Gammapatías monoclonales

Gammapatías monoclonales Grupo de trastornos linfoproliferativos de las células plasmáticas (linfocitos B), de caracter clonal, caracterizado por la producción de una proteína monoclonal Esta proteína producida puede estar presente en forma de : Inmunoglobulina completa En forma de cadena ligera En forma de cadena pesada (mas raro) Con la excepción de un pequeño porcentaje de pacientes cuyo plasma clonal parece ser no secretor (Mieloma no secretor, Sd. de POEMS)

Estructura de las inmunoglobulinas

Estrategia para el cribado, diagnóstico y seguimiento de las GM Historia clínica y examen físico Hemograma completo Rutinas bioquímicas incluyendo calcio y creatinina Electroforesis e inmunofijación en suero Electroforesis e inmunofijación en orina Dosificación de CLL en suero Cuantificación Nefelometrica de las Ig. Mielograma + Biopsia (para estudio cito genético, FISH, inmunofenotipo) Estudios de imagenología

Electroforesis en suero Permite la identificacion del comonente monoclonal Electroforesis en soporte sólido Electroforesis capilar

Electroforesis en soporte sólido Etapas del procesamiento Aplicación de la muestra Migración electroforética fijación Tinción con colorante Decoloración Secado final Lectura densitométrica

SENSIBILIDAD DE LA ELECTOFORESIS EN SOPORTE SOLIDO PARA LA DETECCION DE PROTEINA MONOCLONAL: Factores que influyen: el tipo de soporte utilizado características de la técnica electroforética (ph, voltaje, t, etc) Colorante utilizado La interpretación se realiza mediante inspección visual Zona de migración de la proteína M Presencia de una hipergammaglobulinemia policlonal. La cuantificación es una técnica subjetiva Sensibilidad para detección de proteína monoclonal en suero es 17 mg / dl. (sebia HYDRAGEL PROTEIN 5)

Electroforesis capilar Capilar de sílice fundida de pequeño diam. (10 a 200 micras) 2 electrodos en los extremos: Positivo: por donde se inyecta la muestra Negativo: detector uv. Buffer alcalino en el interior Las proteínas migran por Flujo electrosmotico Flujo electroforético

SENSIBILIDAD DE LA ELECTOFORESIS CAPILAR PARA LA DETECCION DE PROTEINA MONOCLONAL Factores que influyen: La interpretación se realiza mediante inspección visual Zona de migración de la proteína M Presencia de una hipergammaglobulinemia policlonal. La cuantificación es una técnica subjetiva Sensibilidad para detección de proteína monoclonal en suero es 27 mg / dl. (sebia CAPILLARYS PROTEIN(E) 6)

. E. En soporte sólido E.capilar Estudios Diagnóstico sensibilidad (%) Diagnóstico especificidad (%) Diagnóstico sensibilidad (%) Diagnóstico especificidad (%) Bossuyt 1998 86,0 No reportado 93,0 No reportado Katzmann 1998 90,7 98,9 94,9 98,6 Poisson 2012 89,9 75,4 97,4(o 92,3)* 57,6 (o 72,2)* Yang 2007 90,0 100 81 100 Comparación de la sensibilidad diagnóstica de SPE y CZE para detectar proteínas monoclonales identificados por SIFE. * Los valores se refieren a Sebia CAPILLARYS TM 2 (o Helena V8 TM) instrumentos.

Inmunofijación Inmunosustracción Sensibilidad: 12 mg/dl en los geles coloreados con violeta ácido y de 25 mg/dl en los geles coloreados con negro amido Sensibilidad: 25 mg/dl en el suero y 2,5 mg/dl en la orina (sebia CAPILLARYS IMMUNOTYPING)

Electroforesis e inmunofijación en orina Finalidad: detectar e identificar la presencia de CL de Ig monoclonales. Se utilizan los mismos métodos que para la detección del CM en suero con algunas adaptaciones. Sensibilidad: la mayoría de los laboratorios reportan sensibilidades de 40-50 mg/l para la electroforesis. Limitaciones: Puede presentar muchos falsos positivos por migración de otras proteínas La interpretación se realiza mediante inspección visual

Principales aplicaciones de la electroforesis e inmunofijación en suero y orina 1. Cribado de las gammapatías monoclonales 2. Diagnóstico de algunas de las GM 3. Seguimiento y Pronóstico

Leukemia. 2009 Feb;23(2):215-24. doi: 10.1038/leu.2008.307. Epub 2008 Nov 20. International Myeloma Working Group guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, Miguel JS, Ludwig H, Hajek R, Palumbo A, Jagannath S, Blade J, Lonial S, Dimopoulos M, Comenzo R, Einsele H, Barlogie B, Anderson K, Gertz M, Harousseau JL, Attal M, Tosi P, Sonneveld P, Boccadoro M, Morgan G, Richardson P, Sezer O, Mateos MV, Cavo M, Joshua D, Turesson I, Chen W, Shimizu K, Powles R, Rajkumar SV, Durie BG; International Myeloma Working Group La actual recomendación del IMWG es que se utilice conjuntamente la electroforesis en suero y la inmunofijación en suero en todos los trastornos linfoproliferativos monoclonales distintos de Amiloidosis En pacientes con sospecha de Amiloidosis se recomienda la realización de electroforesis e inmunofijación en orina.

CRIBADO DE LAS GAMMAPATIAS MONOCLONALES

La detección de la proteína monoclonal intacta o de una CLL forma parte de los criterios diagnósticos para muchos trastornos de células plasmáticas. Su detección por electroforesis o inmunofijación ya no es requisito obligatorio para el diagnóstico de MM.

International Myeloma Working Group (IMWG) Criteria for the Diagnosis of Multiple Myeloma By imwg On October 29, 2015 Add Comment In Guidelines

Definitions of related plasma cell proliferative disorders Plasma Cell Disorder Smoldering multiple myeloma Definition Both criteria must be met: Serum monoclonal protein (IgG or IgA) 30g/L or urinary monoclonal protein 500mg per 24h and/or clonal bone marrow plasma cells 10-60% Absence of myeloma-defining events or amyloidosis Non-IgM monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS Serum monoclonal protein <30g/L Clonal bone marrow plasma cells <10% Absence of end-organ damage such as hypercalcemia, renal insufficiency, anemia, and bone lesions (CRAB) or amyloidosis that can be attributed to the plasma cell proliferative disorder

IgM MGUS Serum IgM monoclonal protein <30g/L No evidence of anemia, constitutional symptoms, hyperviscosity, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, or other end-organ damage that can be attributed to the plasma cell proliferative disorder Abnormal FLC ratio (<0.26 or >1.65) Increased level of the appropriate free light chain (increased κ FLC in patients with ratio >1.65 and increased λ FLC in patients with ratio <0.26) Light chain MGUS No immunoglobulin heavy chain expression on immunofixation Absence of end-organ damage such as hypercalcemia, renal insufficiency, anemia, and bone lesions (CRAB) or amyloidosis that can be attributed to the plasma cell proliferative disorder Clonal bone marrow plasma cells <10% Urinary monoclonal protein <500mg/24h

Las directrices del Grupo internacional de trabajo sobre mieloma recomiendan el uso de la electroforesis para el pronóstico, en paciente con MGUS, mieloma múltiple quiescente o activo. La estratificación del riesgo permite la identificación de subgrupos de pacientes que podrían beneficiarse de una atención diferente

Factores de riesgo: Cociente CLL alterado Proteína monoclonal en suero >15 g/l Tipo de proteína monoclonal IgA o IgM Para optimizar la terapia y el seguimiento, las directrices del Grupo internacional de trabajo sobre mieloma recomiendan una estratificación del riesgo de los pacientes de MGUS en el momento del diagnóstico usando CLL (junto con EPS/EIF)

Cadenas Livianas Libres Sinónimo de Proteína de BENCE JONES

1845 Dr. William MacIntyre, médico del Dispensario General Occidental, St. Marylebone, Londres y Dr. Thomas Watson ven primer paciente con orina con proteinuria por CL 1846 El paciente muere en 1847 Henry Bence Jones describe los hallazgos del paciente en 2 artículos, uno de los cuales fue publicado por la revista The Lancet. 1850 Dr MacIntryre publica examen postmorten y descripción de esta orina peculiar El nombre de proteína de Bence Jones igualmente no fue utilizado sino hasta su muerte.

Origen: células plasmáticas (Producción diaria de CL 0.5 g/día) Aclaramiento: Filtración glomerular, reabsorción tubular, eliminación renal. (Máximo de reabsorción renal 10-30g de PBM) Kappa: monomero vida media: 2-4 hs Lambda: dímero vida media: 3-6 hs

Comportamiento de las CLL en suero y orina durante la evolución de la enfermedad de una discrasia de células B

. Ensayos de cadenas livianas libres y totales.

Rev Bras Hematol Hemoter. 2016 Jan-Feb;38(1):37-43. doi: 10.1016/j.bjhh.2015.11.003. Epub 2016 Feb 1. Serum free light chain assays not total light chain assays are the standard of care to assess Monoclonal Gammopathies. Tietsche de Moraes Hungria V 1, Allen S 2, Kampanis P 2, Soares EM 3. Mayor estudio hasta la fecha que compara la sensibilidad diagnostica de los ensayos de CLL (Freelite) con los ensayos de Cadenas totales (Beckman Coulter) en 114 pacientes con Mieloma de cadenas livianas

ENSAYOS PARA DETERMINAR CLL Ac Monoclonales versus Ac Policlonales Las cadenas ligeras libres kappa (k) y lambda(λ)son polimórficas,lo que significa que existe una gran variación en epítopos de CLL k y λ. Los ensayos basados en antisueros policlonales superan a los ensayos de antisueros monoclonales en la identificación de las cadenas ligeras libres (CLL)

Clin Chem. 2002 Sep;48(9):1437-44. Serum reference intervals and diagnostic ranges for free kappa and free lambda immunoglobulin light chains: relative sensitivity for detection of monoclonal light chains. Katzmann JA1, Clark RJ, Abraham RS, Bryant S, Lymp JF, Bradwell AR, Kyle RA. Población: 127 donantes de sangre entre 21 y 62 años 155 donantes de sangre entre 51 y 90 años Intervalo de referencia a 95% ratio 0.3 a 1.2 Ratio kappa/lambda en personas sanas de 0.58 (rango 0.26-1.65). Aumento la especificidad de 95 a 100% y disminuyo su sensibilidad de 98 a 97% Kappa: 7.3 mg/l (rango 3.3-19.4 mg/l) Lambda: 12.7 mg/l (rango 5.7-26.3 mg/l)

BMC Nephrol. 2008; 9: 11. Serum free light chain measurement aids the diagnosis of myeloma in patients with severe renal failure Colin A Hutchison1,2 Tim Plant,3 Mark Drayson,3 Paul Cockwell,1,2 Melpomeni Kountouri,1 Kolitha Basnayake,1,2 Stephen Harding,4 Arthur R Bradwell,3 and Graham Mead3,4 Rango de referencia en una población de pacientes con insuficiencia renal (diálisis dependiente) y GM Rango: 0.3-3.7 Este rango incrementó la especificidad del ensayo para el diagnostico de GM en este contexto clínico de 93 a 99% manteniendo la sensibilidad en 100%.

Limitaciones del Ensayo de CLL 1.EXCESO DE ANTIGENO 2.LINEALIDAD 3.VARIABILIDAD ENTRE LOTES

Exceso de antigeno La presencia de antígenos en niveles tan elevados limita el enlace cruzado antígeno-anticuerpo, dando como resultado la formación de complejos inmunes de menor tamaño que hacen que los inmunoensayos infravaloren concentraciones elevadas de proteínas

Linealidad Cuando las muestras ofrecen valores diferentes con diluciones diferentes pero no hay presencia de exceso de antígeno, decimos que la muestra es "no lineal". Origen de la no linealidad propiedades de una cadena ligera libre monoclonal en concreto interferencia no específica del ensayo (p. ej. la presencia de lípidos) Recomendamos usar las diluciones que indican los fabricantes.

Variabilidad entre lotes Se describen variaciones lote a lote (19-20%)del antisuero de Cls policlonales que pueden dar lugar a una inmunoreactividad variable cuya consecuencia puede generar diferencias en los resultados.

Aplicaciones del Ensayo de CLL en suero 1. Cribado de las gammapatias monoclonales 2. Diagnostico de algunas GM 3. Seguimiento y pronóstico

Leukemia. 2009 Feb;23(2):215-24. doi: 10.1038/leu.2008.307. Epub 2008 Nov 20. International Myeloma Working Group guidelines for serumfree light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, Miguel JS, Ludwig H, Hajek R, Palumbo A, Jagannath S, Blade J, Lonial S, Dimopoulos M, Comenzo R, Einsele H, Barlogie B, Anderson K, Gertz M, Harousseau JL, Attal M, Tosi P, Sonneveld P, Boccadoro M, Morgan G, Richardson P, Sezer O, Mateos MV, Cavo M, Joshua D, Turesson I, Chen W, Shimizu K, Powles R, Rajkumar SV, Durie BG; International Myeloma Working Group La actual recomendación del IMWG es que se utilice conjuntamente la electroforesis en suero y la inmunofijación en suero en todos los trastornos linfoproliferativos monoclonales distintos de Amiloidosis En pacientes con sospecha de Amiloidosis se recomienda la realización de electroforesis e inmunofijación en orina.

International Myeloma Working Group (IMWG) Criteria for the Diagnosis of Multiple Myeloma By imwg On October 29, 2015 Add Comment In Guidelines

IgM MGUS Serum IgM monoclonal protein <30g/L No evidence of anemia, constitutional symptoms, hyperviscosity, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, or other end-organ damage that can be attributed to the plasma cell proliferative disorder Abnormal FLC ratio (<0.26 or >1.65) Increased level of the appropriate free light chain (increased κ FLC in patients with ratio >1.65 and increased λ FLC in patients with ratio <0.26) Light chain MGUS No immunoglobulin heavy chain expression on immunofixation Absence of end-organ damage such as hypercalcemia, renal insufficiency, anemia, and bone lesions (CRAB) or amyloidosis that can be attributed to the plasma cell proliferative disorder Clonal bone marrow plasma cells <10% Urinary monoclonal protein <500mg/24h

POEMS syndrome Polyneuropathy Monoclonal plasma cell proliferative disorder Any one of the 3 other major criteria: sclerotic bone lesions, Castleman s disease, elevated levels of VEGFA Any one of the following 6 minor criteria: Organomegaly (splenomegaly, hepatomegaly, or lymphadenopathy) Extravascular volume overload (edema, pleurl effusion, or ascites) Endocrinopathy (adrenal, thyroid,pituitary, gonadal, parathyroid, pancreatic) Skin changes (hyperpigmentation, hypertrichosis, glomeruloid hemangiomata, plethora, acrocyanosis, flushing, white nails) Papilloedema Thrombocytosis/polycythemia Presence of an amyloid-related systemic syndrome (e.g., renal, liver, heart, gastrointestinal tract, or peripheral nerve involvement) Positive amyloid staining by Congo red in any tissue (e.g., fat aspirate, bone marrow, or organ biopsy) Systemic AL amyloidosis Evidence that amyloid is light-chain-related established by direct exmination of the amyloid using mass spectrometry-based proteomic analysis or immunoeletronmicroscopy Evidence of a monoclonal plasma cell proliferative disorder (serum monoclonal protein, abnormal free light chain ratio, or clonal plasma cells in the bone marrow)

Leukemia. 2012 Nov;26(11):2317-25. doi: 10.1038/leu.2012.100. Epub 2012 Apr 5. Consensus guidelines for the conduct and reporting of clinical trials in systemic light-chain amyloidosis. Comenzo RL1, Reece D, Palladini G, Seldin D, Sanchorawala V, Landau H, Falk R, Wells K, Solomon A, Wechalekar A, Zonder J, Dispenzieri A, Gertz M, Streicher H, Skinner M, Kyle RA, Merlini G Contribución al diagnostico de Amiloidosis La electroforesis en suero a menudo es insuficiente para detectar las bajas concentraciones de CLL, mientras que la medición de las CLL en suero son mas sensibles detectando entre 75-98% de los pacientes. Además su reducción después del tratamiento ha demostrado ser pronóstico en varios estudios.

Blood. 2011 May 5;117(18):4691-5. doi: 10.1182/blood-2010-10-299487. Epub 2011 Feb 3 Consensus recommendations for the uniform reporting of clinical trials: report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 1. Rajkumar SV1, Harousseau JL, Durie B, Anderson KC, Dimopoulos M, Kyle R, Blade J, Richardson P, Orlowski R, Siegel D, Jagannath S, Facon T, Avet-Loiseau H, Lonial S, Palumbo A, Zonder J, Ludwig H, Vesole D, Sezer O, Munshi NC, San Miguel J; International Myeloma Workshop Consensus Panel1. 1. Se definió que las CLL eran mas sensibles para la detección de enfermedad residual, Respuesta estricta completa: Ratio kappa/lambda normal 2. 2. Se definieron las CLL como marcadores independientes del proceso de enfermedad en pacientes con MM. Concentración de CLL e inmunoglobulinas intactas no están correlacionadas Cll de escape Corta vida media

GMSI Mieloma indolente (SMM) son condiciones precursoras que progresan a enfermedad activa a ritmo de 1 a 10% anual. CLL se encuentran en 30% GMSI y 80-90% de SMM En ambas condiciones las CLL proporciona una indicación de pronostico independiente ayudando a identificar pacientes que se beneficiarían de un control más frecuente.

Factores de riesgo: Cociente CLL alterado Proteína monoclonal en suero >15 g/l Tipo de proteína monoclonal IgA o IgM Para optimizar la terapia y el seguimiento, las directrices del Grupo internacional de trabajo sobre mieloma recomiendan una estratificación del riesgo de los pacientes de MGUS en el momento del diagnóstico usando CLL (junto con EPS/EIF)

Nat Rev Nephrol. 2011 Nov 1;8(1):43-51. doi: 10.1038/nrneph.2011.168. The pathogenesis and diagnosis of acute kidney injury in multiple myeloma. Hutchison CA1, Batuman V, Behrens J, Bridoux F, Sirac C, Dispenzieri A, Herrera GA, Lachmann H, Sanders PW; International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group Una de las características de las CLL a diferencia de las Ig intactas es que son nefrotóxicas. De hecho el riñón del Mieloma que se presenta como una lesión renal aguda, se produce en hasta un 10% de los pacientes con MM y si no se logra la recuperación renal la esperanza de vida de estos pacientes se reduce significativamente. Es por esto que el International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group recomienda el uso de la electroforesis en suero y la determinacion de las CLL en suero para detectar enfermedad monoclonal en todos los pacientes que se presenten con IRA