Fístulas enterocutáneas: qué hay de nuevo?

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Ignacio Prado Poblete
hace 8 años
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1 Fístulas enterocutáneas: qué hay de nuevo? Dr. Gustavo Kliger Buenos Aires, Argentina

2 Definición Comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas o endoteliales. La manera de definir este trayecto es la mención de las estructuras que conecta (enterocutánea, colovesical, gastrocólica, enteroentérica, etc)

3 Etiología Iatrogénicas. Cirugía: Dehiscencia de sutura. Cuerpo extraño. Trauma quirúrgico. Lesiones no reconocidas. Decúbitos. Radioterapia Traumáticas. Terapéuticas.

4 Etiología Cirugía más trauma abdominal penetrante: 80-90% de las fístulas Schein M. Am J Surg 161, 1991 Hollender L, World J Surg 7, 1983 Falconi, 2001 Kozell, 2003

5 Etiología Cirugías más frecuentes: Trauma. Obstrucción intestinal. Cáncer. Necrosis pancreática infectada. EII Adherencias. Cierre abdominal con prótesis.

6 Etiología Causas: Fallo quirúrgico: Fuga anastomótica Pobre habilidad quirúrgica: Exceso de cauterizacion. Pobre irrigación del ostoma. Fijacion del ostoma a tensión.

7 Factores de riesgo: Generales: Desnutrición. Hipotensión. Anemia. Hipoperfusión. Sepsis. Locales: Inflamación Infección Sutura Manipulación Iatrogénicos Tecnicas. Indicaciones.

8 Etiología Espontáneas: EII Crohn. Diverticulitis. Enteritis actínica. Colecistitis. Apendicitis. Pancratitis Cáncer Isquemia

9 Clasificación Etilogía: Congenitas. Adquiridas: Espontáneas. Secundarias.

10 Clasificación Localización anatómica Internas: Intestinales: Entre dos partes de tracto GI. Extraintestinales: Entre tracto GI y un órgano adyacente: Genitourinarias. Biliares Vasculares Resiratorias.

14 Clasificación Localización anatómica Externas Enterocutáneas. Enterovaginales. Altas Bajas

15 Clasificación Orgánica Localización anatómica Según su topografía : Esófago Estómago Duodeno Intestino Delgado Intestino Grueso Mixtas

16 Clasificación Según su número: Únicas o simples. Múltiples o complejas.

17 Clasificación Características: Simples o no complicadas. Un solo trayecto Complicadas. Varios tractos y/o cavidad abscedada

18 Clasificación simple Complicado Cavidad intermedia Complicado Obstrucción distal

19 Clasificación Fisiológica Flujo: Alto: mayor 500 ml/día. Moderado: ml/día Bajo: menor a 200 ml/día.

20 Clasificación Según la parte del órgano que comunica con el exterior: Laterales Terminales: no hay continuidad intestinal o prácticamente no existe (quirúrgicas)

21 Factores pronósticos Abscesos Obstrucción distal Lateral o terminal Cavidad intermedia Sépsis- peritonitis Inflamacion peri fistula Proximidad de la piel (trayecto muy corto) Epitelización del conducto. Cuerpo extraño. Desnutrición. Orificio labiado. Orificio muy grande Múltiples fístulas sin pared abdominal. Enfermedad de base: EII, actínica, cáncer. Persistencia de débito alto sin signos de cierre luego de 4 a 5 semanas.

22 Morbimortalidad Disbalance hidroelectrolítico: Alto débito: proximal a Treitz 4 L/d Proteínas Electrolitos Desnutrición. Ingesta inadecuada. Sepsis e hipercatabolismo. Pérdida de proteínas Sepsis.

23 Diagnóstico. Clínico Síntomas y signos. Generales: SIRS, vómitos, dolor abdominal Diarrea, alt hidroelectrolíticas. Drenaje hacia el exterior. Secreción: Características. Color. Olor. Volumen Daño de piel: Altas mayor deterioro. Sepsis. Deterioro general.

24 Diagnóstico Exámenes: Ingestión sustancias colorantes. Examen del material eliminado.

25 Diagnóstico. Imágenes Rx. Fístulografía: Sitio de origen Continuidad intestinal Obstrucción distal Estado del intestino alrededor de la fístula Cavidad abscedada asociada TAC Ecografía Sitio. Trayecto Características.

26 Manejo Cuatro fases: I: reanimación y protección de la piel. II: estabilización. III: evaluación y tratamiento. IV: reparación.

27 Fase I: Reanimación y Protección de la piel. Control volemia PVC 5-10 cm de H2O Diuresis por encima de 30 cm/hora Equilibrio hidroelectrolítico. Perfusión tisular adecuada. Control y medida de las pérdidas. Aportar requerimientos basales. Corregir las pérdidas: Ca, Mg, K, Zn Drenar abscesos. Drenaje externo adecuado. Iniciar soporte nutricional.

28 Estabilización En primeras horas Nada por boca: reposo intestinal. Colocar SNG Iniciar Antagonistas H2. ATB amplio espectro Corrección de disbalance hidroelectrolítico Iniciar protección de piel Peritonitis absesos: drenaje quirúrgico.

29 Fase I: Reanimación Requerimientos basales: Agua: Adulto joven sano: 40 ml/kg/día. Adulto con patologiía: 35 ml/kg/día. Mayor 55 años: 30 ml/kg/día Electrolitos: Na: 2 meq/kg/día K: 1 meq/kg/día

30 La depleción hidroelectrolítica y los desequilibrios ácido básicos dependen del nivel del intestino delgado en que se localiza la fístula.

31 Fase I: Reanimación Secreción Sodio Potasio Cloro Volumen Saliva Estómago ph ph Bilis Páncreas Duodeno Yeyuno Íleon 3000 Ost madura No madura 50 5 Colon Colostomía 50 10

32 Fase I: Protección de la piel Evitar daño: Dirigir drenajes. Bolsas. Aspiración continua Coberturas: pastas o polvos Evitar de apósitos o compresas que mantienen la humedad y maceran la piel Medicación: Octriótido. Inhibidores secreción.

33 Fase I: Monitoreo: Balance hídrico CSV Peso PVC Diuresis Turgencia de piel. Humedad de mucosas

34 Fase I: Monitoreo: Laboratorio: Ionograma. Eq. Ácido base. Hemograma Urea. glicemia Hepatograma.

35 Fase I: Monitoreo: Muestra del débito: Características. Análisis. Volumen.

36 Fase II: Estabilización Soporte nutricional: Altas: Supender vía oral.

37 Alta incidencia de desnutrición. Adecuado soporte nutricional es esencial: En lo posible enteral. Frecuente necesidad de suplemento parenteral.

38 Desnutrición: Colónicas: 20% Yeyuno o íleon 74% Gástricas o duodenales 53% Mortalidad Delgado 54% Colon 16% Edmunds LH 1960 Charman R, 1964

39 Con soporte nutricional: Cierre 89% Mortalidad 12% Soporte insuficiente: Cierre 37% Mortalidad 55% Charman R, 1964

40 Desnutrición Disminución de la ingesta: Restricción de ingesta. Depresión. Aumento de la pérdidas: Proteínas. Electrolitos. Alimentos. Aumento de las demandas: SIRS, sepsis.

41 Desnutrición Factor pronóstico Deterioro cicatrización. Aumento infecciones postop. Aumento mortalidad.

42 Fase II: Estabilización NPT Manejo inicial Fístulas altas Fístulas de alto débito Imposibilidad de acceso enteral Intolerancia NE Aumento significativo del débito Suplemento de la NE

43 Previo al inicio: Estabilidad hemodinámica. Corregir disbalance hidroelectrolítico. Corregir estado ácido base.

44 Insulinización Glucemia menor a 200 mg% Monitoreo. 2/3 del esquema anterior en bolsa

45 Fase II: Estabilización Aporte: Energía:30 kcal/kg/día Próteínas: 1,5 a 2 gr/kg/día. Cal/N: 1 grn/150 kcal/día. (estable) 1 grn/120 kcal/día. (hipercatabólicos) Lípidos: 1 a 1,2 gr/kg/día. Vitaminas y oligoelementos. Vitamina C. Zinc

46 Fase II: Estabilización NE Altas: Extremo distal a la fístula (sin modificar débito) Colocutáneas. Bajo flujo. 100 cm distales a Treitz: inicio muy lento Combinada con NP (trofismo) Suele lograrse totalmente con 200 cm de intestino sano proximal a la fístula.

47 Fase II: Estabilización NE Mantiene trofismo. Menos complicaciones infecciosas. Más económica. Mejora perfil inmune. Dieta elemental no mejor que polimérica

48 Fase II: Estabilización Controlar: Abscesos. Tratamiento infeccioso Focos sépticos. Drenaje. ATB

49 Fase III:Evaluación y Tratamiento Estudio de la fistula: Ubicación. Lateral o terminal. Trayecto. Obstrucción dital. Intestino adyacente. Patologías asociadas. Evaluación evolución: 6-8 semanas.

50 Rx simple. Fistulografía (Hypaque) Ecografía TAC Colangio endoscópica retrógrada FEDA VCC

51 Fistuloclisis Utilización de la fístula como orificio para introducir una sonda para alimentar distalmente Ham M; NCP22: , October 2007 Teubner A, British Journal of Surgery 2004; 91:

52 Fistuloclisis Requiere por lo menos 120 cm de intestino Distal No obstruido. Goteo lento. Uso de TGCM. En general poliméricas

53 Fístuloclisis

54 Fístuloclisis + SIVACO

55 Fase IV Reparación Soporte hasta el cierre. Cirugía.

56 La elección del tratamiento conservador depende de la posibilidad de mantener la nutrición, de la disminución del débito y la no aparición de complicaciones sépticas, adaptando la duración del tratamiento a cada paciente. Más del 90% ID cierran espontáneamente en uno a dos meses. Menos del 10% en más de tres meses. Las complicadas cierre espontáneo 1/3

59 Tratamiento Quirúrgico Indicaciones: A. Tratamiento conservador fracasó al cabo de 4-6 semanas. b. En pacientes con fístulas amplias y múltiples, tan pronto las condiciones del enfermo lo permitan. c. En fístulas únicas y pequeñas, cuando no hay mejoría local al cabo de 4 a 6 semanas. d. Cuando existen cavidades donde se acumula el líquido drenado.

60 Tratamiento Quirúrgico Excepto en el post operatorio inmediato, cuando las dehiscencias intestinales pueden corregirse, la operación definitiva no debe intentarse hasta transcurridas 4-6 semanas de establecida la fístula. En ausencia de infección, la intervención quirúrgica puede acortar el periodo evolutivo de la afección, mientras que las anastomosis realizadas en presencia de infección van seguidas de un alto porcentaje de dehiscencias.

61 Detalles de técnica quirúrgica: En general la técnica consiste en la exéresis del o de los trayectos fistulosos y del segmento afectado del tracto digestivo, eliminación del obstáculo distal, si existe y restablecimiento de la continuidad del tubo digestivo.

62 Físutlas enterostómicas

65 Cattoni D.I, Wainstein D.E, Fernández E.R

68 El trabajo en equipo es lo mejor

69 ...y lo mejor del trabajo en equipo es poder echarle la culpa a otro

70 Gracias!!!

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