GEN-3-1 Marzo de 213 1. OBJETIVO La guía de práctica clínica para el manejo de hemorragia de vías digestivas bajas tiene como propósito, el diagnostico adecuado basándose en una evaluación clínica completa, además de la adecuada elección del tratamiento. 2. POBLACIÓN OBJETO Pacientes que cursan con sangrado de vías digestivas bajas, como primer evento o con antecedente del mismo. 3. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Médicos hospitalarios, enfermeras de la Clínica de la Colina. 4. METODOLOGÍA Revisión de guías de manejo nacionales, españolas actuales, que cumplen con los requisitos de manejo bajo niveles de evidencia. 5. DEFINICIONES La hemorragia aguda de las vías digestivas bajas (HVDB) es el sangrado que se origina en algún lugar del tracto intestinal distal al ligamento de Treitz, y que para ser clínicamente aparente debe ocurrir a una rata mayor o igual a 3 ml/h, que produce anemia, inestabilidad hemodinámica y/o la necesidad de transfusión sanguínea. La hemorragia puede ser oculta, lenta, moderada o severa. Para calificar como aguda, su tiempo de evolución debe ser menor de 72 horas. Hematoquezia: es la evacuación rectal de sangre roja fresca o de color marrón. En 11 y 2% de los pacientes con hemorragia de vías digestivas altas (HVDA), este puede ser el síntoma principal porque el tiempo de tránsito intestinal es rápido, menor de tres horas, o bien porque existe una alta rata de sangrado. Melena: evacuación de material negro, fétido. Resulta de la degradación bacteriana de la hemoglobina de la sangre estancada en la luz intestinal. Usualmente se asocia con la HVDA, pero en pacientes con tránsito colónico lento, un sangrado de colon proximal puede presentarse como melena. 6. ETIOLOGÍA La HVDB tiende a ser autolimitada en 8 a 9% de los casos; sin embargo, recidiva en 1 y 25% de los pacientes. La HVDB aguda es más frecuente en los pacientes
GEN-3-1 Marzo de 213 mayores de 5 años. En el grupo de pacientes ancianos (>65 años) la tasa de mortalidad en casos de hemorragia masiva es 1 a 15%. La etiología de la HDB difiere en los grupos etáreos, así en niños o jóvenes se debe sospechar en divertículo de Meckel y enfermedad inflamatoria intestinal; en adultos debemos pensar en enfermedad diverticular de colon (EDC) y neoplasia de colon; y en adultos mayores hay que tener presente a la ectasia vascular o a la colitis isquémica. Diverticulosis: es la causa más frecuente de HDB en la población. La rotura de ramas intramurales de la arteria marginal causa una hemorragia brusca, generalmente profusa e indolora. El 8% se autolimitan, pero hasta el 25% resangrará. Angiodisplasias: Se trata de lesiones arteriovenosas degenerativas adquiridas y su Localización habitual es el ciego y el colon dcho. Suelen causar hemorragias de escasa moderada cuantía, con frecuencia intermitentes. Son frecuentes en el anciano y asociadas a enfermedades como insuficiencia renal, colagenosis, cirrosis hepática o Estenosis aórtica. Colitis segmentarias: la hemorragia masiva no es frecuente en ninguna de ellas. - Isquémica: frecuente en el anciano (factores de riesgo vascular). Típicamente cursa con dolor en vacío-fii acompañado de diarrea sanguinolenta. - EII: generalmente diarrea sanguinolenta. - Infecciosa: debut brusco. Suele asociar fiebre, vómitos y dolor cólico. Hay que descartar viajes a países tropicales, ingestas sospechosas y cuadros similares en convivientes. Los coprocultivos son frecuentemente positivos. Neoplasias de colon: generalmente se manifiestan como anemias crónicas. Sospecharlo ante cambios del ritmo intestinal, tenesmo o síndrome general. La Hemorragia postpolipectomía, muy infrecuente, puede manifestarse de forma diferida Varios días después de la extirpación. Patología anorrectal: Tanto las hemorroides como las fisuras o fístulas anales pueden provocar sangrado, pero generalmente se trata de pequeñas pérdidas intermitentes. La exploración anorrectal es obligada en todo paciente con una HDB. El hallazgo de estas lesiones, por su frecuencia, no excluye la valoración del resto del colon. Otras lesiones colónicas: secundarias a la ingesta de AINES (se asocia con frecuencia a la hemorragia diverticular), úlcera rectal solitaria, úlceras estercoráceas, fístulas aortocólicas, vasculitis, etc. Hemorragia originada en el intestino delgado: poco frecuente (2-9%), principalmente se trata de malformaciones vasculares. El divertículo de Meckel es causa frecuente en el niño, pero puede ser la causa en edades más avanzadas. Desconocida: 15% de los casos.
GEN-3-1 Marzo de 213 7. FACTORES DE RIESGO -Infecciones del tracto digestivo por Helicobacter Pylori, E. Coli entero hemorrágica (O157-H7), Salmonellas, Shigellas, Campylobacter Jejuni, serratia mercescens. -Medicaciones. Aines, anticoagulantes, calcioantagonistas como el verapamil y diltiacem, esteroides, compuestos ferrosos, butacifonas, reserpinas, sulfas, tetraciclinas, ACTH. 8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 8.1. Cuadro Clínico y Complicaciones Enfermedad actual: Patrón hemorrágico: tiempo de evolución, curso, forma de inicio. Síntomas asociados: dolor abdominal, fiebre, pérdida de peso. - Ingesta de medicamentos: - Betabloqueantes y otros cronotrópicos negativos. - Anticoagulantes. - Antiagregantes. - AINES.. Antecedentes: - Episodios previos de HD, radioterapia pelviana, polipectomías, cirugía abdominal o vascular. - Enfermedades asociadas: mayor riesgo de evolución desfavorable. 8.2. Diagnóstico Diferencial Enuncie la(s) patología(s) que por su presentación clínica puede resultar similares a la impresión diagnóstica. 9. DIAGNÓSTICO 9.1. Hallazgos Clínicos con Niveles de Evidencia En el paciente con HVDB que consulta en forma aguda al servicio de urgencias, la primera prioridad es establecer el estado hemodinámico. Cuando es evidente que el paciente presenta una hemorragia activa, se debe instaurar de inmediato la
GEN-3-1 Marzo de 213 resucitación siguiendo el ABC, protegiendo la vía aérea, asegurando la ventilación y estableciendo dos líneas venosas calibre 14 ó 16 para iniciar la infusión de cristaloides (Lactato de Ringer, solución salina normal) Llevar a el paciente a monitoría si su estado hemodinámico o condición general lo requieren El descenso de la tensión arterial en 1 mm de Hg o el aumento de la frecuencia cardiaca en 1 pulsaciones por minuto al cambiar de la posición de decúbito supino a sentado indica una pérdida de aproximadamente 15% del volumen sanguíneo circulante; una taquicardia marcada con taquipnea, asociada a hipotensión y alteración del estado mental indica una pérdida sanguínea de más de 1.5 cm3 (3% del volumen circulante) El examen físico debe ser completo y debe incluir una evaluación integral para descartar síndromes que cursan con malformaciones arteriovenosas (por ejemplo, el síndrome de Osler Weber Rendu que cursa con telangiectasias). Se debe practicar un examen proctológico completo: inspección, tacto rectal, anoscopia y rectosigmoidoscopia rígida. 9.2. Apoyos Diagnósticos con Niveles de Evidencia Muestras de sangre para determinaciones de laboratorio (incluyendo hemoclasificación) y reserva de glóbulos rojos: hematocrito, hemoglobina (recordar que su valor puede no revelar el grado de pérdida de volumen sanguíneo debido a hemoconcentración y puede disminuir significativamente luego de la hidratación). Creatinina BUN Electrolitos Glicemia Pruebas de coagulación Electrocardiograma (riesgo cardiovascular) IMAGENOLOGIA Endoscopia de vías digestivas altas en el paciente con hematoquezia y que haya presentado inestabilidad hemodinámica, o bien que se encuentre hemodinámicamente estable. Colonoscopia es el método diagnóstico de elección en el paciente hemodinámicamente estable con sangrado activo, pero de baja intensidad, o bien en aquellos pacientes en quienes el sangrado se ha detenido; se prepara el paciente de manera convencional, con soluciones como la fosfosoda (Fleet ) (pacientes menores de 65 años, no evidencia de insuficiencia renal) o bien soluciones con polietilenglicol (Nuletely, Colite ), por vía oral o por sonda nasogástrica. Estas preparaciones permiten una excelente limpieza del colon en un tiempo promedio de 2 a 4
GEN-3-1 Marzo de 213 horas. En los pacientes en que el sangrado es todavía importante, pero hemodinámicamente permanecen estables, la colonoscopia puede practicarse sin preparación previa o bien previa colocación de enemas, y con este procedimiento se puede identificar la causa en 74 y 85% de los casos. Tomografía axial computadorizada helicoidal multicorte en fase arterial, mediante la inyección de medio de contraste en pacientes con sangrado masivo que han requerido transfusión de más de 4 unidades de glóbulos rojos o que han presentado hipotensión arterial, previa resucitación. Los resultados son positivos en mas 9% para localizar y detectar el sitio de sangrado. La arteriografía selectiva es el examen de elección en el paciente hemodinámicamente inestable, que ingresa en shock hipovolémico con sangrado activo, ya que permite la identificación del sangrado cuando la hemorragia ocurre a una rata mayor o igual a,5 ml/min. La sensibilidad de la arteriografía se encuentre entre 4% y 86%, con una morbilidad de 2%. Los falsos negativos pueden ser secundarios a una hemorragia intermitente que puede ser el resultado de un vasoespasmo arterial y coagulación intermitente. En estos casos se puede inyectar papaverina para producir un efecto vasodilatador que reproduzca la hemorragia y facilite la determinación del sitio de sangrado. La arteriografía se practica por vía femoral, iniciando el procedimiento con una arteriografía selectiva de la arteria mesentérica superior. El método con glóbulos rojos marcados con TC99m es el de elección, porque posee una vida media más larga y permite hacer la evaluación incluso 24 horas después de la inyección. Este método posee una sensibilidad de 8 a 98%. Sin embargo, la certeza diagnóstica varía entre 52 y 78% y da una localización errónea en 3 y 59% de los casos. En nuestro servicio la escintigrafía con glóbulos rojos marcados se utiliza en casos de sangrado digestivo bajo intermitente, cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y la colonoscopia diagnóstica y la endoscopia de vías digestivas alta han sido negativas, es decir, en el paciente en quien no se ha logrado establecer el origen del sangrado. Si a pesar de los métodos arteriográficos el origen exacto del sangrado no se puede establecer y el paciente persiste con sangrado o reaparece, se debe considerar la necesidad de cirugía. En los paciente jóvenes (<4 años) se debe evaluar mediante escintigrafía con Tc99 pernactato la posibilidad de mucosa gástrica ectópica con ulceración y sangrado a partir de un divertículo de Meckel. (sensibilidad del 85-95%).
GEN-3-1 Marzo de 213 El uso del enema de bario está absolutamente contraindicado como método diagnóstico o terapéutico. 1. TRATAMIENTO 1.1. Tratamiento Farmacológico El paciente con compromiso hemodinámico o mayor de 65 años con sangrado moderado a severo y el paciente con enfermedades de base (cardiovascular, pulmonar, renal) deben ser remitidos a la unidad de cuidado intensivo par monitoría permanente. El tratamiento puede ser de tres tipos: 1. Endoscópico: Termo y electrocoagulación (alto riesgo de perforación). Fotocoagulación con NdYAG láser para las malformaciones arteriovenosas. 2. Angiográfico: Vasopresina supraselectiva y selectiva (malformaciones A-V, y enfermedad diverticular). Embolización selectiva, procedimiento que se asocia con una tasa de morbilidad de 14 a 72%, por trombosis arterial distal y falla renal. es un método terapéutico muy útil en el paciente hemodinámicamente inestable, porque permite controlar el sangrado rápidamente, continuar la resucitación, mejorar su condición y hace posible llevarlo a cirugía en mejores condiciones. Si el sitio de sangrado se identifica durante la arteriografía, se debe iniciar una infusión de vasopresina selectivamente a través del catéter de arteriografía, siempre y cuando no exista contraindicación para su uso, en dosis de,2 a,4 UI/min. A los 2 minutos de iniciada la infusión se repite la arteriografía, y si el sangrado se ha controlado, se debe mantener la infusión selectiva de vasopresina durante 6 a 12 horas. El paciente es llevado nuevamente a arteriografía, y si no hay evidencia de sangrado, se retira el catéter. La vasopresina controla el sangrado entre 36 y 1% de los casos. La posibilidad de resangrado es de 22 a 71%. La vasopresina produce contracción del músculo liso, especialmente en los capilares, vénulas y arteriolas. Es necesaria una monitoría estricta del paciente en la unidad de cuidado intensivo durante la infusión de vasopresina, por la posibilidad de espasmo coronario. 3. Quirúrgico El tratamiento quirúrgico de emergencia es necesario en 1 y 25% de los casos.
GEN-3-1 Marzo de 213 Indicaciones: 1. Trasfusión de tres o más unidades de glóbulos rojos durante la resucitación y evidencia de sangrado persistente. 2. Trasfusión de cuatro o más unidades de glóbulos rojos en 24 horas para mantener estabilidad hemodinámica. 3. Sangrado persistente por más de 72 horas 4. Resangrado antes de siete días, con inestabilidad hemodinámica. 5. Tipo y grupo sanguíneo de difícil consecución. En un paciente hemodinámicamente inestable, con sangrado activo y en quien la arteriografía es negativa, y que debe ser llevado a cirugía, no se debe practicar una colectomía segmentaria a ciegas, pues el riesgo de resangrado es mayor a 75% y la mortalidad alcanza 5%. Entre 5 y 1% de los casos son sometidos a laparotomía exploratoria sin identificación previa del sitio de sangrado, lo cual implica que en el transoperatorio se debe establecer el sitio de sangrado mediante colonoscopia, gastroduodenoscopia o panenteroscopia intra-operatoria. La panenteroscopia se puede practicar por vía oral mediante el uso de un colonoscopio (longitud 16 a 3 cm) o a través de una enterotomía. Si a pesar de estas medidas el sitio de sangrado no se puede establecer, se debe practicar una colectomía subtotal con ileoproctostomía o con ileostomía terminal y cierre del muñón rectal tipo Hartmann, opción que se asocia con un bajo riesgo de resangrado (8 a 6%) y baja mortalidad (1-4%).
GEN-3-1 Marzo de 213 11. ALGORITMO
GEN-3-1 Marzo de 213 12. BIBLIOGRAFÍA 1. Guías de manejo médico-quirúrgico del Adulto. Hospital Universitario del Caribe. Universidad de Cartagena. 211 2. FRISANCHO VELARDE, Oscar. Hemorragia digestiva baja. Acta Med. peruana, sep./dic. 26, vol.23, no.3, p.174-179. ISSN 1728-5917.