Artroscopia en cirugía de la mano: hacia un nuevo paradigma?

28 INVESTIGACIÓN RCCP Vol. 22 núm. 1 Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva Artroscopia en cirugía de la mano: hacia un nuevo paradigma? Arthroscopy in hand surgery: toward a new paradigm? (Participante en el concurso nacional de clínica quirúrgica XXXV Congreso SCCP, Cartagena 2015) * Palabras clave: artroscopia de muñeca, fracturas de radio distal, lesiones ligamentarias, artroscopia diagnóstica, fracturas de escafoides. Key words: wrist arthroscopy, distal radius fracture, ligament injury, diagnostic arthroscopy, scaphoid fracture. Resumen La artroscopia o cirugía endoscópica articular, hoy en día se considera como una herramienta invaluable, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de diversas patologías de mano. Se presenta un trabajo pionero en la aplicación de esta técnica en un servicio de Cirugía Plástica en Colombia. Se realizó un estudio descriptivo tipo serie de casos en el cual se analizan 74 pacientes en los que se utilizó la artroscopia como herramienta diagnóstica y terapéutica, con los siguientes resultados: fracturas de radio distal 40 (54%); fracturas de escafoies 6 (8%); otras fracturas del carpo 5 (6,7%); lesiones ligamentarias 10 (13%), muñeca dolorosa 5 (6,7%); rizartrosis 2 (2,7%); gangliones 4 (5,4%); y enf de kienböck 2 (2,7%). Por tratarse de un procedimiento novedoso se describe la técnica básica, se analizan indicaciones, tipo de procedimiento y complicaciones. Se constituye la primera documentación en Colombia del uso protocolizado de esta técnica. Abstract Endoscopic joint surgery or arthroscopy, today is considered as an invaluable tool both for diagnosis and for treatment of various pathologies of the hand. We present a pioneer work showing the application of this technique in a service of plastic surgery in Colombia. It is a descriptive study type series of cases in which are analyzed 74 patients who used Arthroscopy as a diagnostic and therapeutic tool, with the following diagnoses: fractures of distal radius 40 (54%); scaphoid fractures 6(8%); other fractures of the carpal bones 5 (6.7%); ligament injuries 10 (13%); 5 painful wrist (6.7%); rizartrosis 2 (2.7%); ganglia 4 (5.4%); and kienbock disease 2 (2.7%). Because it is a novel procedure describes the basic technique, indications, type of procedure and complications are discussed. This paper is the first documented experience of this technique in Colombia. Introducción La artroscopia de muñeca y mano es considerada hoy en día como una importante herramienta tanto diagnóstica como terapéutica 1. Permite valorar con magnificación, increíble detalle y mínimas incisiones las diferentes estructuras articulares, óseas y ligamentarias, así como realizar procedimientos terapéuticos con resultados comparables a las técnicas tradicionales, incluso se han podido evidenciar nuevas patologías hasta ahora no apreciadas. La primera artroscopia de muñeca fue reportada por Chen en 1979 2. Para 1986 era un tema incluido en los congresos de la Academia Americana de Ortopedia 3. Desde ese entonces ha tenido una amplia aceptación y una interesante evolución hasta ser la herramienta que hoy conocemos. Técnica básica Para realizar la artroscopia de muñeca se necesitamos: lente de 2.3 mm o 2.7 mm, de 30 grados de longitud corta, Recibido para publicación: mayo 5 de 2015. Revisado: diciembre 10 de 2015. * Especialista en cirugía plástica, cirugía de la mano y microcirugía reconstructiva, Hospital San José, Bogotá, Colombia.

RCCP Vol. 22 núm. 1 29 sistema de tracción, idealmente anclado a la mesa de mano, tractores digitales (conocidos como atrapa-indias o finger-traps ) y al menos un palpador angulado. También se requiere un sistema de irrigación-succión, y el instrumental necesario según el caso particular (fresas, cortadoras oscilantes, termocoaguladores); igualmente se debe contar con una torre de video para conectar la cámara y una adecuada fuente de luz (Figura 1). Cabe destacar que cuando se trata de artroscopia de articulaciones más pequeñas, es ideal usar el lente de 1.9 mm. La extremidad se posiciona en la mesa con el codo a 90 grados y la muñeca en neutro, posteriormente se colocan los tractores digitales y se aplica una fuerza aproximada de 50 a 100 Newtons, equivalente a 5 a 10 Kg-f, (Figura 2). Posteriormente se inserta por el dorso de la muñeca, aproximadamente 1 cm distal al tubérculo de lister, una aguja 18 y se distiende la articulación infiltrando 10 cc de solución salina o de lidocaína. Si se va a usar torniquete se debe aplicar antes de la tracción, aunque es posible hacerla sin el, incluso con anestesia local 4,5. Posteriormente se incide la piel 3 a 4 mm en el portal que se haya escogido, se diseca romo hasta la cápsula y se inserta el trocar hasta llegar a la articulación, una vez en el espacio se inserta el lente y se inicia el procedimiento. Múltiples portales se han descrito, dorsales y palmares que permiten evaluar la muñeca en variadas direcciones (concepto de la caja ) (Figura 3). Los principales portales, ubicación y utilidad se resumen en la Tabla 1 5. Herramienta diagnóstica La artroscopia permite evaluar una variedad de patologías, que pueden ser resumidas como muestra la Tabla 2. Las articulaciones que se pueden evaluar son: radio-cubital distal, radio-carpiana, medio-carpiana, incluida la escafo-trapeciotrapezoidea, trapecio-metacarpiana, metacarpo-falángicas e interfalángicas. Figura 1. Muestra la torre con la pantalla, fuente de luz y dispositivos necesarios. Figura 2. Posición de la mano en artroscopia. Observe el dispositivo de tracción y los atrapa indias en los dedos.

30 RCCP Vol. 22 núm. 1 Tabla 1. Resumen de principales portales artroscópicos. Portal Ubicación Descripción Dorsales radiocarpianos 1-2 Entre primer y segundo compartimentos extensores. Permite ver estiloides radial, escafoides, lunate y cara articular del radio. 3-4 Entre tercer y cuarto compartimentos extensores. Uno de los portales principales, permite amplia visualización de radio, escafoides, lunate, triquetrum, TFCC. 4-5 Entre cuarto y quinto compartimentos extensores. Otro portal principal, amplia visualización,, mas extensión hacia lado cubital y TFCC. 6R Radial a ECU. Visualización de radio, TFCC, triquetrum, lunate y escafoides. 6U Ulnar a ECU. Estructuras del lado cubital. DRUJ TFCC y sus inserciones, cara profunda. Palmares radiocarpianos VR Entre FCR y arteria radial. Especial para borde dorsal del radio y ligamento intercarpiano dorsal. VU Radial a FCU. Similar desde lado cubital. DRUJ Radial a FCU por mini abordaje abierto. TFCC, cara dorsal profunda. Dorsales mediocarpianos 3-4 MC 1 cm distal a 3-4, por el eje del 3 metacarpiano. Articulacion mediocarpiana (STT, SC,TH). 4-5 MC 1 cm distal a 4-5, por el eje del 4 metacarpiano. Articulación medio carpiana. STT Borde cubital de EPL en mediocarpiana. Espacio STT. Trapecio-metacarpiana 1R Entre APL y FCR, en base de pulgar. Articulación TM, ligamentos y capsula. 1U Radial a EPL. Se observa mejor el ligamento palmaro oblicuo. Se puede evaluar el estado del cartílago articular y de los ligamentos tanto extrínsecos como intrínsecos del carpo, incluyendo el complejo fibrocartilaginoso triangular. En el caso, por ejemplo, de la enfermedad de kienböck podemos evaluar directamente la consistencia del cartílago y su, calidad, tanto en la articulación radio-lunate como en la capitolunate, permitiendo definir un tratamiento específico en cada caso y lograr mejores resultados 6, Bain y cols 6 establecieron un clasificación artroscópica que nos permite sistematizar evaluación y tratamiento. (Tabla 3). Para la evaluación del complejo fibrocartilaginoso triangular (TFCC) la artroscopia es el patrón de oro, pues permite evaluar su integridad, su tensión y sus inserciones de manera precisa. Figura 3. Concepto de la caja ( box concept ).Observe cómo se puede accede de manera multidireccional y trabajar en todas las áreas de la muñeca. Tomado de Bain GI. New advances in wrist arthroscopy, The Journal of Arthroscopic and Related Surgery (March), 2008;24(3):355-367. Si se trata de una inestabilidad carpiana debido a la lesión de los ligamentos intrínsecos del carpo se puede hacer una evaluación de su integridad y función; en el caso de los ligamentos escafo-lunares se puede observar si se trata de una

RCCP Vol. 22 núm. 1 31 Tabla 2. Resumen de procedimientos artroscópicos. Tipo de procedimiento Tejido blando Tejido óseo Diagnóstico Muñeca dolorosa estado cápsulo- ligamentario. Integridad osteoarticular, estadificación en Kienböck, SNAC, SLAC. Resectivo Drenaje articular, sinovectomía, desbridamiento, Fresado y resecciones parciales de escafoides, luna, trapecio, cuerpos libres, gangliones, lesiones de cartílago. ostectomías selectivas. Reparación Reconstrucción Lisis Ligamento radio-carpiano dorsal, ligamentos interóseos escafo-lunares y luno-triquetrales, sutura de TFCC. Reconstrucción escafo-lunar, reconstrucción ligametaria radio-cubital distal. Capsulotomía dorsal y palmar. Fracturas de radio y cúbito distales, escafoides, base de pulgar. Osteotomías de radio y cúbito, injertos óseos en no-uniones, artrodesis parciales del carpo, artrodesis total. Tabla 3. Clasificación enfermedad de kienböck, basada en hallazgos artroscópicos 6. Estadio Descripción 0 Puede haber sinovitis, articulaciones intactas. 1 Daño articular en lunate. 2A 1 + daño articular en la fosa semilunar del radio. 2B Fractura coronal del lunate con compromiso distal y proximal. 3 2A + daño en el cartílago distal del lunate que articula con el capitate. 4 3 + daño en el cartílago del capitate. avulsión o ruptura, predecir su potencial de cicatrización y su impacto en la biomecánica del carpo, Geissler 7 estableció una clasificación artroscópica de las lesiones de los ligamentos escafo-lunares y luno-triquetrales (Tabla 4). En los últimos años ha mostrado utilidad para la evaluación de las rigideces postraumáticas permitiendo nuevos enfoques de tratamiento. Tabla 4. Clasificación de Geissler de lesiones ligamentarias de la fil proximal del carpo 7. Tipo Descripción 1 Atenuación-hemorragia sin incongruencia, puede permitir el paso del palpador angulado de 1mm. 2 Disrupción con leve incongruencia, permite el paso del palpador completo. 3 Disrupción con incongruencia, permite la rotación 90 grados del palpador. 4 Disrupción con franca incongruencia, permite el ingreso del lente de 2.7mm. Herramienta terapéutica En la actualidad hay una gran variedad de procedimientos que se pueden realizar con la asistencia artroscópica, obteniendo resultados consistentes y, en ciertos casos, mejor recuperación con menores complicaciones. A continuación se presentan algunos de los procedimientos que con adecuado soporte en la literatura, se pueden realizar: 1. Complejo fibrocartilaginoso triangular (TFCC) Como se indicó anteriormente, la artroscopia es el estándar de oro para evaluación del TFFC, así como para el tratamiento de la mayoría de sus lesiones. Palmer 8 describió una clasificación de lesiones del TFFC, que sirven de guía en el tratamiento (Tabla 5). Tabla 5. Clasificación de Palmer de lesiones de TFCC. Lesiones tipo 1 (traumáticas) 1A 1B 1C 1D Lesiones tipo 2 (degenerativas) 2A 2B 2C 2D 2E Descripción Perforación central. Desinserción del lado cubital con o sin fractura estiloidea. Lesión distal (compromiso de ligamentos ulno-carpianos). Desinserción del lado radial. Debilitamiento generalizado. Debilitamiento mas condromalacia en lunate o ulna (o ambos). Perforación mas condromalacia en lunate o ulna (o ambos). Lo anterior más lesión de ligamento ulno-triquetral. Lo anterior más artritis ulno-carpiana.

32 RCCP Vol. 22 núm. 1 Para las lesiones 1A, se puede realizar desbridamiento artroscópico y coagulación con radio-frecuencia, ya que la porción central del TFCC es avascular y su potencial de cicatrización es pobre, el desbridamiento produce resultados adecuados 9,10. En las lesiones 1B, desinserciones del lado cubital, con o sin avulsión de la estiloides, se realizan reparaciones directas, sea con sutura o con anclajes óseos por un abordaje pequeño en el lado cubital con la cámara en el portal 3-4. Las lesiones 1C y 1D, son menos comunes y más complejas de manejar, se benefician de reparación directa con asistencia artroscópica o de reconstrucción abierta. Las lesiones tipo 2 se pueden tratar mediante varias técnicas asistidas por artroscopia, tales como desbridamiento, suturas, resección de la porción distal de la cabeza del cúbito y osteotomía de la estiloides cubital. 2. Fracturas del radio distal Cada día se reconoce más la importancia de la artroscopia en el manejo de las fracturas del radio distal, en especial aquellas con compromiso articular, pues ya se ha demostrado que los escalones óseos mayores a 2 mm aumentan el riesgo de artrosis radiocarpiana 11 y que la fluoroscopia convencional puede ser insuficiente para detectar muchos escalones intraarticulares, además la posibilidad de detectar otras lesiones óseas o ligamentarias asociadas mejora el pronóstico de esta patología. A lo anterior se añade que con las nuevas tecnologías de fijación bloqueada, logra el paciente una pronta rehabilitación dada la mejor estabilidad del constructo. La forma más frecuente de hacer este tratamiento es mediante un abordaje palmar, en el cual se reduce la fractura y se posiciona la placa,. Posteriormente, en tracción, se realiza la fijación de los fragmentos articulares con control directo artroscópico 12 permitiendo que queden reducidos anatómicamente (Figura 4). Claro está que dependiendo del tipo de fractura se hará el tratamiento, por ejemplo en ocasiones se requiere el uso de portales palmares con tracción horizontal. En secuelas de fracturas no tratadas, es posible realizar osteotomías intraarticulares asistidas por artroscopia con Figura 4. TAC y RX de paciente con fractura por compresión con compromiso articular y colapso de radio distal derecho (arriba). Se realiza reducción y fijación por abordaje palmar, obsérvese como se fija la placa mientras se realiza reducción anatómica intraarticular por portales 3-4 y 4-5(abajo izquierda) y el resultado POP (abajo derecha).

RCCP Vol. 22 núm. 1 33 restablecimiento de la superficie articular o incluso osteotomías de resección para nivelar la misma 13 (Figura 5), 3. Lesiones ligamentarias La precisión diagnóstica de las lesiones ligamentarias del carpo por artroscopia, no se compara con cualquier otro método de diagnóstico, específicamente con respecto a los ligamentos intercarpianos de la fila proximal, los escafo-lunares y los luno-triquetrales. En lesiones agudas tipo Geissler 1 y 2 es posible realizar desbridamiento artroscópico, con termocoagulación y fijación por 6 a 8 semanas, con resultados favorables. 14 en lesiones 3 y 4, pese a que el desbridamiento y la fijación pueden hacerse, existen otras técnicas como la RASL (reduction and association of the scaphoid an lunate) 15 con resultados prometedores, (Figura 6) aunque en este tipo de lesiones con frecuencia la reparación abierta se hará con más frecuencia. También se han descrito procedimientos como la capsulodesis dorsal y suturas directas. Figura 5. Paciente con malunión posterior a una fractura tipo Fernández 2, con trazo cizallante en la estiloides radial. Obsérvese el escalón intra-articular en la evaluación artroscópica (arriba-derecha) y observe la correcta nivelación del mismo posterior a la osteotomía intraarticular y la fijación con tornillo canulado de compresión. Se utilizaron los portales 3-4 y 4-5, y una incision pequeña en el borde radial para la osteotomía y movilización del fragmento. 4. Fracturas de escafoides Con asistencia artroscópica se puede controlar directamente la reducción de las fracturas del escafoides, desde la articulación medio-carpiana portal 4-5 MC y de la radio-carpiana portal 3-4 o 6R, permitiendo tratamientos de osteosíntesis con incisión mínima, reduciendo así el riesgo de protrusión del material en las articulaciones y obteniendo disminuciones anatómicas sin escalones articulares. También está descrito el uso de artroscopia para tratamientos de no-uniones con injerto óseo o sustituto y resección de fragmentos no viables 16. 5. Procedimientos de resección y biopsia La artroscopia ha demostrado utilidad en el tratamiento de gangliones, especialmente los dorsales, aunque también hay reportes de tratamiento de gangliones palmares, la ventaja del procedimiento artroscópico sería la menor posibilidad de rigidez y adherencias capsulares. 4 Asimismo es una manera directa de tomar biopsia de sinovial con mínima incisión y poca morbilidad. Figura 6. Paciente con disociación escafo-lunar tratado con la técnica RASL, asistido por artroscopia desde el portal 4-5MC. 6. Tratamiento de artritis sépticas Hay reportes de tratamiento de artritis séptica de muñeca con visualización artroscópica, que permitiría además del drenaje, la posibilidad de retirar detritus, cuerpos libres y de evitar una artrotomía convencional 17. 7. Artrolisis postraumática En muñecas rígidas como secuelas de trauma, existe la posibilidad de liberar, bajo visión directa artroscópica, adherencias cicatrizales y hacer capsulotomías de manera segura y poco mórbida, logrando aumento en los rangos de movimiento (ROM). 6

34 RCCP Vol. 22 núm. 1 Nuevas fronteras En los últimos años y de la mano con el desarrollo de nuevas tecnologías, se han empezado a popularizar tratamientos artroscópicos en procedimientos innovadores y articulaciones más pequeñas, entre ellos: 1. Artrodesis parciales del carpo: Se ha descrito recientemente la realización de escafoidectomía y artrodesis cuatro esquinas con asistencia artroscópica y mínima incisión 18. 2. Tratamiento de rizartrosis: Hay numerosos reportes que muestran los beneficios de la artroscopia trapeciometacarpiana(tm). En primer lugar se puede establecer un diagnóstico real del estado de la articulación; en segundo lugar se pueden realizar tratamientos de desbridamiento y termocoagulación que permite la mejoría del dolor en todos los estadios y de la estabilidad en estadios tempranos. 19 3. Tratamiento de fracturas de la base del pulgar: Se ha visto utilidad de la artroscopia TM en el tratamiento de las fracturas por avulsión tipo Bennet, con control directo de la reducción del fragmento 20. 4. Artrosis piso-triquetral: Mediante el ingreso por portales cubitales a la articulación piso-triquetral es posible realizar tratamiento de artrosis que no responden a manejo conservador 20. 5. Tratamiento de lesiones ligamentarias y fracturas metacarpo-falangicas (MF): Con el advenimiento de lentes e instrumental más pequeño, es posible asistir el tratamiento de fracturas y lesiones ligamentarias en las MF, así como desbridamientos y sinovectomías en pacientes reumatoideos 20. 6. Procedimientos en interfalangicas (IF): Aunque con indicaciones y utilidad bastante limitadas, se ha descrito la artroscopia de las IF, principalmente para diagnóstico, artrólisis, desbridamiento y asistir artrodesis 20. Materiales y métodos Se analiza una serie de 74 casos tratados en el Hospital de San José y en el hospital infantil de San José, en los cuales se utilizó la artroscopia como herramienta diagnóstica y terapéutica, con un rango de edad entre 13 y 76 años, con seguimiento mínimo de 6 meses y máximo de 2 años, como se observa en la Tabla 6. Tabla 6. Pacientes y patologías tratadas. Diagnóstico Número de casos Tipo de procedimiento Fracturas de radio distal 40 Reparación Fractura de escafoides 6 Reparación Fracturas del carpo 5 Reparación Lesiones ligamentarias 10 Reparación-resección Muñeca dolorosa 5 Diagnóstica Enf. De kienböck 2 Diagnóstico-estadificación Gangliones 4 Resección Rizartrosis 2 Diagnóstico-resección Resultados Se realiza una descripción del tipo de procedimiento realizado, la mayoría fueron para reparación 82% (61 casos) y el resto para diagnóstico o resección 18% (13). No se presentaron complicaciones tales como infección, lesión tendinosa o nerviosa, lesión vascular, lo más frecuentemente encontrado fue rigidez articular en un 10% (7 casos) que se puede relacionar con el diagnóstico de base. Ahsan y Yao 21 en una revisión sistemática de la literatura publicada en 2012, encontraron una tasa de complicaciones de 4.7%, con un rango entre 1% y 20%. Entre las citadas están: lesión nerviosa, lesión tendinosa, fístula sinovial y quistes, lesión arterial, hematoma, quemaduras por equipos, daño articular y rigidez. Al parecer, aunque los registros no son lo suficientemente claros, la mayoría de ellas no fueron de consideración y se solucionaron. Además muchas de ellas se pueden evitar con una técnica adecuada, monitorización constante de la tracción, disección roma y cuidadosa de los portales, adecuado posicionamiento de los portales e inserción suave de los dispositivos. Conclusiones Se presenta la primera serie de casos en Colombia, en un servicio de Cirugía Plástica, aplicando la artroscopia de muñeca y mano, encontrando que es una técnica confiable, reproducible y que amplía el campo de conocimiento de la especialidad; además trae beneficios adicionales para el paciente.

RCCP Vol. 22 núm. 1 35 Referencias 1. Chloros G, et al. Current concepts in wrist arthroscopy, The Journal of atrhoscopic and related surgery 2008;24(3):343. 2. Chen YC. Arthroscopy of the wrist and finger joints, Orthop Clin North Am, 1979; 10:723-733. 3. Roth JH, et al. Arthroscopic surgery of the wrist, Instr Course Lect, 1988;37:183-194. 4. Ho PC, Law BK, Hung LK. Arthroscopic volar wrist ganglionectomy. Chir Main 2006;25(Suppl 1):S221-S230. 5. Hagert E, Lalonde DH. Wide-awake wrist arthroscopy and open TFCC repair. Journal of Wrist Surgery 2012;1:63-68. 6. Bain GI. New advances in wrist arthroscopy, The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, (March), 2008;24(3):355-367. 7. Geissler WB. Intra-articular distal radius fractures: The role of arthroscopy? Hand Clin 2005;21:407-416. 8. Palmer AK. Triangular fibrocartilage complex lesions: A classification. J Hand Surg [Am] 1989;14:594-606. 9. Gan BS, Richards RS, Roth JH. Arthroscopic treatment of triangular fibrocartilage tears. Orthop Clin North Am 1995;26:721-729. 10. Whipple TL, Geissler WB. Arthroscopic management of wrist triangular fibrocartilage complex injuries in the athlete. Orthopedics 1993;16:1061-1067. 11. Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg Am 1986;68:647-659. 12. Doi K, Hattori Y, Otsuka K, Abe Y. Yamamoto H. Intraarticular fractures of the distal aspect of the radius: arthroscopically assisted reduction compared with open reduction and internal fixation. J Bone Joint Surg. 1999;81A:1093-110. 13. del Piñal F, García-Bernal FJ, Delgado J, Sanmart.n M, Regalado J, Cerezal L. Correction of malunited intra-articular distal radius fractures with an inside-out osteotomy technique. J Hand Surg. 2006;31A:1029-234. 14. Darlis NA, Weiser RW, Sotereanos DG. Partial scapholunate ligament injuries treated with arthroscopic debridement and thermal shrinkage. J Hand Surg [Am] 2005;30:908-914. 15. Rosenwasser MP, Miyasajsa KC, Strauch RJ. The RASL procedure: reduction and association of the scaphoid and lunate using the Herbert screw. Tech Hand Up Extrem Surg 1997;1:263-272. 16. Clara Wong WY. Minimal invasive management of scaphoid fracture, Hand Clin 2011;27:291-307. 17. Sammer DM, Shin AY. Comparison of arthroscopic and open treatment of septic arthritis of the wrist. Surgical technique. J Bone Joint Surg 2010;92(Suppl 1):107-113. 18. Paco Piñal. 19. Adams J, et al. Bone preserving arthroscopit treatments for basal thumb arthrosis, Hand Clin 2011;27:355-359. 20. Cobb T, et al. New frontiers in hand arthroscopy,, Hand Clin 2011;27:383-394. 21. Ahsan Z, Yao Y. Complications in wrist arthroscopy, The Journal of Arthroscopic and Related Surgery (June) 2012; 28(6):855-859. Datos de contacto del autor Carlos Eduardo Torres Fuentes, MD Correo electrónico: drtorresplastic@yahoo.com