Actualización nº 4. Virus de la gripe aviar A (H7N9) en humanos en China, Evaluación Rápida del Riesgo para España. 26 de marzo de 2015 Características epidemiológicas En marzo de 2013, la Comisión nacional de Salud y Planificación Familiar de China notificó a la OMS los primeros casos confirmados por laboratorio de infección humana por el virus de Gripe aviar A (H7N9). Hasta el 29 de enero del 2015, se han notificado 488 casos confirmados de los cuales, 485 han sido notificados en China: Zhejiang (145), Guangdong (112), Shanghai (43), Jiangsu (63), Fujian (28), Hunan (24), Jiangxi (6), Henan (4), Anhui (18), Beijing (5), Xinjiang Uyghur (9), Shandong (4), Jilin (2), Hebei (1), Guangxi (4), Guizhou (1), Hong Kong (12) and Taiwan (4). (Figura 1). Los tres casos restantes son casos importados, uno notificado por Malasia, en un ciudadano chino que tenía el antecedente de exposición en su país de origen y que posteriormente había viajado a Malasia donde fue diagnosticado y otros 2 casos notificados por Canadá que tenían el antecedente reciente de haber viajado a China(1)(2). Figura 1: Distribución de casos humanos confirmados de A(H7N9) en China por lugar de notificación, semanas 07/2013 a 04/2015 (n=485). Fuente: ECDC. Desde el inicio del brote en 2013 se identifican tres ondas epidémicas: la primera onda, con 135 casos, se inició en la semana 7 de 2013 y alcanzó el pico de máxima incidencia en la primavera de 2014; la segunda onda, con 319 casos, se inició en la semana 40 de 2013 y presentó la incidencia máxima en los meses de 1
invierno y, la tercera onda, se inició en la semana 41 del 2014, y, por el momento, hasta el 25 de febrero de 2015, se han registrado 118 casos. La tasa de letalidad para todo el periodo es de 38% (Figura 2)(1). Figura 2: Distribución de casos confirmados en China de A(H7N9) por semana*, semanas 07/2013 to 05/2015. Fuente: ECDC. El periodo de incubación de los casos no se conoce con exactitud pero según los datos publicados hasta la fecha, se estima en 6 días de media y un intervalo entre 1 y 10 días. La fiebre y tos son la presentación clínica inicial más frecuente con una rápida progresión a neumonía grave y fallo respiratorio en la mayoría de los casos notificados hasta diciembre de 2013(3). En algunos casos se ha evidenciado la presentación en forma de cuadros clínicos leves, por lo que se podría decir que estamos ante una infección con un espectro clínico amplio. En el caso de los pacientes pediátricos la enfermedad suele tener una presentación clínica leve(4). Por el momento, el mecanismo de transmisión y la fuente de infección de este virus no son bien conocidos. La transmisión inter-humana limitada se ha podido demostrar en varios clusters 1 familiares. Estudios serológicos realizados recientemente han identificado una seroconversión en más del 10% de contactos asintomáticos de casos confirmados, lo cual ofrece cierta evidencia de que una transmisión interhumana limitada de virus H7N9 puede ocurrir entre los contactos de personas infectadas(5). Sin embargo, por el momento, los estudios prospectivos realizados en contactos de pacientes con infección por virus de la gripe A(H7N9) no han podido demostrar una transmisión persona a persona sostenida(3). En relación a la fuente de infección, la evidencia sugiere que la exposición a aves de corral y a mercados de aves vivas es un factor de riesgo para esta infección. Se ha demostrado que los virus aislados en humanos infectados son genéticamente similares a los detectados en aves infectadas y estudios serológicos realizados en trabajadores expuestos a aves han mostrado la presencia de anticuerpos positivos frente al virus(6). Las aves salvajes actúan como reservorio de los genes H7 y H9 y los mercados de aves podrían actuar como amplificadores. China continúa con las actividades de vigilancia activa en animales y las autoridades de salud pública están investigando la presencia del virus en pollos, perdices, aves acuáticas, palomas o aves salvajes. Además, se realiza una vigilancia ambiental en mercados de aves vivas, granjas, mataderos y zonas de migración de aves. Estas actividades han detectado resultados positivos en 1 Cluster: agrupación de dos o más casos con inicio de síntomas en un periodo de 10 días, que están asociados a una localización concreta como una habitación, lugar de trabajo, ambiente familiar, hospital o residencia. 2
diversas especies de aves aunque parece que los pollos son la especie de aves doméstica o de corral más afectada (7). Asimismo, entre 2013 y 2015 el virus ha sido detectado en muestras ambientales, sobre todo en mercados de aves vivas y también en algunas granjas, granjas de transpatio y en un matadero. El Ministerio de Agricultura de China ha notificado que las medidas adoptadas para contener el brote, tales como el sacrificio sanitario o el cierre temporal de algunos mercados de aves se asociaron con la disminución del número de casos humanos de H7N9 en esas localidades. Cabe decir que los datos recientes en relación al caso notificado en Canadá con el antecedente de haber viajado a China sugiere que otros tipos de exposición como las granjas recreativas y los sitios turísticos donde hay animales podrían jugar un papel en la transmisión del virus(1). Información virológica Los análisis genéticos realizados muestran que el virus A(H7N9) es de origen aviar y surge tras una reagrupación de diferentes genes procedentes de tres subtipos de virus de la gripe A. Los genes que codifican las proteínas internas provienen de virus A(H9N2) que circulan en aves en el este asiático; el gen que codifica la neuraminidasa (NA) es similar al del virus aviar A(H11N9) y A(H7N9) encontrado en aves en años previos; y el gen que codifica la hemaglutinina (HA) es similar al de los virus de la gripe aviar del grupo H7 que circulan en la región euroasiática. El virus es de baja patogenicidad en aves, lo que supone que pueden causar infecciones silentes en estos animales. El potencial pandémico del virus H7N9 estará condicionado por sus características genéticas ya que la capacidad de transmisión interhumana va a depender de su capacidad para reconocer los receptores humanos o aviares del virus, alfa 2.6 y alfa 2.3 respectivamente, así como su capacidad para replicarse en el huésped humano (8). Los estudios fenotípicos realizados han demostrado que el virus es sensible a los antivirales inhibidores de la NA como el oseltamivir y zanamivir. No está disponible en la actualidad una vacuna para la prevención de infecciones de gripe A (H7N9) y, aunque algunas candidatas en fase de ensayo ya han demostrado seguridad e inmunogenicidad, se necesitan más pruebas antes de su autorización. Evaluación del riesgo para España Este virus de la gripe aviar A(H7N9) no había sido aislado antes del 2013 en humanos y tiene la característica de ser el primer virus de baja patogenicidad que produce infecciones graves en humanos. Aunque la fuente de infección, el patrón de transmisión y el reservorio no son bien conocidos, la fuente de infección más probable son las aves de corral infectadas o sus ambientes contaminados. El virus se ha identificado en muestras medioambientales de mercados de aves vivas y la mayoría de los casos han referido haber visitado este tipo de mercados o haber estado expuestos a aves de corral. Desde el año 2013 hasta ahora, la evolución de la epidemia en China ha mostrado una expansión geográfica del virus, lo cual incrementa la posibilidad de exposición de los seres humanos, sin embargo, el análisis de la secuencia genética sugiere que el virus no ha modificado su capacidad de transmisión e infectividad en humanos y, hasta la fecha, no hay evidencia de transmisión persona a persona sostenida. En este momento, el escenario que sigue considerándose más probable en China es que la enfermedad continúe comportándose como una zoonosis y transmitiéndose esporádicamente a los humanos que tengan un contacto estrecho con los animales infectados. La temporada de gripe estacional supone un 3
riesgo potencial de coinfecciones con otros virus de la gripe de las que podría resultar un virus recombinante con una mayor capacidad de transmisión a la población humana. Por tanto, no puede descartarse un escenario de evolución hacia una transmisión interhumana más eficiente. El riesgo de extensión internacional es muy bajo. Puesto que hasta la fecha no existe transmisión persona a persona sostenida y la fuente de infección parece estar confinada a la zona este de China, el riesgo de aparición de casos en nuestro país se considera muy bajo, y estaría limitado a la aparición de algún caso importado, lo cual no modificaría esta evaluación del riesgo. El riesgo de que virus de la gripe aviar sean transportados a Europa en aves de corral de forma legal es despreciable, debido a las restricciones en las normas de importación en la UE. La detección precoz, el diagnóstico y la notificación oportuna de posibles casos importados en España son fundamentales. Para ello, se ha elaborado de forma conjunta con las CCAA (en la Ponencia de Alertas y Planes de Preparación y Respuesta) un Procedimiento de actuación frente a casos humanos de infección por el nuevo virus de la gripe aviar A(H7N9), que ha sido aprobado por la Comisión de Salud Pública. Este procedimiento incluye una definición de caso, el procedimiento de diagnóstico y notificación de casos, la definición y recomendaciones ante los contactos, y medidas sobre el control de la infección en los centros sanitarios. Conclusiones y recomendaciones No se ha documentado hasta la fecha transmisión persona a persona sostenida del virus de la gripe A(H7N9). La evidencia sugiere que la exposición a aves vivas o a sus ambientes contaminados juega un papel importante en la transmisión. En este momento, aunque puede aparecer algún caso importado procedente de las provincias chinas afectadas, el riesgo de transmisión y aparición de casos secundarios en España es despreciable. Se recuerda a los profesionales asistenciales y de laboratorio que consideren la posibilidad de infección por virus de la gripe aviar en aquellos enfermos con cuadro respiratorio agudo grave e historia de viaje a las zonas afectadas de China en los diez días anteriores al inicio de síntomas. Ante la detección de algún caso que pudiera ser sospechoso de infección por este nuevo virus, debe seguirse las actuaciones consensuadas en el Procedimiento de actuación frente a casos humanos de infección por el nuevo virus de la gripe aviar A(H7N9). El laboratorio de referencia de gripe del Centro Nacional de Microbiología tiene la capacidad para la detección e identificación de este nuevo virus, por lo que si se detectara algún caso que cumpliera los criterios epidemiológicos para su estudio se deberían enviar muestras a dicho laboratorio. Estos casos se notificarán con urgencia al de la Direccion General de Salud Pública, Calidad e Innovación siguiendo el protocolo de actuación. Se recomienda incluir dentro de las recomendaciones de la Subdirección General de Sanidad Exterior a los viajeros a las zonas afectadas de China que eviten visitar mercados de aves vivas y el contacto directo con excrementos u otros residuos de aves, así como seguir las medidas básicas de higiene. La OMS no recomienda ninguna restricción en relación al comercio y viajes internacionales a la zona afectada. 4
Bibliografía 1. ECDC. Rapid Risk Assessment-Human Infection with avian influenza A(H7N9) virus. Fourth update. 2015. 2. World Health Organization. WHO disease outbreaks news. 2013. 3. Li Q, Zhou L, Zhou M, Chen Z, Li F, Wu H, et al. Epidemiology of human infections with avian influenza A(H7N9) virus in China. N Engl J Med. 2014 Feb 6;370(6):520 32. 4. Yi L, Guan D, Kang M, Wu J, Zeng X, Lu J, et al. Family clusters of avian influenza A H7N9 virus infection in Guangdong Province, China. J Clin Microbiol. 2015 Jan;53(1):22 8. 5. Mai-Juan Ma, Guang-Yuan Ma, Xiao-Xian Yang et al. Avian Influenza A(H7N9) virus Antibodies in close contacts of Infected Persons, China, 2013-2014. Emerging Infectious Diseases. 2015 Apr;21(4). 6. World Health Organization. Who risk assessment. Human infections with avian influenza A(H7N9). 2014 Jan. 7. FAO. Qualitative risk assessment update. Addressing avian influenza A(H7N9). 2014. 8. Watanabe T, Watanabe S, Maher EA, Neumann G, Kawaoka Y. Pandemic potential of avian influenza A (H7N9) viruses. Trends Microbiol. 2014 Nov;22(11):623 31. 5