ER TAB 80 MG MORPHINE SUL INJ 10 MG/ML MORPHINE SUL INJ 2 MG/ML Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos. Pedidos por correo disponibles. Pedidos por correo disponibles. Pedidos por correo disponibles. Pedidos por correo disponibles. Pedidos por correo disponibles. Pedidos por correo disponibles Limitación de la cantidad 900 por 30 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Page 19 of 267

MORPHINE SUL INJ 4 MG/ML MORPHINE SUL INJ 8 MG/ML morphine sul sol 10 mg/5 ml morphine sul sol 100 mg/5 ml MORPHINE SUL SOL 20 MG/5 ML morphine sul tab 15 mg morphine sul tab 30 mg nalbuphine inj 10 mg/ml nalbuphine inj 20 mg/ml oxycodone sol 5 mg/5 ml oxycodone cap 5 mg oxycodone con 100 mg/5 ml oxycodone tab 10 mg oxycodone tab 15 mg oxycodone tab 20 mg oxycodone tab 30 mg oxycodone tab 5 mg Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación. Limitación de la cantidad 450 por 30 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación. Limitación de la cantidad 1800 por 30 días Limitación de la cantidad 180 por 30 días Limitación de la cantidad 900 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación. Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación. Limitación de la cantidad 1800 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Page 20 of 267

tramadol hcl tab 50 mg ANESTHETICS Local Anesthetics lidocaine sol 2% visc lidocaine sol 4% lidocaine gel 2% jelly lidocaine inj 0.5% lidocaine oint 5% lidocaine pad 5% lidocaine/prilocaine cream 2.5-2.5% ANTI-ADDICTION/ SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS Alcohol Deterrents/Anticraving acampro cal tab 333 mg disulfiram tab 250 mg disulfiram tab 500 mg VIVITROL INJ 380 MG Opioid Dependence Treatments buprenorphine inj 0.3 mg/ml Limitación de la cantidad 240 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Este 866-706- Limitación de la cantidad 150 por 30 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que Page 21 of 267

buprenorphine sub 2 mg buprenorphine sub 8 mg buprenorphine/naloxone sub 2-0.5 mg buprenorphine/naloxone sub 8-2 mg BUTRANS DISC 10 MCG /HR BUTRANS DISC 15 MCG /HR BUTRANS DISC 20 MCG /HR BUTRANS DISC 5 MCG /HR BUTRANS DISC 7.5 MCG/HR SUBOXONE MIS 12-3 MG SUBOXONE MIS 2-0.5 MG SUBOXONE MIS 4-1 MG SUBOXONE MIS 8-2 MG Opioid Reversal Agents naloxone inj 1 mg/ml naltrexone tab 50 mg Smoking Cessation Agents buproban tab 150 mg bupropion hcl tab 150 mg xl bupropion hcl tab 300 mg xl bupropion tab 100 mg bupropion tab 150 mg bupropion tab 100 mg sr bupropion tab 150 mg sr bupropion tab 200 mg sr bupropion tab 75 mg describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación. Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este Limitación de la cantidad 4 por 28 días Limitación de la cantidad 4 por 28 días Limitación de la cantidad 4 por 28 días Limitación de la cantidad 4 por 28 días Limitación de la cantidad 4 por 28 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 45 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 45 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 180 por 30 días Page 22 of 267

CHANTIX PAK 0.5 & 1 MG CHANTIX TAB 0.5 MG CHANTIX TAB 1 MG FORFIVO XL TAB 450 MG NICOTROL NS SPRAY 10 MG/ML ANTIBACTERIALS Aminoglycosides gentak oint 0.3% op gentamicin sol 0.3% op gentamicin cream 0.1% gentamicin inj 10 mg/ml gentamicin inj 40 mg/ml GENTAMICIN OINT 0.1% gentamicin oint 0.3% op neomycin tab 500 mg paromomycin cap 250 mg streptomycin inj 1 gm TOBRADEX OINT 0.3-0.1% tobramycin sol 0.3% op tobramycin inj 10 mg/ml. Pedidos por correo disponibles Limitación de la cantidad 40 por 30 días Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Page 23 of 267

tobramycin inj 80 mg/2 ml tobramycin neb 300 mg/5 ml Antibacterials colistimethate inj 150 mg neomycin/polymyxin gu sol 40/ml irrigation SYNERCID INJ 500 MG Antibacterials, Other acetic acid sol 2% otic baciim inj 50000 unit bacitracin inj 50000 unit bacitracin oint op chloramphenicol inj 1 gm clindamax gel 1% 866-706- Page 24 of 267

clindamycin sol 1% clindamycin aer 1% clindamycin cap 150 mg clindamycin cap 300 mg clindamycin cap 75 mg clindamycin cream 2% vaginal clindamycin gel 1% clindamycin inj 300 mg clindamycin inj 600 mg clindamycin inj 600 mg/4 ml clindamycin inj 900 mg clindamycin lotion 1% clindamycin pad1% CUBICIN SOL 500 MG daptomycin inj 500mg linezolid inj 2 mg/ml linezolid sus 100 mg/5 ml linezolid tab 600 mg Pedidos por correo disponibles 866-706- Limitación de la cantidad 28 por 14 días. Este Page 25 of 267

methenamine hippurate tab 1 gm metronidazole cap 375 mg metronidazole cream 0.75% metronidazole gel 0.75% metronidazole gel 0.75% vaginal metronidazole gel 1% metronidazole lotion 0.75% metronidazole tab 250 mg metronidazole tab 500 mg metronidazole/nacl inj 500 mg mupirocin cream 2% mupirocin oint 2% nitrofurantoin mac cap 25 mg nitrofurantoin mac cap 100 mg nitrofurantoin mac cap 50 mg nitrofurantoin sus 25 mg/5 ml SULFAMYLON CREAM 85 MG/GM Pedidos por correo disponibles 866-706- 866-706- 866-706- Pedidos por correo disponibles 866-706- Pedidos por correo disponibles Page 26 of 267

TIGECYCLINE INJ 50 MG tinidazole tab 250 mg tinidazole tab 500 mg trimethoprim tab 100 mg TYGACIL INJ 50 MG vancomycin cap 125 mg vancomycin cap 250 mg vancomycin inj 10 gm vancomycin inj 1000 mg vancomycin inj 500 mg Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor cap 250 mg 866-706- Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles 866-706- Limitación de la cantidad 40 por 30 días. Este Limitación de la cantidad 80 por 30 días. Este 866-706- 866-706- 866-706- Page 27 of 267

cefaclor cap 500 mg cefaclor er tab 500 mg cefaclor sus 125 mg/5 ml cefaclor sus 250 mg5 ml cefaclor sus 375 mg/5 ml cefadroxil cap 500 mg cefadroxil sus 250 mg/5 ml cefadroxil sus 500/5 ml cefadroxil tab 1 gm cefazolin inj 1 gm cefazolin inj 10 gm cefazolin inj 500 mg cefdinir cap 300 mg cefdinir sus 125 mg/5 ml cefdinir sus 250 mg/5 ml cefepime inj 1 gm cefepime inj 2 gm cefixime sus 100 mg/5 ml cefixime sus 200 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Page 28 of 267

cefoxitin inj 1 gm cefoxitin inj 10 gm cefoxitin inj 2 gm cefpodoxime proxetil sus 100 mg/5 ml cefpodoxime proxetil sus 50 mg/5 ml cefpodoxime tab 100 mg cefpodoxime tab 200 mg cefprozil sus 125 mg/5 ml cefprozil sus 250 mg/5 ml cefprozil tab 250 mg cefprozil tab 500 mg ceftriaxone inj 10 gm ceftriaxone inj 1 gm ceftriaxone inj 2 gm ceftriaxone inj 250 mg ceftriaxone inj 500 mg Page 29 of 267

cefuroxime inj 1.5 gm cefuroxime inj 7.5 gm cefuroxime inj 750 mg cefuroxime tab 250 mg cefuroxime tab 500 mg cephalexin cap 250 mg cephalexin cap 500 mg cephalexin cap 750 mg cephalexin sus 125 mg/5 ml cephalexin sus 250 mg/5 ml cephalexin tab 250 mg cephalexin tab 500 mg SUPRAX CAP 400 MG TEFLARO INJ 400 MG TEFLARO INJ 600 MG Beta-lactam, Other AZACTAM/DEXTROSE INJ 2 GM Pedidos por correo disponibles Page 30 of 267

aztreonam inj 1 gm imipenem/cilastatin inj 250 mg imipenem/cilastatin inj 500 mg INVANZ INJ 1 GM meropenem inj 500 mg meropenem inj 1 gm Beta-lactam, Penicillins amoxicillin cap 250 mg amoxicillin cap 500 mg amoxicillin chew 125 mg amoxicillin chew 250 mg amoxicillin sus 125 mg/5 ml amoxicillin sus 200 mg/5 ml amoxicillin sus 250 mg/5 ml amoxicillin sus 400 mg/5 ml amoxicillin tab 500 mg amoxicillin tab 875 mg 866-706- Pedidos por correo disponibles Page 31 of 267

AMOXICILLIN/K CLAV CHEW 200 MG amoxicillin/k clav chew 400 mg amoxicillin/k clav sus 200 mgmg/5 ml amoxicillin/k clav sus 250 mg/5 ml amoxicillin/k clav sus 400 mg/5 ml amoxicillin/k clav sus 600 mg/5 ml amoxicillin/k clav tab 250-125 mg amoxicillin/k clav tab 500-125 mg amoxicillin/k clav tab 875 mg amoxicillin-potassium cla tab er ampicillin cap 250 mg ampicillin cap 500 mg ampicillin inj 1 gm ampicillin inj 10 gm ampicillin inj 125 mg ampicillin sus 125 mg/5 ml ampicillin sus 250 mg/5 ml ampicillin-sulbactam inj 15 gm Page 32 of 267

ampicillin-sulbactam inj 3 gm BICILLIN C-R INJ 1200000 BICILLIN C-R INJ 900/300 BICILLIN L-A INJ 1200000 BICILLIN L-A INJ 2400000 BICILLIN L-A INJ 600000 dicloxacillin cap 250 mg dicloxacillin cap 500 mg nafcillin inj 1 gm nafcillin inj 10 gm penicillin g proc inj 600000 unit penicillin g sod inj 5000000 unit penicillin gk inj 5 mu PENICILLIN GK/INJ DEX 2 MU PENICILLIN GK/INJ DEX 3 MU penicillin vk sol 125 mg/5 ml penicillin vk sol 250 mg/5 ml penicillin vk tab 250 mg penicillin vk tab 500 mg Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Page 33 of 267

piporacillin/tazobactam inj 3-0.375 gm piporacillin/tazobactam inj 4-0.5 gm ZOSYN SOL 2-0.25 GM ZOSYN SOL 3-0.375 GM Macrolides AZASITE SOL 1% azithromycin inj 500 mg azithromycin powder 1 gm pack azithromycin sus 100 mg/5 ml azithromycin sus 200 mg/5 ml azithromycin tab 250 mg azithromycin tab 500 mg azithromycin tab 600 mg clarithromycin sus 125 mg/5 ml clarithromycin sus 250 mg/5 ml clarithromycin tab 250 mg clarithromycin tab 500 mg clarithromycin tab 500 mg er e.e.s. tab 400 mg 866-706- 866-706- Pedidos por correo disponibles Limitación de la cantidad 30 por 5 días Limitación de la cantidad 90 por 5 días Limitación de la cantidad 6 por 5 días Limitación de la cantidad 6 por 5 días Limitación de la cantidad 28 por 14 días Limitación de la cantidad 28 por 14 días Limitación de la cantidad 28 por 14 días Pedidos por correo disponibles Page 34 of 267

ery pad 2% ery-tab 250 mg ec ery-tab 333 mg ec ery-tab 500 mg ec ERYTHROCIN INJ 500 MG erythrocin tab 250 mg ERYTHROMYCIN ETHYL TAB 400 MG erythromycin gel 2% erythromycin oint op erythromycin sol 2% erythromycin tab 250 mg bs erythromycin tab 500 mg bs ZMAX SUS 2 GM Quinolones ciprofloxacin inj 200 mg ciprofloxacin inj 400 mg ciprofloxacin sol 0.3% op ciprofloxacin tab 100 mg ciprofloxacin tab 1000 mg ciprofloxacin tab 250 mg ciprofloxacin tab 500 mg ciprofloxacin tab 500 mg er ciprofloxacin tab 750 mg levofloxacin inj 25 mg/ml levofloxacin sol 0.5%. Pedidos Page 35 of 267

levofloxacin sol 25 mg/ml levofloxacin tab 250 mg levofloxacin tab 500 mg levofloxacin tab 750 mg levofloxacin/d5w inj 500 mg/100 ml MOXEZA SOL0.5% moxifloxacin sol0.5% ofloxacin drop 0.3% op ofloxacin drop 0.3% otic ofloxacin tab 300 mg ofloxacin tab 400 mg VIGAMOX DROP 0.5% Sulfonamides silver sulfadiazine cream 1% sodium sulfacetamide sol 10% op ssd cream 1% sulfamethoxazole-trimethoprim sus 200-40 mg/5 ml SULFACETAMIDE SODIUM OINT 10% OP sulfacetamide sus 10% sulfadiazine tab 500 mg sulfamethoxazole-trimethoprim inj 400-80 mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400-80 mg sulfamethoxazole-trimethoprim tab 800-160 mg Limitación de la cantidad 14 por 14 días Limitación de la cantidad 14 por 14 días Limitación de la cantidad 14 por 14 días Tetracyclines demeclocycline tab 150 mg demeclocycline tab 300 mg Page 36 of 267

doxy 100 inj100mg doxycycline cap 150 mg doxycycline cap 75 mg doxycycline hyc cap 100 mg doxycycline hyc cap 50 mg doxycycline hyc tab 100 mg doxycycline hyc tab 100 mg dr doxycycline hyc tab 150 mg dr doxycycline hyc tab 75 mg dr doxycycline hyc tab 200 mg dr doxycycline hyc tab 50 mg dr doxycycline hyclate inj 100 mg doxycycline mono cap 100 mg doxycycline mono cap 50 mg doxycycline sus 25 mg/5 ml minocycline cap 100 mg minocycline cap 50 mg minocycline cap 75 mg minocycline tab 100 mg minocycline tab 135 mg er minocycline tab 45 mg er minocycline tab 50 mg minocycline tab 75 mg minocycline tab 90 mg er morgidox cap1x50mg ANTICONVULSANTS Anticonvulsants, Other APTIOM TAB 200 MG APTIOM TAB 400 MG Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Limitación de la cantidad 180 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Page 37 of 267

APTIOM TAB 600 MG APTIOM TAB 800 MG levetiracetam sol 100 mg/ml levetiracetam tab 1000 mg levetiracetam tab 250 mg levetiracetam tab 500 mg levetiracetam tab 500 mg er levetiracetam tab 750 mg levetiracetam tab 750 mg er levetiracetm inj 500 mg/5 ml POTIGA TAB 200 MG POTIGA TAB 300 MG POTIGA TAB 400 MG POTIGA TAB 50 MG roweepra tab 500 mg roweepra tab 1000 mg roweepra tab 750 mg Limitación de la cantidad 45 por 30 días Limitación de la cantidad 180 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Pedidos por correo disponibles Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles Limitación de la cantidad 720 por 30 días. Pedidos por correo disponibles Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos SPRITAM TAB 1000 MG por correo disponibles Limitación de la cantidad 360 por 30 días. Pedidos SPRITAM TAB 250 MG por correo disponibles Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Pedidos SPRITAM TAB 500 MG por correo disponibles Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos SPRITAM TAB 750 MG por correo disponibles Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAP 300 MG ethosuximide cap 250 mg ethosuximide sol 250 mg5 ml LYRICA SOL 20 MG/ML Limitación de la cantidad 900 por 30 días Page 38 of 267

LYRICA CAP 100 MG LYRICA CAP 150 MG LYRICA CAP 200 MG LYRICA CAP 225 MG LYRICA CAP 25 MG LYRICA CAP 300 MG LYRICA CAP 50 MG LYRICA CAP 75 MG zonisamide cap 100 mg zonisamide cap 25 mg zonisamide cap 50 mg Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents clonazepam odt tab 0.125 mg clonazepam odt tab 0.25 mg clonazepam odt tab 0.5 mg clonazepam odt tab 1 mg clonazepam odt tab 2 mg clonazepam tab 0.5 mg clonazepam tab 1 mg clonazepam tab 2 mg clorazate dipot tab 7.5 mg clorazepate dipot tab 15 mg clorazepate dipot tab 3.75 mg DIASTAT ACUDIAL GEL 12.5-20 MG DIASTAT ACUDIAL GEL 5-10 MG DIASTAT PED GEL 2.5 MG GEL diazepam sol 1 mg/ml diazepam con 5 mg/ml DIAZEPAM GEL 10 MG DIAZEPAM GEL 2.5 MG DIAZEPAM GEL 20 MG diazepam tab 10 mg diazepam tab 2 mg Limitación de la cantidad 180 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 720 por 30 días Limitación de la cantidad 360 por 30 días Limitación de la cantidad 240 por 30 días Limitación de la cantidad 4800 por 30 días Limitación de la cantidad 2400 por 30 días Limitación de la cantidad 1200 por 30 días Limitación de la cantidad 600 por 30 días Limitación de la cantidad 300 por 30 días Limitación de la cantidad 1200 por 30 días Limitación de la cantidad 600 por 30 días Limitación de la cantidad 300 por 30 días Limitación de la cantidad 360 por 30 días Limitación de la cantidad 180 por 30 días Limitación de la cantidad 720 por 30 días Limitación de la cantidad 40 por 30 días Limitación de la cantidad 1200 por 30 días Limitación de la cantidad 240 por 30 días Limitación de la cantidad 40 por 30 días Limitación de la cantidad 180 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Page 39 of 267

diazepam tab 5 mg divalproex cap 125 mg divalproex tab 125 mg dr divalproex tab 250 mg dr divalproex tab 250 mg er divalproex tab 500 mg dr divalproex tab 500 mg er FYCOMPA SUS 0.5 MG/ML FYCOMPA TAB 10 MG FYCOMPA TAB 12 MG FYCOMPA TAB 2 MG FYCOMPA TAB 4 MG FYCOMPA TAB 6 MG FYCOMPA TAB 8 MG gabapentin sol 250 mg/5 ml gabapentin cap 100 mg gabapentin cap 300 mg gabapentin cap 400 mg gabapentin tab 600 mg gabapentin tab 800 mg GABITRIL TAB 12 MG GABITRIL TAB 16 MG lorazepam con 2 mg/ml lorazepam tab 0.5 mg lorazepam tab 1 mg lorazepam tab 2 mg ONFI SUS 2.5 MG/ML ONFI TAB 10 MG ONFI TAB 20 MG phenobarb elx 20 mg/5 ml phenobarb tab 100 mg phenobarb tab 15 mg phenobarb tab 16.2 mg phenobarb tab 30 mg phenobarb tab 32.4 mg phenobarb tab 60 mg Limitación de la cantidad 240 por 30 días Limitación de la cantidad 720 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 2160 por 30 días Limitación de la cantidad 360 por 30 días Limitación de la cantidad 360 por 30 días Limitación de la cantidad 270 por 30 días Limitación de la cantidad 180 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 360 por 30 días Limitación de la cantidad 180 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 480 por 30 días Limitación de la cantidad 1500 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 360 por 30 días Limitación de la cantidad 195 por 30 días Limitación de la cantidad 180 por 30 días Page 40 of 267

phenobarb tab 64.8 mg phenobarb tab 97.2 mg primidone tab 250 mg primidone tab 50 mg SABRIL POWDER 500 MG SABRIL TAB 500 MG tiagabine tab 2 mg tiagabine tab 4 mg valproate inj 500 mg/5 ml valproic acid cap 250 mg valproic acid syp 250 mg5 ml vigabatrin pak 500 mg Glutamate Reducing Agents felbamate sus 600 mg/5 ml felbamate tab 400 mg felbamate tab 600 mg lamotrigine chew 25 mg lamotrigine chew 5 mg lamotrigine tab 100 mg lamotrigine tab 100 mg odt lamotrigine tab 100 mg er Limitación de la cantidad 90 por 30 días Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706- Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706- Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706- Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Page 41 of 267

lamotrigine tab 150 mg lamotrigine tab 200 mg lamotrigine tab 200 mg er lamotrigine tab 200 mg odt lamotrigine tab 25 mg lamotrigine tab 25 mg er lamotrigine tab 25 mg odt lamotrigine tab 250 mg er lamotrigine tab 300 mg er lamotrigine tab 50 mg er lamotrigine tab 50 mg odt topiramate cap 15 mg topiramate cap 25 mg topiramate tab 100 mg topiramate tab 200 mg topiramate tab 25 mg topiramate tab 50 mg TROKENDI XR CAP 100 MG TROKENDI XR CAP 200 MG TROKENDI XR CAP 25 MG TROKENDI XR CAP 50 MG Sodium Channel Agents BANZEL SUS 40 MG/ML BANZEL TAB 200 MG BANZEL TAB 400 MG BRIVIACT INJ 50 MG/5 ML BRIVIACT SOL 10 MG/ML BRIVIACT TAB 100 MG BRIVIACT TAB 10 MG BRIVIACT TAB 25 MG BRIVIACT TAB 50 MG BRIVIACT TAB 75 MG carbamazepine cap 100 mg er carbamazepine cap 200 mg er carbamazepine chew 100 mg Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Limitación de la cantidad 480 por 30 días Limitación de la cantidad 240 por 30 días Limitación de la cantidad 1920 por 30 días Limitación de la cantidad 960 por 30 días Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Limitación de la cantidad 2400 por 30 días Limitación de la cantidad 240 por 30 días Limitación de la cantidad 240 por 30 días Limitación de la cantidad 600 por 30 días Limitación de la cantidad 600 por 30 días Limitación de la cantidad 240 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Limitación de la cantidad 90 por 30 días Page 42 of 267

carbamazepine sus 100 mg/5 ml carbamazepine tab 200 mg carbamazepine tab 200 mg er carbamazepine tab 100 mg er carbamazepine tab 400 mg er carbamazepinecap 300 mg er DILANTIN CAP 30 MG epitol tab 200 mg EQUETRO CAP 100 MG EQUETRO CAP 200 MG EQUETRO CAP 300 MG fosphenytoin inj 100 mg/2 ml oxcarbazepine sus 300 mg/5 ml oxcarbazepine tab 150 mg oxcarbazepine tab 300 mg oxcarbazepine tab 600 mg OXTELLAR XR TAB 150 MG OXTELLAR XR TAB 300 MG OXTELLAR XR TAB 600 MG PEGANONE TAB 250 MG phenytek cap 200 mg phenytek cap 300 mg phenytoin chew 50 mg phenytoin ex cap 100 mg phenytoin ex cap 200 mg phenytoin ex cap 300 mg phenytoin inj 50 mg/ml Limitación de la cantidad 480 por 30 días Limitación de la cantidad 240 por 30 días Limitación de la cantidad 180 por 30 días Pedidos por correo disponibles. Limitación de la cantidad 480 por 30 días Limitación de la cantidad 240 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días Pedidos por correo disponibles Pedidos por correo disponibles Page 43 of 267