Actualización en Fibrilación auricular. Carmen Suárez Medicina Interna Hospital Universitario de La Princesa Madrid

Actualización en Fibrilación auricular. Carmen Suárez Medicina Interna Hospital Universitario de La Princesa Madrid

FA - La FA es la arritmia más frecuente cuya prevalencia aumenta con la edad, afectando a >10% de personas > de 80 años 1. -Aproximadamente 25% de las personas desarrollan FA a lo largo de la vida 1 - Su prevalencia se estima se doblará en los próximos 50 años. - Aumenta x 5 el riesgo de sufrir un ictus - Es responsable de ~15% de todos los ictus 1 3 - La mortalidad precoz y la discapacidad tras un ictus relacionado con FA es mayor que tras un ictus no relacionado con FA 5 1, Go et al, 2001; 2, Wolf et al, 1991; 3, Singer et al, 2008; 4, Hart et al, 1998; 5, Lin et al, 1996 2

Complicaciones clínicas de la FA Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Aspectos más novedosos en el manejo de la Fibrilación Auricular (FA) Aparición de nuevas guias: Europea y Canadiense y Update americano. Nueva clasificación de la FA y aspectos clínicos Tromboprofilaxis Escala CHA 2 DS 2 VASc (Riesgo de Ictus) Escala HAS-BLED (Riesgo de Sangrado) Recomendación de terapia antitrombótica de acuerdo al CHA 2 DS 2 VASc Nuevos agentes anticoagulantes Estrategia ritmo vs frecuencia Nuevos antiarritmicos: Dronedarona Ablación

Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278 Diferentes Tipos de FA

Clasificación según sintomatología de la FA Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278; Kirchhof P, et al. Eur Heart J 2007;28:2803 2817.

Manejo en Cascada para Pacientes con FA Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Índice CHADS 2 cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke (doubled). Guías ESC 2006 Riesgo de ictus en pacientes con FA no tratada con anticoagulantes de acuerdo con el índice CHADS 2 Criterios de riesgo CHADS 2 Puntuación ictus o AIT previo 2 Edad > 75 años 1 Hipertensión 1 Diabetes mellitus 1 Insuficiencia cardiaca 1 Riesgo bajo: 0 riesgo medio: 1-2 riesgo alto >2 Pacientes (n = 1.733) Tasa ajustada de ictus (%/años) a (IC del 95%) Puntuación CHADS 2 120 1,9 (1,2 a 3,0) 0 463 2,8 (2,0 a 3,8) 1 523 4,0 (3,1 a 5,1) 2 337 5,9 (4,6 a 7,3) 3 220 8,5 (6,3 a 11,1) 4 65 12,5 (8,2 a 17,5) 5 5 18,2 (10,5 a 27,4) 6

Criterios de riesgo CHADS 2 Puntuación ictus o AIT previo 2 Edad > 75 años 1 Hipertensión 1 Diabetes mellitus 1 Insuficiencia cardiaca 1 Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278; Lip GY, et al. Chest 2010;137:263 272.

Canadian Journal of Cardiology 27 (201 10

CHA 2 DS 2 VASc en comparación con CHADS 2 CHA 2 DS 2 -VASc puede tener ventajas frente a CHADS 2 ya que muestra: Una discreta mejoría en su capacidad de predicción del riesgo tromboembólico Una reducción considerable de la proporción de pacientes con riesgo intermedio Una clara mejoria en la capacidad de identificar a los pacientes de bajo riesgo. CHA 2 DS 2 -VASc incrementa el nº de sujetos (76% frente al 45%) que presentan un mayor riesgo de tromboembolia y pueden precisar un tratamiento anticoagulante CHA 2 DS 2 -VASc deberá ser validado Lip et al. Chest 2010;137:263 272.

Nueva Guías FA. ESC 2010 Alto riesgo de sangrado 3 Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278; Pisters R, et al. Chest 2010; March 18.DOI 10.1378/chest.10-0134.

El riesgo de hemorragia grave aumenta con la puntuación HAS-BLED (p=0,007) Cohorte FA del Euro Heart Survey 3978 European subjects Puntuación HAS-BLED Nº de pcs. 798 1,286 744 187 46 8 2 0 0 0 Nº de hemorr. 9 13 14 7 4 1 0 0 0 0 Pisters et al, 2010

RE-LY: Riesgo de ictus y de hemorragia grave según la puntuación de CHADS 2 %/año 6 5 4 3 2 Ictus y embolismo sistémico 1 0 CHADS 2 Nº de pcs 6 5 5 102 153 139 69 39 8 0 1 2 3 4 5 6 452 5323 6455 3654 1619 524 85 Hemorragia grave 4 3 2 1 0 CHADS 2 15 235 364 263 149 60 8 0 1 2 3 4 5 6 Olgren et al, 2009

Comparación de los ensayos clínicos de Fase III ROCKET AF 1 RE-LY 2 ARISTOTLE 3 AVERROES 4 ENGAGE AF 5,6 Fármaco de estudio Rivaroxaban Dabigatran Apixaban Apixaban Edoxaban Diseño A doble ciego no inferioridad AVK en abierto no inferioridad A doble ciego no inferioridad A doble ciego de superioridad A doble ciego no inferioridad Dosificación 20 mg od (15 mg od*) 110 mg bid 150 mg bid 5 mg bid (2,5 mg bid**) 5 mg bid (2,5 mg bid**) 30 mg od 60 mg od * en pacientes con trastorno renal moderado (aclaramiento de la creatinina 30 49 ml/min) ** Pacientes que cumplen cualquiera de los dos criterios siguientes al principio del estudio: Edad 80 años Peso corporal 60 kg Creatinina sérica 1,5mg/dl (133 µmol/l) Control a doble ciego warfarina (INR 2 3) abierto warfarina (INR 2 3) Ciego para dosis de dabigatran a doble ciego warfarina (INR 2 3) a doble ciego AAS a doble ciego warfarina (INR 2 3) Nº de pacientes 14.269 18.113 18.206 5.600 20.500 1, Patel et al, 2010; 2, Connolly et al, 2009; 3, Lopes et al, 2010; 4, Eikelboom et al, 2010; 5, http://www,clinicaltrials,gov NCT00781391; 6, www,timi,org

RE-LY: Resultados Dabigatran 110 mg bid Eficacia no inferior a la warfarina en la prevención de ictus/es (p<0,001 de no inferioridad) Tasa significativamente inferior de hemorragia grave frente a warfarina (p=0,003) Dabigatran 150 mg bid Superior a warfarina en la prevención de ictus/es (p<0,001 de superioridad) Tasa similar de hemorragia grave a la de la warfarina (p=0,31) Ambas dosis de dabigatran: Tasas significativamente inferiores de HIC frente a warfarina (p<0,001 para ambas comparaciones) Connolly et al, 2009

Nueva Guías FA. ESC 2010 Se recomienda dabigatrán como alternativa a los AVK y se recomienda el uso de dabigatrán: 110 mg en pacientes con riesgo hemorrágico alto y 150 mg en pacientes con riesgo hemorrágico bajo Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Circulation, marzo 201

Dabigatrán fármaco de elección. 19

ROCKET AF: Rivaroxaban Eficacia: Rivaroxaban no fue inferior a la warfarina en la prevención del ictus y la embolia fuera del SNC. Rivaroxaban fue superior a la warfarina mientras los pacientes tomaban el fármaco de estudio. En la intención-de-tratar, rivaroxaban no fue inferior a la warfarina, pero no alcanzó la superioridad. Seguridad: Tasas similares de hemorragia y acontecimientos adversos. Menos HIC y hemorragia mortal con rivaroxaban. Conclusión: Rivaroxaban es una alternativa probada frente a la warfarina en pacientes con FA y riesgo entre moderado y elevado.

Apixaban: AVERROES

Estrategias de control de la FA Tres objetivos: control de la frecuencia, control del ritmo y prevención del tromboembolismo 1 Control de la frecuencia Control del ritmo Mantenimiento ritmo sinusal Control de frecuencia o ritmo? Las directrices consideran factores como: tipo de FA, edad, comorbilidades, síntomas y preferencias del paciente 1,2 AFFIRM, RACE: no se observan diferencias entre las dos estrategias en cuanto a resultados de mortalidad o morbilidad 3,4 Independientemente de si se emplea el control de frecuencia o el ritmo para controlar la FA, la clave reside en la prevención del tromboembolismo 1,5 1, Fuster et al, Circulation 2006; 2, National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2006; 3, Wyse et al, N Engl J Med 2002; 4, Van Gelder et al, N Engl J Med 2002; 5, Lip & Tse, Lancet 2007 22

Elección de la medicación para el control de la frecuencia Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Qué aporta Dronedarona respecto de los Fármacos Antiarrítmicos disponibles? Eficacia demostrada, pero menor que amiodarona, en el control de recurrencias de FA (EURIDIS, ADONIS, DIONYSOS, ATHENA). Eficacia demostrada en el control de la frecuencia ventricular (EURIDIS, ADONIS, ERATO, ATHENA). Beneficio sobre la mortalidad y/o morbilidad en FA (ATHENA). Ünico antiarritmico que lo ha demostrado Seguridad/Tolerabilidad No presenta los problema de Proarritmogénia de Flecainida y tiroidea, pulmona y dermatológica) Hepatotoxicidad???

Elección del FAA según la patología de base Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Ablación quirúrgica o con catéter por radiofrecuencia.. La ablación quirúrgica de la FA mediante la técnica del laberinto se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la FA, consiguiendo el mantenimiento del ritmo sinusal a largo plazo en un elevado porcentaje de pacientes El papel actual de la cirugía se restringe a la cirugía asociada a otras intervenciones, como recambios valvulares. La ablación percutánea con catéter suele hacerse en pacientes con FA paroxística muy sintomáticos resistentes al menos a un fármaco antiarritmico. El porcentaje de éxitos a corto plazo es bueno pero el porcentaje de recaídas a largo plazo, mayor de lo que se pensaba.

Métodos no farmacológicos para la prevención del ictus. Oclusión percutanea de orejuela izquierda. Alta frecuencia de oclusiones parciales de orejuela izquierda. - No inferior que la estrategia de Avk en un ensayo clínico con limitaciones: Escaso tiempo de seguimiento Pocos eventos Regimen antitrombótico no homogeneo» Lancet 2009;374:534-42. Mayor número de complicaciones perioperaatorias Necesidad de aprendizaje. Se requieren nuevos estudios.

Conclusiones Nuevas escalas de estratificación de riesgo trombótico y hemorrágico. Disponibilidad de nuevos ACO eficaces (dabigatrán, rivaroxaban...) Ampliación de las indicaciones de tratamiento antitrombótico. No diferencias entre la estrategia basada en control de ritmo o de frecuencia Limitación del optimismo con la ablación percutánea con catéter. Disponibilidad de un nuevo antiarritmico (dronedarona), que ha demostrado reducir morbimortalidad, pero que requiere, hoy por hoy, monitorización hepática estrecha.