Fístulas Enterocutáneas Sung Ho Hyon Servicio de Cirugía General Instit. de Ciencias Básicas y Med. Experim. Hospital Italiano de Buenos Aires
Contenido Fístulas. Generalidades Sistemas alternativos Sistema ABC Antecedentes Componentes Funcionamiento Fundamentos Experiencia clínica
Definición Comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas. Enterocutáneas: entre el intestino y la piel
Causas Postoperatorias Espontáneas 75 85% 15 25%
Espontáneas Radiación Patología inflamatoria intestinal Enfermedad diverticular Apendicitis
Espontáneas Isquemia intestinal Decúbito y erosión por tubos intraluminales Perforación de úlceras duodenales Neoplasias pancreáticas o ginecológicas
Postoperatorias Cáncer Patología inflamatoria Lisis de bridas y adherencias Postoperatorio de úlceras Postoperatorio de pancreatitis
Características Desfavorables Grandes abscesos subyacentes Divorcio completo de cabos Obstrucción distal Cabos intestinales en malas condiciones
Características Desfavorables Tractos fistularios <2cm de longitud Defectos >1cm de diámetro Ciertas ubicaciones: estómago, laterales de duodeno, ángulo de Treitz, íleon.
Clasificación Categoría Cierre espontáneo (%) Mortalidad (%) Tipo 1 (estómago, 82 18 Tipo 1a (<1000 ml/48h) 97 6 Tipo 1b (>1000 ml/48h) 54 32 Tipo 2 (cualquier origen, 7.1 60 91.6 0 duodeno, intestino delgado) con grandes defectos) Tipo 3 (colónicas)
Manejo General Diagnóstico y reconocimiento Estabilización Tratamiento definitivo
Diagnóstico y reconocimiento Características clínicas Antecedentes quirúrgicos Fistulografía Tránsito intestinal TAC Cistografía
Estabilización Balance hidroelectrolítico Sepsis Hemorragia
Manejo General Convencional Reposo digestivo, SNG Bloqueantes, ATB Octreotide Alimentación parenteral Aspiración de efluentes Curaciones repetidas Drenar abscesos, peritonitis, focos abdominales
Tratamientos Alternativos Sellado endoscópico Sellado transfistular Deslizamiento de tejido perifistular Injertos libres (parches) Sistemas de aspiración
Sistema A-B-C Hyon y cols. ASAIO Journal 2000;46:511-514. conexión eléctrica B A C hacia paciente hacia fuente de vacío
Cunha-Madeiros A, Rosado-Soares CE. Am J Surg 1990;159:411-413
Sistema ABC
Sistema ABC
Sistema ABC
Sistema ABC
Sistema ABC
Sistema ABC
Sistema ABC
Sistema ABC
Sistema ABC
Sistema ABC
Sistema ABC
Sistema ABC
Sistema ABC
Sistema ABC
Sistema ABC
Experiencia clínica Ubicación yeyuno-íleon 29 colon 2 duodeno 2 vejiga 2 Total 35
Débitos/día 16 2 ABC <500 ml >500 ml 18 109.9 ± 115.5 ml (0-508 ml)
Cierre sólo con ABC Ubicación: 3 ileales 1 duodenocolocutánea t tratamiento: 34 (9-50) d. Causas: Colecistectomía c/lesión intestinal Pelvis congelada p/ca. ovario Cx p/divertículo de Meckel Pancreatitis
Fundamentos científicos Aproximación de bordes libres (espacios muertos) perfusión y oxigenación tisular migración celular (humedad) colonización por gérmenes Remueve metaloproteinasas Recupera elasticidad tisular ( edemas) Retracción tisular ( mitosis)
Utilidades reales Sistema de aspiración efectivo. Dirige los fluidos. Permite alimentación enteral. Mantiene trofismo intestinal. Previene sepsis por foco intestinal. Aspira abscesos conectados al exterior.
Utilidades reales (cont.) Permite prescindir de alimentación parenteral. Permite la deambulación. Mantiene la piel seca. Complementa (no reemplaza) la cirugía Aspectos psicológicos.
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS
TRATAMIENTO CONSERVADOR VS. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Recomendaciones Utilizar intestino sano para anastomosis Profilaxis antibiótica Anastomosis libres de tensión Hemostasia meticulosa Cierre abdominal seguro Optimizar estado nutricional preoperatorio
Pronóstico Cierre espontáneo 60-80 % Cirugía 6-8 sem
Fístulas enterocutáneas Los 4 pilares