Utilidad de la RM en la Patología de Muñeca y Mano.

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1 Utilidad de la RM en la Patología de Muñeca y Mano. Poster no.: S-0391 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. ABADAL PRADES, S. Casals Vila, M. T. Fernández Planas, M. M. Duh, M. Rodriguez, J. M. Gomez Lopez ; Mataro. 2 3 Barcelona/ES, Mataró/ES, Mataro. barcelona/es Palabras clave: Patología, Procedimiento diagnóstico, RM, Músculo esquelético tejidos blandos, Músculo esquelético hueso, Músculo esquelético cartílago DOI: /seram2012/S-0391 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 47

2 Objetivo docente Revisar y mostrar las diferentes patologías de la muñeca y mano que han requerido estudio con RM para mejorar preferentemente la valoración de las partes blandas así como la viabilidad ósea de las necrosis avasculares o las algias con radiología negativa. Revisión del tema Hemos caracterizado las patologías relacionadas con las estructuras óseas (fracturas, necrosis avasculares), articulares (degenerativas, traumáticas e inflamatorias) las lesiones ligamentosas del carpo y dedos en especial del Fibrocartílago Triangular y del Ligamento Colateral Cubital de la MCF del primer dedo (rupturas, fisuras, desinserciones y distensiones), las lesiones de tendones (sinovitis, tendinitis, roturas) y las tumoraciones de partes blandas (sinoviales, lipomatosas, nerviosas, vasculares) El estudio por RM de la patología de la muñeca y la mano depende en gran medida de la máquina de RM, en el muestro Hospital disponemos de una Resonancia General Electric de 1.5 Teslas. Usamos bobinas de superficie, FOV reducidos, matrices altas y cortes finos. Igualmente la utilidad de las secuencias 3D-SPD (Fig. 1) y el resto de secuencias clásicas con la administración de contraste en patología tumoral e inflamatoria permite un diagnóstico preciso de muchas patologías. Dividiremos la patología en diferentes apartados: 1. Patología ósea: 1.a Traumática: La RM es una técnica muy útil en el diagnóstico de las fracturas ocultas, siendo la más frecuente el estudio de la fractura de escafoides (Fig. 2). En caso de sospecha clínica y RX negativa no hay que esperar 15 días para revalorizar una nueva RX. Está indicada la RM. Es también útil para valorar fracturas distales de radio no desplazadas y de apófisis del ganchoso ( Fig. 3 ). Igualmente en fracturas de escafoides permite valorar en la pseudoartosis la viabilidad de los fragmentos. (Fig. 4 y 5) 1.b Necrosis Avascular de escafoides y semilunar (Enfermedad de Kienböck). La administración de contraste permite valorar la viabilidad del hueso. La enfermedad de Kienböck es más frecuente en pacientes con varianza negativa o neutra, por sobrecarga de la parte radial del semilunar (SL). Los diferentes estadios de la enfermedad son: I. necrosis en la parte radial. II. necrosis difusa. III. colapso subcondral. (Fig. 6 y 7) IV. inestabilidad Página 2 de 47

3 Se debe hacer el diagnóstico diferencial con quistes intraóseos, y el Sdr. de impactación cubital. (Fig. 8) (Fig. 9) 2. Patología del Fibrocartílago Triangular del Carpo (FCTC) Está formado por fibrocartílago, menisco, ligamentos radio-cubitales volar y dorsal y la vaina del tendón extensor cubital del carpo y los ligamentos cubito-carpianos. Sus funciones fundamentales son la de dar estabilidad a la articulación radio-cubital distal y en la parte cubital de la muñeca. Las lesiones del FCTC atienden a dos mecanismos: Traumático: (fig. 10) Clase 1A. Perforación central. Clase 1B. Avulsión de la inserción cubital con o sin fractura de estiloides cubital. (Fig.11) Clase 1C. Avulsión en la inserción de los ligamentos cubitocarpianos. Clase 1D. Avulsión de la inserción radial con o sin fractura. Degenerativo: (Fig. 12) Clase 2A. Adelgazamiento. Clase 2B. Adelgazamiento y condromalacia en SL y cabeza del cúbito. Clase 2C. Perforación y condromalacia en SL y / o cabeza del cúbito. Clase 2D. Perforación y condromalacia en SL y / o cabeza del cúbito y perforación del Ll. Lunopiramida Clase 2E. Artrosis cubitocarpiana. Las diferentes lesiones degenerativas y traumáticas se diagnostican por RM convencional. En el caso de las lesiones 1B y 2D la artro-rm es la mejor técnica a utilizar. 3. Inestabilidad carpiana La inestabilidad carpiana es la incapacidad de mantener la relación entre estructuras bajo una carga fisiológica. En la muñeca se describen 4 tipos de inestabilidad: Inestabilidad carpiano disociativa: implica ruptura de ligamentos intrínsecos (que unen entre sí los huesos del carpo) de la muñeca. La más frecuente escafolunar. Inestabilidad carpiana no disociativa: es la ruptura de los ligamentos extrínsecos (que unen los huesos del carpo con cúbito y radio) de la muñeca. Inestabilidad carpiana compleja: es la ruptura de los ligamentos intrínsecos y extrínsecos. Inestabilidad adaptativa, secundaria a deformidades del radio. (Fig. 13) Disociación Escafo-semilunar: Se produce por lesión del ligamento escafolunar por un mecanismo de hiperextensión, supinación medio-carpiana y desviación en cubital. Página 3 de 47

4 Es más frecuente en adultos jóvenes y que practican deporte que cause estrés dorsal. La clínica es de dolor y edema rodeando la parte dorsal de la muñeca. Dependiendo del tiempo de evolución es aguda o crónica, con la consecuente evolución hacia una artrosis del carpo, colapso escafolunar, deformidad en DISI. Por imagen: Coronal-SE ve un incremento de la distancia escafolunar de> 3mm, rotura del ligamento escafolunar y líquido. (Fig. 14). Sagital-SE ve una flexión volar o palmar del escafoides y la desviación en DISI del SL. (Fig. 15). 4. Sdr. de Impactación cubital Impactación cubito carpiana: Suele suceder en caso de varianza muy positiva. Se visualiza una compresión del cúbito sobre la superficie del SL y se puede asociar a lesiones del FCTC. (Fig. 16). Por RM es posible valorar esclerosis subcondral y cambios quísticos en la cara cubital del SL. (Fig. 17) Impingement cubital: En caso de cúbito corto, de causa adquirida, por falta de crecimiento y resección quirúrgica, la cabeza se articula por debajo de la fosa sigmoidal del radio y aparece una neoarticulación. (Fig.18) Impactación estilopiramidal: Se produce por la impactación de la estiloides del cúbito con el hueso piramidal al hacer flexión dorsal y supinación. (Fig.19) 5. Patología tendinosa del carpo Se pueden dividir en 4 apartados: Tendinitis: alteración en la señal y morfología del tendón, el cual aparecerá engrosado y alterado de señal (Fig.20) Tenosinovitis: alteración en la señal y morfología del tendón y de la sinovial que lo rodea (Fig. 21 y 22). En el compartimento 1 del aparato extensor encontramos los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar. La patología en este compartimento se denomina Tenosinovitis de De Quervain. (Fig.23) Luxaciones: pérdida de su posición normal. Rupturas: disrupción del tendón. 6. Patología ligamentosa y tendinosa de la mano y dedos Página 4 de 47

5 Las rupturas tendinosas son debidas a traumatismos o bien a artritis o excesivo uso. Los traumatismos de los dedos son también una patología útil para estudio con RM. El papel principal de la RM es localizar la ruptura, el grado de rupturas (parciales o totales) y determinar la distancia entre los extremos tendinosos. (Fig. 24). También es útil para valorar pequeñas fracturas y avulsiones. A. Interfalángicas distales: Desinserción del extensor que derivan en deformidades en "Cuello de cisne". Desinserción del Flexor y de la banda extensora terminal de la falange distal. (Dedo en martillo) La ruptura del flexor profundo es siempre más frecuente en su inserción en la base de la falange distal. Las retracciones de los tendones flexores pueden ser muy significativas. B. Interfalángicas proximales: Deformidades en Boutonière. (Fig. 25), por rotura de la banda extensora central en la inserción en la base de la falange media, con flexión de IFP y extensión de IFD. Deformidades en Cuello de Cisne se provoca por rotura de la placa volar en su inserción en la falange media, con extensión de la IFP y flexión de la IFD. Lesiones de los colaterales. C. Metacarpofalángicas: Lesión del colateral cubital o pulgar del esquiador. Se produce por hiperabducció brusca del pulgar que provoca ruptura del ligamento colateral cubital. Puede ser total o parcial. Y puede asociarse a fractura o avulsión de un fragmento óseo. En el resto de metatarsianos son el 2 º y el 5 º los más afectados. (Fig.26) 7. Neuropatías compresiva: Sdr. del Túnel del Carpo: es un diagnóstico clínico y electrofisiológico. Los hallazgos más frecuente por RM es un aplanamiento del nervio mediano distal al túnel del carpo con engrosamiento e hiperseñal proximal. El papel principal de la RM es valorar la causa, ya sea un engrosamiento del retináculo flexor, una tenosinovitis, una tumoración... (Fig.27 y 28). Neuropatía del cubital en el Canal de Guyon: es también un diagnóstico clínico y electrofisiológico. (Fig. 29) 8. Artritis Página 5 de 47

6 La RX simple ha sido el método más utilizado para el diagnóstico y seguimiento de la patología inflamatoria y reumática de la muñeca y mano, pero la RM ha ido ganando terreno de cara a la valoración de las partes blandas que rodean todas estas articulaciones. Es una técnica capaz de valorar cambios antes de que aparezcan en la RX. Su utilidad suele limitarse en casos en que pueda dar información adicional que modifique el diagnóstico o tratamiento de este paciente. En la patología reumática se pueden detectar precozmente erosiones y edema subcondral. Permite ver y valorar el estado del cartílago, la sinovial (Fig.30), la extensión de la afectación y la respuesta al tratamiento. Artritis degenerativa Las características principales son el adelgazamiento del espacio articular, pérdida del cartílago y formación de quistes subcondrales. (Fig. 31). La muñeca SLAC (colapso escafolunar) (Fig. 32) es la más frecuente. Suele comenzar con una espiculación en la unión de las superficies articulares y no articulares de la cara radial del escafoides, se adelgaza la estiloides del radio y se pierde cartílago. Y evoluciona a adelgazamiento de la articulación radioescafoidal, afectación entre SL y hueso grande, y el resto de huesos del carpo. La otra articulación que se afecta en segundo término es la Escafo-trapecio-trapezoide y la trapezimetarapiana (rizartrosis). (Fig.33) Artritis inflamatoria En las artritis inflamatorias la RM es útil para valorar las articulaciones afectas, y las partes blandas que lo rodean, las deformidades (Fig.34-37), permitiendo valorar bien el pannus inflamatorio y su respuesta post tratamiento. 9. Tumores de partes blandas. Los más frecuentes son el Tumor de células gigantes y los gangliones. El Tumor de Células Gigantes es quizás el tumor más frecuente que afecta a las manos y en un 85% se encuentra en los dedos. Los hallazgos por RM dependen en gran medida del contenido histológico. Si contienen hemosiderina suelen ser masas hipointensas en T1 y T2 y en T2 GRE mostrando fenómenos de susceptibilidad a la hemosiderina. Afecta a la sinovial, a las bursas y a las vainas tendinosas. (Fig. 38). El TCG suelen presentarse con dolor o edema y son de lento crecimiento. Se asocia en un % a traumatismos previos. Suelen ser bien definidos y raramente muestran fenómenos degenerativos de la articulación cercana o erosiones del hueso adyacente. Tras la exéresis pueden recurrir hasta en un 30%. Gangliones: Es una tumoración de partes blandas quístico-mucinosa que oscila entre 5 mm y 2 cms. de morfología ovalada con una imagen de coma que se extiende hasta la articulación de la que proviene. (Fig. 39). Página 6 de 47

7 Las localizaciones más frecuentes son: Dorsal escafolunar. Volar o palmar carporadial. En retináculo dorsal del 1 er extensor. Túnel del carpo Canal de Guyon. Escafopiramidal Cubitocarpiana Articulación metarcarpotrapezoidal. El aspecto por RM es de una masa hipointensa en T1, hiperintensa en T2 de manera uniforme, uni o multiloculada con cápsula hipointensa en T1. Existe una mejor visualización de la coma o extensión hacia la articulación de donde proviene en T2. Después de administrar contraste hay sólo realce periférico. (Fig.40) Tumor Glómico: de partes blandas, es una entidad que típicamente se da en la región subungual de los dedos de manos y pies. Suelen ser de pequeño tamaño y externamente rojos-azulados. Están típicamente relacionados con elevada exposición al frío y se han asociado a neurofibromatosis tipo I. (Fig.41) 10.Tumores óseos. La tumoración ósea más frecuente en la mano es el Encondroma. Con RM suele ser una tumoración hipointensa en T1, hiperintensa en T2 que se localiza en la medular del hueso y puede insuflar. Se puede producir una fractura patológica sobre el tumor. (Fig.42) Images for this section: Página 7 de 47

8 Fig. 1: Fibromatosis cutánea en la primera comisura interdigital. Estudio SPG-3D con contraste, que permite una reconstrucción en todos los planos del espacio, para una mejor caracterización de las pequeñas lesiones, estudio del FCT, y muchas otras patologías. Página 8 de 47

9 Fig. 2: RM de muñeca en los planos sagital y coronal con secuencias T1 y T2 GRE donse se descubre una fractura oculta de escafoide. La RX era negativa y la sospecha clínica alta. Página 9 de 47

10 Fig. 3: Fractura de apofisis del ganchoso ( flechas) diagnosticada por RM, con primera RX negativa. Mostramos tres estudios axiales T1 y T2 FS observando fractura i edema osseo. Se reafirma con TC y en la RX de control se logra ver la fractura en vias de consolidación. Página 10 de 47

11 Fig. 4: RX de muñeca con fractura de escafoides. Página 11 de 47

12 Fig. 5: RM estudio de muñeca (a) Coronal T2 FS y (b) TI con fractura de escafoides y necrosis avascular (NAV) del fragmento proximal. Página 12 de 47

13 Fig. 6: Enfermedad de Kiemböck. Estudio RM Coronal y sagital en T1 y T2 FS donde el semilunar muestra pérdida de la señal normal y colapso parcial del margen radial. Página 13 de 47

14 Fig. 7: Enfermedad de Kiemböck. Estudio RM Coronal y sagital en T1 y T2 FS donde el semilunar muestra pérdida parcial de la señal normal y colapso parcial del margen distal. Página 14 de 47

15 Fig. 8: Estudio coronal de muñeca en T2 GRE y T1 donde se observa la presencia de lesiones quísticas subcondrales en diferentes huesos del carpo y no deben confundirse con NAV. Página 15 de 47

16 Fig. 9: Estudio coronal T1 muñeca con hiposenyal del margen cubital del semilunar por Sdr. de impactación cubital y no NAV. Página 16 de 47

17 Fig. 10: Ruptura traumática del FCT desinserción de la estiloides y del margen radial con impactación cubital. a. Coronal T2FS. b. Coronal T2 GRE. c. CoronalT2 FS. D. Coronal T1 Página 17 de 47

18 Fig. 11: Ruptura traumática del FCT con fractura de estiloides cubital. Fractura estiloides radial. Página 18 de 47

19 Fig. 12: Degeneración del FCT. Página 19 de 47

20 Fig. 13: Srd de Madelung, que provoca inestabilidad carpiana por deformidad del radio, secundaria a antigua fractura de la fisi radial, que provocó un crecimiento anómalo. Página 20 de 47

21 Fig. 14: Estudio coronal de muñeca. a y b T2 GRE con aumento de la distancia escafolunar y ruptura del ligamento. c y d estudio T1 y T2 FS, respectivamente, con edema asociado del extremo proximal del escafoides (flechas) Página 21 de 47

22 Fig. 15: a. Estudio Cornal T2 GRE con aumento de la distancia escafolunar y ruptura del ligamento. b. Estudio sagital T1 con deformidad en DISI del SL. Página 22 de 47

23 Fig. 16: Sd. de impactación cubitocarpiana, con lesión sobre el margen cubital del SL secundaria a lesión del FCT. Página 23 de 47

24 Fig. 17: Sd. de impactación cubitocarpiana, con lesión sobre el margen cubital del SL secundaria varianza positiva secundaria a antigua fractura de la epífisis distal del radio. Página 24 de 47

25 Fig. 18: Sd. de impactación cúbitoradial con cúbito corto. Página 25 de 47

26 Fig. 19: Sd. de impactación estilopiramidal. Página 26 de 47

27 Fig. 20: Tendinitis y tenosinovitis del flexor del 2 dedo, con hiperseñal en T2 del tendón y líquido en la vaina. Estudio RM en los tres planos del espacio y con secuencias T1, T2 GRE y T2 FS. Página 27 de 47

28 Fig. 21: Diferentes casos de tenosinovitis de los extensores de la muñeca. Estudios axiales en T2 GRE y T2FS. Página 28 de 47

29 Fig. 22: Estudio coronal y axial de tenosinovitis de los extensores de la muñeca. Estudios coronal en T2 GRE y axiales en T2FS. Página 29 de 47

30 Fig. 23: Tenosinovitis De Quervain. Estudio coronal en T2 GRE y axial T2 FS, con afectación del abductor largo y extensor corto del pulgar. Fig. 24: Rotura del tendón flexor del segundo dedo. Estudio (a) sagital T1 y (b) axial T1. Página 30 de 47

31 Fig. 25: Deformidad en Boutoniére por ruptura de la banda extensora central en la inserción en la base de la falange media. Página 31 de 47

32 Fig. 26: Lesiones del ligamentos colaterales cubitales. a. Del 2º dedo y b. Del 1º dedo. Fig. 27: Lipoma del compartimento del flexores que provocaba Sdr. del Túnel carpiano por compresión sobre el nervio mediano. Página 32 de 47

33 Fig. 28: Engrosamiento e hiperseñal del nervio mediano en preoperatorio de Sdr. Del túnel carpiano. Página 33 de 47

34 Fig. 29: Estudio RM axial i sagital de la muñeca T1 sin y con contraste y T2 FS, donde se aprecia ( flechas ) una trombosis de la arteria cubital, que provoca una neuropatia clínica por compresión del nervio cubital en el canal de Guyon. Página 34 de 47

35 Fig. 30: Sinovitis de los tendones extensores y flexores en artropatía inflamatoria. Estudio axial T2FS. Página 35 de 47

36 Fig. 31: Artrosis de muñeca secundaria a NAV del escafoides. Página 36 de 47

37 Fig. 32: Artrosis de tipo SLAC con colapso escafolunar. Página 37 de 47

38 Fig. 33: Rizartrosis (artrosis trapecio-metacarpiana). Página 38 de 47

39 Fig. 34: Artritis reumatoide (AR). Afectación partes blandas y hueso de articulación IFP. a y b coronal T1 y T2. b y c axial T2 y T1. Página 39 de 47

40 Fig. 35: Artritis reumatoide (AR). Afectación partes blandas y hueso de articulación de MCF de 3 er dedo. a y b axial T1 y T2. b coronal T2 y c sagital T1. Página 40 de 47

41 Fig. 36: Sinovitis del compartimento dorsal del carpo en AR. Estudio axial T2 FS. Fig. 37: Subluxación MCF en artritis reumatoide. Estudio sagital T2 GRE y T1. Página 41 de 47

42 Fig. 38: TM de células gigantes de la vaina del flexor del dedo. Estudio en: axial T1, b: axial T2 y c: sagital T1 Página 42 de 47

43 Fig. 40: Ganglión dorsal. Estudio axial i coronal T2FS. Página 43 de 47

44 Fig. 39: Ganglión de la muñeca con la típica imagen de coma o cola que indica su origen.estudions coronales i axiales potencidos en T2. Página 44 de 47

45 Fig. 41: Tumor glómico. Estudio RM que demuestra una lesión hipointensa en T1, hiperintensa en T2, y RX simple donde se aprecia erosión ósea de la tumoración subungueal. Página 45 de 47

46 Fig. 42: Encondroma de falange proximal. Imagen localizada en la medular del hueso que insufla y adelgaza cortical hipointensa e T1 (a y b), hiperintensa en T2 (c y d). Página 46 de 47

47 Conclusiones La RM es una técnica muy útil para el estudio de la patología músculo esquelética y para el diagnóstico de las patologías de mano y muñeca, donde la exploración clínica y el resto de pruebas diagnósticas no permiten un diagnóstico más preciso y consecuentemente permite decidir una mejor actitud a seguir. Página 47 de 47