TRATAMIENTO EMPÍRICODE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE DEL ADULTO. 1-. Criterios de gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Como regla general deben considerarse como graves las neumonías que se asocien con una respuesta sistémica de sepsis grave o shock séptico o las que presentan signos de insuficiencia respiratoria aguda (tabla1) (1,2). En ambas situaciones es obligada la valoración del paciente por el médico intensivista para considerar su ingreso en UCI (tabla 2) (1). La precocidad en iniciar las medidas terapéuticas, tanto las destinadas al tratamiento de soporte de órganos alterados como la administración precoz de un tratamiento antibiótico adecuado, se ha relacionado con mayor supervivencia. La mortalidad de los pacientes con NAC grave ingresados en UCI es elevada, oscilando entre el 21% y el 58%. Tabla 1. Criterios de gravedad de la neumonía comunitaria Criterios menores (al ingreso del paciente en el hospital): Frecuencia respiratoria 30/min Insuficiencia respiratoria grave (PaO 2 /FIO 2 < 250). Afectación radiológica multilobar. TA sistólica <90 mmhg. Confusión o desorientación Leucopenia (< 4000/mm 3 ) Trombocitopenia ( < 100000/ mm 3 ) Uremia (BUN 20 mg/dl) Hipotermia ( Tª central < 36ºC) Criterios mayores ( al ingreso o durante la estancia hospitalaria): Necesidad de ventilación mecánica. Clínica de sepsis grave o Shock séptico. La presencia de 2 criterios menores y/o uno mayor definen la NAC como grave y estos pacientes requieren ingreso en UVI. Tabla 2. Criterios de ingreso en UCI de pacientes con neumonía comunitaria 1.Insuficiencia respiratoria aguda definida por la presencia de cualquiera de los siguientes datos: F. respiratoria 30/min. SaO2 90%, con FIO2 35%. Necesidad de soporte ventilatorio, por cualquier motivo. 2.Presencia de sepsis grave, caracterizada por la identificación de alguna de las siguientes circunstancias: Shock. Necesidad de aminas vasopresoras durante 4 horas. Fracaso renal agudo con diuresis 0,5 ml/kg/h o que requiere diálisis. 1
2-. Etiología. Streptococcus pneumoniae es el principal agente responsable (Nivel I), y Legionella spp. es el segundo o tercer microorganismo identificado (tabla 3) (1-3). Tabla 3. Frecuencia de los microorganismos causantes de la NAC que ingresa en UCI Microorganismo Intervalo de frecuencia (%) S. pneumoniae 15 25 H. influenzae 4 8 Legionella spp. 7 12 S. aureus 5-10 M. pneumoniae 1-2 C. pneumoniae < 1 Virus 3 6 Enterobacterias 3 8 P. aeruginosa 3 8 Sin etiología identificada 50 60 Es preciso tener en cuenta que diversos factores relacionados con el paciente, ambientales o laborales pueden modificar la etiología. (Ver Anexo tablas 1 y 2). 3-. Diagnóstico microbiológico. Debemos intentar conseguir un diagnóstico etiológico en todos los pacientes, pero nunca deberá retrasarse el inicio del tratamiento antibiótico para obtener muestras adecuadas para cultivo. (Nivel II) Las muestras han de recogerse antes de iniciar el tratamiento antibiótico. Las técnicas diagnósticas que se recomienda realizar son: -Gram y cultivo de esputo en pacientes no intubados. -Cultivo de esputo en medio para Legionella spp, si se sospecha esta etiología. -Dos hemocultivos. -Antígenos urinarios de neumococo y Legionella spp. -Liquido pleural (si hay derrame >10 mm en la RX en decúbito lateral) o una colección loculada de suficiente tamaño: Gram, cultivo aerobio y anaerobio, antígeno de neumococo. - Cultivo cuantitativo de aspirado traqueal en recién intubados, o bien fibrobroncoscopia con cepillado con catéter telescopado (CBCT) y/o lavado broncoalveolar (BAL ) cuantificados. El punto de corte que se recomienda para diferenciar colonización de infección es de 10 3 ufc/ml para el CBCT y 10 4 ufc/ml para el BAL. En pacientes no intubados, la punción aspiración con aguja fina (PAAF) puede ser una opción, pero su indicación no está bien establecida. Dependiendo del contexto clínico del paciente valorar la realización de una serología (no de forma rutinaria) para detectar anticuerpos específicos ( M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila, C. burneti, C. psittaci y virus). 2
En los pacientes con NAC que no responde al tratamiento (después de 48-72 horas) realizar: - Esputo Gram y cultivo bacteriano IFD Legionella Tinción de Giemsa Tinción de Ziehl Tinción y cultivo para hongos - Exudado orofaríngeo: Consultar con la Sección de Virología (Servicio de Microbiología) para pruebas de detección de antígenos de Chlamydia spp y virus respiratorios. - Dos hemocultivos. -Orina: Antígeno de Legionella spp y neumococo -BAL broncoscópico Gram, bacterias intracelulares y cultivo cuantitativo Tinción y cultivo para hongos Tinción de Ziehl Tinción de Giemsa IFD de Legionella spp Tinción de plata metenamina, IF P. jiroveci (antes P. carinii) Detección de antígenos de Chlamydia spp y virus respiratorios (parainfluenza, influenza A y B, adenovirus y VSR) Liquido pleural Cultivo aerobios y anaerobios Antígeno neumococo Tinción de Ziehl Si es posible PCR de M. tuberculosis 4.- TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO El tratamiento debe iniciarse precozmente: en las primeras 2 horas desde el diagnóstico (Nivel II). Antes de elegir el tratamiento valore: La gravedad de la NAC, la etiología más probable y la prevalencia de la resistencia antibiótica en nuestro medio. Todos los pacientes deben recibir cobertura frente a S. pneumoniae y Legionella spp., patógenos atípicos y enterobacterias; cobertura frente a P. aeruginosa (nivel III ) es necesaria en pacientes con factores de riesgo de infección con este microorganismo (Tabla 4) (1,2,3,4). Actualmente, S. aureus resistente a meticilina de origen comunitario no es un problema en nuestro medio y no precisa tratamiento. En nuestra comunidad autónoma (año 2005-2006), S. pneumoniae presenta los siguientes niveles de resistencia: el 26 % son resistentes a eritromicina,, el 7,7 % presenta alto nivel de resistencia a penicilina, el 5,5 % son resistentes a levofloxacino y no hay resistencia a cefotaxima. Administrar los antibióticos por vía endovenosa, y en los pacientes con Shock emplear dosis altas con el intervalo de dosificación más corto para el antibiótico. 3
Tabla 4. Factores de riesgo para infección por P. aeruginosa Enfermedad estructural pulmonar: Bronquiectasias, EPOC grave con decompensaciones frecuentes, fibrosis quística Tratamiento crónico con corticoides (> 10 mg/día) Tratamiento antibiótico durante > 7 días en el mes previo Malnutrición Inmunodepresión Estancia en residencia 3ª edad Tratamiento recomendado (1-3): 1.- Pacientes sin riesgo de infección por P. aeruginosa: Cefotaxima (2 gr/6 hs) o Ceftriaxona (1 gr/12 o 2gr/24 h), asociado a levofloxacino ( 750 mg/24 h el primer día, posteriormente 500 mg/24 h; nivel I) o azitromicina (500 mg/24 h; nivel II). En los pacientes con alergia a los betaláctamicos : Levofloxacino a las dosis indicadas, asociado a Vancomicina (1 gr/12 h). Si el paciente ha recibido recientemente tratamiento con fluorquinolonas o presenta shock séptico sustituir la vancomicina por Linezolid (600mg/12 h). En pacientes con sospecha de aspiración:sustituir la cefalosporina de 3ª generación por amoxicilina/clavulánico (2/0,2 gr/8 h). 2.- Pacientes con riesgo de infección por Ps. aeruginosa: Cefepime (2 gr/8h) o Piperacilina/tazobactam (4/0,5 gr/6 h), más amikacina ( 15 mg/kg/día) y levofloxacino (750 mg/día); nivel III de evidencia. En los pacientes con alergia a los betalactámicos: Amikacina más aztreonam ( 2 g/8 h) y levofloxacino. Si el paciente ha recibido recientemente tratamiento con fluorquinolonas y presenta shock séptico valorar asociar Linezolid (600mg/12 h).. Ajustar el tratamiento antibiótico empírico en función de los resultados microbiológicos. 5.- DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO La duración del tratamiento debe guiarse en función de las enfermedades de base, la gravedad del cuadro, la presencia de bacteriemia y la evolución del cuadro (1-3). De manera orientativa se recomienda: a) 7-10 días en los pacientes con evolución favorable y afebriles durante 48 72 h y con estabilidad clínica (evidencia de nivel II). b) NAC causadas por M. pneumoniae o C. pneumoniae: 10 a 14 días. c) Neumonía por Legionella spp, 10 a 14 días en pacientes inmunocompetentes. puede disminuirse a 7 10 días si se utiliza azitromicina. d) Los pacientes con tratamiento empírico inicial inadecuado o con complicaciones extrapulmonares pueden requerir tratamientos más prolongados. Ajustar la duración del tratamiento de acuerdo con la evolución clínica (Nivel III). 4
ANEXO Tabla 1.- ETIOLOGÍA DE LA NAC SEGÚN LOS FACTORES DE RIESGO DEL HUESPED. Factor Microorganismo Anciano Asilo/residencia 3ª edad Adictos a drogas VP Diabetes mellitus Alcoholismo EPOC/fumadores Enfermedad pulmonar estructural Obstrucción endobronquial Esplenectomía Enf. Periodontal Alteración del nivel de conciencia Aspiración Tratamiento antibiótico previo Malnutrición Tratamiento con esteroides ( 3 semanas) S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias S. aureus, S. pneumoniae, enterobacterias, Ps. aeruginosa S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, P. jiroveci S. pneumoniae, S. aureus, Legionella spp S. pneumoniae, anaerobios, enterobacterias, M. tuberculosis S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarralis, Legionella, C. pneumoniae Ps. aeruginosa, S. aureus, B. cepacia Anaerobios S. pneumoniae, H. influenzae Polimicrobiana (aerobios y anaerobios) Polimicrobiana (aerobios y anaerobios) Anaerobios, neumonitis química S. pneumoniae resistente, enterobacterias, Ps. aeruginosa Ps. aeruginosa Legionella spp, Nocardia spp, Ps. aeruginosa, Aspergillus spp, M. tuberculosis 5
Tabla 2.- Etiología de la NAC según la exposición laboral Ocupación Enfermedad/microorganismo Exposición Mataderos Brucelosis Psitacosis Fiebre Q Tuberculosis Granjas Brucelosis Fiebre Q Psitacosis Tularemia Pasteurelosis Agricultores Leptospirosis Roedores Sanidad Gripe VSR Tuberculosis Varicela Caza Ejercito Peste Tularemia Varicela Micoplasma Tuberculosis Tularemia Terneros, cabras, cerdos Pollos, pavos, Terneros, ovejas, cabras Terneros infectados con M. bovis Terneros, cabras, cerdos Terneros, ovejas, cabras Patos, pavos Conejos, ardillas Perros, gatos Enfermos, trabajadores Enfermos, trabajadores Enfermos, trabajadores Enfermos, trabajadores Roedores infectados Animales salvajes, garrapatas Compañeros infectados Compañeros infectados Compañeros infectados Animales salvajes, garrapatas Tiendas animales Psitacosis Loros, periquitos Veterinaria Brucelosis Pasteurelosis Peste Psitacosis Fiebre Q Tuberculosis Industria textil Carbunco Fiebre Q Terneros, cabras, cerdos Gatos colonizados Animales infectados Pájaros infectados Animales domésticos Terneros infectados por M. bovis Lana importada infectada con esporas Lana, pieles infectadas con C. burnetii 6
EMPIEMA PLEURAL El empiema pleural puede tener su origen en la extensión de una infección adyacente: Neumonía, mediastinitos o absceso subfrénico. Puede originarse por la penetración directa de microorganismos en la cavidad pleural (cirugía o un traumatismo), o se consecuencia de una metástasis hematógena (6, 7). Microorganismos causales La etiología varía en función del origen del empiema. Cuando es secundario a extensión de una infección adyacente, los microorganismos aislados con más frecuencia son: Flora mixta anaerobia y aerobia de la orofarínge, S. aureus, S. pneumoniae y enterobacterias; con menor frecuencia se aíslan estreptococos y P. aeruginosa, M. tuberculosis y hongos. En los postquirúrgicos, traumáticos o metastáticos S. aureus es el agente más frecuente, seguido por enterobacterias y P. aeruginosa (6,7). Pruebas de imagen Realizar RX de tórax en proyección anteroposterior y en decúbito lateral. En casos de duda diagnóstica TC de tórax: contribuye a establecer el diagnóstico de la lesión subyacente, informa del estado de la pleura, y de la existencia de zonas de loculación. La ecografía puede utilizarse para indicar el lugar más apropiado para localizar el líquido y colocar el tubo de drenaje. Estudios microbiológicos Realizar dos hemocultivos, tinción de Gram y cultivos en medio aerobio y anaerobio en una muestra de liquido pleural. Según el contexto clínico solicitar tinción de Ziehl, cultivo para micobacterias y hongos. También se realizará estudio del liquido pleural con determinación de glucosa, proteínas, LDH, ph, recuento celular y dependiendo del contexto clínico ADA, amilasa y colesterol. Tratamiento antibiótico empírico (6-8) 1).-Empiema secundario a neumonía en paciente sin factores de riesgo de infección por microoganismos resistentes: - Monoterapia con amoxicilina/clavulánico (2/0,2 gr/8 h iv). o -Ceftriaxona (2 gr/24 h iv) asociada a clindamicina (600 900 mg/8 h iv) o metronidazol (500 mg/8 h iv). - En pacientes alérgicos a penicilina Levofloxacino (750 mg/24 h iv) asociado a clindamicina o metronidazol. 2).- Empiema secundario a neumonía en pacientes con factores de riesgo de infección por microorganismos resistentes: -Monoterapia con piperacilina/tazobactam (4/0,5 gr/6 h iv) o carbapenem (1 gr/8 h iv). 3.- Empiema secundario a perforación esofágica: - Monoterapia con amoxicilina/clavulánico (2/0,2 gr/8 h iv). 7
o -Ceftriaxona (2 gr/24 h iv) asociada a clindamicina (600 900 mg/8 h iv) o metronidazol (500 mg/8 h iv). - En pacientes previamente tratados con antibióticos: monoterapia con piperacilina/tazobactam o carbapenem. - En pacientes alérgicos a penicilina sustituir el betalactámico por levifloxacino o aztreonam y asociarlo a clindamicina o metronidazol 4.- Empiema postraumático: - Cloxacilina (2 gr iv/6 h) más ceftriaxona. - En pacientes alérgicos a penicilina: un glucopéptido más aztreonam o levofloxacino. 5.- Empiema postquirúrgico: - Un glucopéptido ( vancomicina 1 gr/12 h iv) o linezolid (600 mg/12 h iv) más cefepime (2 gr/8 h iv) o piperacilina/tazobactam (4/0,5 g/6 h iv). - En pacientes alérgicos a penicilina: sustituir el betalactámico por ciprofloxacino o aztreonam. 6.- Drenaje de la cavidad pleural Colocar un tubo de toracostomía de grueso calibre. Si a las 48 horas el paciente no tiene una mejoría clara o el drenaje es escaso valorar realizar un TC de tórax y solicitar valoración por cirugía torácica. 7.- Duración del tratamiento antibiótico Depende de la etiología y la evolución clínica. En pacientes con buen drenaje pleural y buena evolución puede ser suficiente con 10 14 días. En el resto de los pacientes y dependiendo de la etiología puede ser necesario prolongar el tratamiento hasta 4 semanas o más. 8
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1.-Álvarez Lerma et al. Guías para el manejo de la neumonía comunitaria grave del adulto que precisa ingreso en el hospital. Med. Intensiva 2005;29:21-62. 2.-Normativas y procedimientos. Tratamiento de la neumonía comunitaria. www.separ.es/servicios/publicaciones/normativa 3.-Mandell L, Wunreink R, Anzueto A et al. Infectious Diseases Soiety of Americam Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of comunitaacquired pneumonia in adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-S73 4.- Cunha B. Severe community-acquired pneumonia in the critical care unit. En infectious diseases in critical care medicine; edited By Burke A. Cunha. New York, Informa healthcare 2007:157-167. 5.-Olaechea Astigarraga P, Garnaco Montero J, grau Cerrato S et al. Recomendaciones GEIPC-SEIMC y GTEI-SEMICYUC para el tratamiento antibiótico de infecciones por cocos Grampositivos en el paciente crítico. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25: 446-66. 6.-Bartlett J. Pleural empyema/luna abscee in the critical care unit. En infectious diseases in critical care medicine; edited By Burke A. Cunha. New York, Informa healthcare 2007:205-219. 7.- Normativas y procedimientos. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. www.separ.es/servicios/publicaciones/normativa. 8.-Mensa J, Gatell JM, Azanza JR. Empiema pleural. Guía antimicrobiana 2008:360-363 9