Controversias en cáncer de mama. Philip Poortmans Oncólogo Radioterapeuta Tilburg, Países Bajos Poortmans.ph@bvi.nl Conflicto de interés: Ninguno
Controversias en cáncer de mama. Introducción Controversias Conclusiones
Introducción Influencia de radioterapia en la supervivencia BCT; 67% pn0 Courtesy Sarah Darby, EBCTCG
Introducción Influencia de radioterapia en la supervivencia PMRT; pn+ Courtesy Sarah Darby, EBCTCG
Introducción Mortalidad no asociada con cáncer de mama Aumento del riesgo relativo de muerte por dosis media cardíaca de 10 Gy= 31% Darby S et al. NEJM 2013
Introducción Técnicas modernas Planificación basado al TAC permite la planificación y evaluación en 3D optimización de la dosis en los VB y órganos en riesgo. Delimitación del PTV permite IMRT mediante la planificación inverso del tratamiento.
Introducción Técnicas modernas Forward planning - field-in-field + Courtesy of Mariane Aznar, Rigshospitalet, Copenhagen
Introducción Técnicas modernas 3D-CRT iimrt Courtesy of Mariane Aznar, Rigshospitalet, Copenhagen
Introducción Ensayo randomisado (25x2Gy + 11Gy boost) Standard IMRT cosmetic change: - 14% a lot - 43% some cosmetic change: - 7% a lot - 31% some 90 95 98 100 102 105 110 112 Donovan et al. R&O 2007
Solo sé que no se nada, como Sócrates. René Descartes, 1596 1650
Controversias en cáncer de mama. Introducción Controversias 1. Conflicto de interés entre Radioterapia y Tratamientos Sistémicos? Conclusiones
Controversia: conflicto de interés La experiencia DBCG Radiotherapy & Oncology 2009;90:74-79.
Controversia: conflicto de interés La experiencia DBCG DBCG 82 b&c 1982 1990 n = 3083 Cualquiera: pn+ T3-T4 Invasión fascia pectoral Todos los pacientes recibieron CMF o Tam MRM ±RT
Controversia: conflicto de interés La experiencia DBCG 5 criterios favorables: DBCG 82 b&c 3 N+ 2 cm T G1 RE + Her-2-neu Bajo riesgo = 4/5 criterios favorables 3 criterios desfavorables: > 3 N+ > 5 cm T G3 Alto riesgo = 2/3 criterios desfavorables Riesgo intermedio = todo el resto
Controversia: conflicto de interés La experiencia DBCG
Controversia: conflicto de interés La experiencia DBCG Riesgo: Bajo Intermedio Alto Tratamiento: (-) RT (-) RT (-) RT -11 RL a 5a.: 11 0 26 5 50 14 +11 SVE a 15a.: 67 78 39 50 19 19 +12 SVG a 15a.: 53 65 30 39 12 16-21 +11 ~ 1/1 ~ 1/2 ~ 1/9 +9-36 +0 +4
Controversia: conflicto de interés Punglia et al. NEJM 2007
mary tumour. metastatic risk of pri- metastatic risk of primary tumour. Adaptado de Punglia et al. NEJM 2007
Controversia: conflicto de interés Competencia/interacción con cirugía y tratamientos sistémicos riesgo de la muerte < M+ importancia de CL cáncer de la mama en un estadío más temprano mejorar la terapia sistémica
Estadío temprano, bajo riesgo (CDIS; T1G1-2; T2G1): CL >>> MD: CX/RT Estadío temprano, alto riesgo (T1G3; T2G2-3; N1a): CL: CX/RT MD: Trat.Sist. Efecto por Trat.Sist. Import. CL : necesidad de CX/RT Estadío avanzado (T3-4; N2a-3): MD >>> CL: Trat.Sist. importancia de CL: CX/RT
Controversia: conflicto de interés 1/4 1/3 Menos tratamiento local necesario? O menos tratamiento sistémico 1/2 1/ Alto riesgo Sin terapia sist. La mayoría de patientes Terapia sist. actual Bajo riesgo Terapia sist. muy eficaz
Controversia: conflicto de interés RT after tumorectomy: not always required? Prospective clinical trials: Tamoxifen (AI) -/+ RT Fyles et al: 7.7 % vs 0.6 % 5y LFR Hughes et al: 4 % vs 1 % 5y LFR Pötter et al: 4.1% vs 0.4% 5y LFR Fyles et al, NEJM, 2004 Hughes et al, NEJM, 2004 Pötter et al, IJROBP, 2007
Controversia: conflicto de interés RT after tumorectomy: not always required? Tratamiento local Tratamiento sistemico TE + APBI +/- Ensayos TE + WBI +/- Prospective clinical trials: Tamoxifen (AI) -/+ RT TE + nil +/- Fyles et al: 7.7 % vs 0.6 % 5y LFR Hughes et al: 4 % vs 1 % 5y LFR ~ Resultados PA ~ Perfil de riesgo Pötter et al: 4.1% vs 0.4% 5y LFR Fyles et al, NEJM, 2004 Hughes et al, NEJM, 2004 Pötter et al, IJROBP, 2007
Controversias en cáncer de mama. Introducción Controversias 2. Reconstrucción mamaria y radioterapia. Conclusiones
Controversia: RT y reconstrucción RT No RT Immediate RT Mastectomy No RT RT Delayed + Modificado de De Santis G, MIBCC 2011.
Ejemplos: RT con una prótesis PHP, 26 septiembre 2012
Controversias en cáncer de mama. Introducción Controversias 3. Hipofraccionamiento. Conclusiones
Controversia: Hipofraccionamiento L/Q ( / ) model 1 x 10 Newton 10 x 1 Newton 1 x 20 Gy 10 x 2 Gy Kellerer & Rossi, 1973; Hall, 2000
Yarnold et al., Radiother Oncol 2005;75:9-17
Controversia: Hipofraccionamiento Hipofraccionamiento: efectos tardíos en tejidos normales Estudio piloto START 50 Gy / 2 Gy / 5 sem 39 Gy / 3 Gy / 5 sem 42.9 Gy/ 3.3 Gy / 5 sem Yarnold et al., Radiother Oncol 2005;75:9-17
Controversia: Hipofraccionamiento Hipofraccionamiento: efectos tardíos en tejidos normales = = = = Análisis Multivariado del resultado cosmético: tiempo desde la terapia, edad, tamaño del tumor, NO plan de fraccionamiento Whelan et al., NEJM 362, 513-20, 2010
Controversia: Hipofraccionamiento Y ahora: las matemáticas por Philip...
03/01/13 BVI photon technique including the IMC
0 0.5 1.0 1.5 2.0 03/01/13 0 0.67 1.33 2.0 2.66
Controversia: Hipofr: Matemáticas por Philip Realistic scenario: Protocol schedule = 2.0 Gy late normal tissue = 3.5 Gy breast cancer α/β NT 2 Gy α/β T 3.5 Gy START trial 15 x 2.67 46.76 44.93 Canadian trial 16 x 2.66 49.58 47.67 Standard 25 x 2 50 50 100 2,66 49,58 2,00 50,00 95 2,53 46,93 1,90 47,50 90 2,39 44,29 1,80 45,00 85 2,26 41,66 1,70 42,50 70 1,86 33,84 1,40 35,00 50 1,33 23,62 1,00 25,00 25 0,67 11,34 0,50 12,50
Controversia: Hipofr: Matemáticas por Philip Optimistic scenario: Protocol schedule = 3.0 Gy late normal tissue = 3.0 Gy breast cancer α/β NT 3 Gy α/β T 3 Gy START trial 15 x 2.67 45.42 45.42 Canadian trial 16 x 2.66 48.18 48.18 Standard 25 x 2 50 50 100 2,66 48,18 2,00 50,00 95 2,53 45,61 1,90 47,50 90 2,39 43,04 1,80 45,00 85 2,26 40,49 1,70 42,50 70 1,86 32,92 1,40 35,00 50 1,33 23,04 1,00 25,00 25 0,67 11,14 0,50 12,50
Controversia: Hipofr: Matemáticas por Philip Worst case scenario: = 1.0 Gy late normal tissue = 5.0 Gy breast cancer Protocol schedule α/β NT 1 Gy α/β T 5 Gy START trial 15 x 2.67 48,99 43.88 Canadian trial 16 x 2.66 51.92 46.57 Standard 25 x 2 50 50 100 2,66 51,92 2,00 50,00 95 2,53 49,17 1,90 47,50 90 2,39 46,43 1,80 45,00 85 2,26 43,69 1,70 42,50 70 1,86 35,53 1,40 35,00 50 1,33 24,79 1,00 25,00 25 0,67 11,81 0,50 12,50
Controversia: Hipofraccionamiento 1. El pudín es bueno! 2. Matemáticas ajustan a los resultados mediante la reducción de la dosis total el efecto anticipado en las regiones de dosis no terapéuticas es aún menor!
Controversia: Hipofraccionamiento
Controversia: Hipofraccionamiento Protocolo holandés: Mama: 2 Gy 50 Gy en 25 fracciones Boost: 2 Gy 16 Gy en 08 fracciones TOTAL: 2 Gy 66 Gy en 33 fracciones
Controversia: Hipofraccionamiento Protocolo holandés: Mama: 2 Gy 50 Gy en 25 fracciones Boost: 2 Gy 16 Gy en 08 fracciones TOTAL: 2 Gy 66 Gy en 33 fracciones Mama: 1,81 Gy 50,68 Gy en 28 fracciones Boost: 0,49 Gy 13,72 Gy en 28 fracciones TOTAL: 2,3 Gy 64,40 Gy en 28 fracciones
Controversia: Hipofraccionamiento Protocolo holandés: Mama: 2 Gy 50 Gy en 25 fracciones Boost: 2 Gy 16 Gy en 08 fracciones TOTAL: 2 Gy 66 Gy en 33 fracciones Mama: 1,81 Gy 50,68 Gy en 28 fracciones Boost: 0,49 Gy 13,72 Gy en 28 fracciones TOTAL: 2,3 Gy 64,40 Gy en 28 fracciones Mama: 2,17 Gy 45,57 Gy en 21 fracciones Boost: 0,49 Gy 10,29 Gy en 21 fracciones TOTAL: 2,66 Gy 55,86 Gy en 21 fracciones
Controversia: Hipofraccionamiento Protocolo holandés: - 2,66 Gy como la dosis prescrito más alta en el VB - No hay discusión de: mama; pared torácica; SIB - Algunas dudas acerca RT regional (no tan popular en Holanda) - Más dudas sobre la combinación con la cirugía reconstructiva
Controversia: Hipofraccionamiento El futuro (?)
Estais aqui: PHP, 18 September 2012
Controversias en cáncer de mama. Introducción Controversias 4. APBI. Conclusiones
Controversia: APBI Por qué: aspectos prácticos? 1.0 0.76 0.55 Rate BCS 0.14 (42% RT) Distance: 25 100 230 300 km Athas WF et al JNCI 2000
Controversia: APBI Por qué: aspectos prácticos? USA EU + 15 satellites
Controversia: APBI Por qué: las preferencias del paciente
Controversia: APBI Por qué: o mejor dicho la comercialización?
Controversia: APBI Por qué: es la vida real Muchos centros ya utilizan APBI sobre una base regular
Controversia: APBI Por qué: hay protagonistas! No intente hacer esto en casa: necesita experiencia!
Controversia: APBI Técnicas Es difícil comparar las técnicas de APBI: Dosis total (20-45 Gy) Dosis por fracción (2.67-21 Gy) Fraccionamiento (1-15 fracciones) Homogeneidad de dosis depende de la técnica Tiempo de tratamiento global (minutos 3 semanas) Volumen tratado (pocos mm mitad de la mama) Debemos esperar los resultados de ensayos prospectivos
Controversia: APBI Técnicas TV def +++ ++ --/- --- +/- Offersen et al. R&O 2009;90:1-13.
Controversias en cáncer de mama. Introducción Controversias 5. Dosis suplementaria (boost). Conclusiones
Controversia: boost EORTC ensayo 22881/10882 Puntos de evaluación: Bartelink, Horiot, Poortmans et al. NEJM, 2001 JCO 2007 control local resultados cosméticos
Controversia: boost EORTC ensayo 22881/10882 Incidencia cumulativa de todos los eventos Sin Boost Recurrencia local Recurrencia regional Nuevo tumor contralateral Otro nuevo tumor primario Metastasis a distancia Muerte por otras causas p = 0.1326 Boost Recurrencia local Recurrencia regional Nuevo tumor contralateral Otro nuevo tumor primario Metastasis a distancia Muerte por otras causas Bartelink, Horiot, Poortmans et al. JCO 2007
Controversia: boost EORTC ensayo 22881/10882 Nomograma para predecir IBTR E. van Werkhoven, et al. R&O 2011
Controversia: boost EORTC ensayo 22881/10882 Nomograma para predecir IBTR E. van Werkhoven, et al. R&O 2011
Controversia: boost EORTC ensayo 22881/10882 Evaluación cosmética 100% 86% 90 80 70 60 50 40 30 20 14% 10 0 Sin boost Vrieling C et al. IJROBP 45: 677-85, 1999. 71% Boost 29% Excelente - buena Aceptable - mala
Controversia: boost EORTC ensayo 22881/10882 Incidencia cumulativa % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Fibrosis: severa o moderada 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 (years) Collette S et al. EJC 2008. O N Number of patients at risk : 351 2657 2343 2148 1941 1786 1234 555 98 2 749 2661 2181 1894 1672 1512 1018 440 87 3 30 126 104 85 77 67 51 26 6 0 68 125 82 62 49 43 28 14 1 0 CR No Boost CR 16 Gy IR 10 GY IR 26 GY
Controversia: boost EORTC ensayo 22881/10882 Nomograma para predecir fibrosis mod/severa: sin boost Collette S et al. EJC 2008.
Controversia: boost EORTC ensayo 22881/10882 Nomograma para predecir fibrosis mod/severa: con boost Collette S et al. EJC 2008.
Controversia: boost EORTC ensayo 22881/10882 Paciente: 55 años Sin hematoma ni edema Menopáusica and Tamoxifeno No quimioterap. concomitante Radiación XR=6MV Boost: haz de electr de 12MeV Dosis máxima: 52 Gy Puntos: 13 0 + 0 16 0 29 0 + 33 36 Este paciente tiene un riesgo 27% de la fibrosis moderada-grave 127
Controversia: boost EORTC ensayo 22881/10882 http://research.nki.nl/ibr/ E. van Werkhoven, et al. R&O 2011 Collette S et al. EJC 2008.
Controversias en cáncer de mama. Introducción Controversias 6. Ganglio Centinela +: podemos evitar Trat Ax? Conclusiones
Controversia: SN+ y trat.axil. AMAROS: - pocos eventos - maduración necesario Z0011: - varios defectos - nivel de evidencia: 2-3 (!) POWER: - matado por Z0011 Nuevas iniciativas: - Tomará tiempo para nueva evidencia Ojé, el suelo era fértil! acuerdos de consenso
Conclusion Quién se atreve a hacerlo? PHP, 13 junio 2013
Controversia: SN+ y trat.axil. Protocolo holandés ct1/2n0 SWK+ Factores de riesgo (para recidivas locales) tumor > 3 cm BR grado 3 extension (linfo-)vascular
Controversia: SN+ y trat.axil. Protocolo holandés Tratamiento axilar ct1/2n0 SWK+ (N1/N1mi) A. Baja riesgo: = micrometastase(s) sin factores de riesgo sin tratamiento B. Riesgo intermedio: = micrometastase(s) + 1 factor de riesgo = 2 macrometastase(s) sin factores de riesgo vac.ax. o RT niveles I + II C. Riesgo alto: = 2 macrometastase(s) con factores de riesgo = 3 macrometastasen / 2 macro+1 micro / 1 macro+2 micro vac.ax 0 RT locoregional
Controversias en cáncer de mama. Introducción Controversias 7. Radioterapia después de quimioterapia primaria. Conclusiones
Controversia: RT despues de QP Protocolo holandés
ct1-2 cn0-1 M0
Controversias en cáncer de mama. Introducción Controversias Conclusiones
Controversias: Conclusiones Reconocer los desafíos Definir objetivos Adecuada delimitación de blanco y OAR Peso de beneficios y riesgos Maximizar la utilización de técnicas Individualizar por el paciente disponiblidad de > 1 técnica Mucho es posible!
Agradecimientos Sarah Darby (EBCTCG) Liesbeth Boersma, Youlia Kirova, Birgitte Offersen, Albert Biete Sola Marianne Aznar Sandra Hol John Yarnold Marion Essers, Sarah Osman, Tanja Donkers Giorgio De Santis Y tantos otros!
Muchas gracias por su amable atención!