Introducción al estudio de las Arritmias

Introducción al estudio de las Arritmias Objetivos: Al finalizar el curso el alumno deberá ser capaz de: 1. Interpretar las arritmias más comunes 2. Conocer los Algoritmos de la arritmias letales y no letales Actividad Eléctrica del corazón Tipos de células Miocárdicas: 1. Las células Miocárdicas activas o de contracción. Y las que forman el 2. El Sistema Eléctrico Células Marcapasos: Conforman el Nódulo Sinusal y el Aurículo Ventricular Tejido de Conducción: Haz de Hiz Rama Derecha e izquierda y las fibras de Purkinje El marcapaso fisiológico del corazón es el Nódulo sinusal que se halla en la base de la Vena cava Inferior en la Aurícula derecha. El estímulo ahí generado se dirige por los haces internodales al Nódulo Aurículo ventricular. Ambos se hallan en la aurícula, por encima del ventrículo Luego de pasar por el Nódulo AV el estímulo eléctrico se dirige por el Haz de His hacia los ventrículos, dividiéndose en las Ramas derecha e izquierda,la que a su vez se subdivide en Hemi rama anterior izquierda y en hemi rama posterior Página 1

izquierda, llegando finalmente el estímulo a las regiones más distantes de los ventrículos a través de las Fibras de Purkinge produciendo la contracción ventricular Marcapasos fisiológicos y Sistema de conducción Eléctrica del corazón Recuerde: 1. Marcapasos Primarios: Nódulo Sinusal: De 60 a 100 x minuto 2. Marcapaso de escape o Secundarios. De la unión A-V o Nódulo aurícula Ventricular: De 40 a 60 x min 3. Ventriculares: Menos de 40 x minuto Registro de la actividad eléctrica del corazón y su correlación en el ECG Página 2

La primera onda positiva del complejo PQRS es la onda P y corresponde a la contracción auricular. Nos interesa el tiempo desde el inicio de la misma hasta el inicio del QRS. Se denomina Intervalo PR y mide el tiempo de conducción del Nodulo sinusal hasta la llegada al ventrículo Normal de 0.12 a 0.20 mseg. El valor normal de la contracción ventricular o sea del QRS es de P QR T PR [Escriba una cita del documento o del resumen de un punto interesante. Puede situar el cuadro de texto en cualquier lugar del documento. Utilice la ficha Herramientas de cuadro de texto para cambiar el formato del cuadro de texto de la cita.] Técnica correcta para el Monitoreo Página 3

Cuando monitorizamos un paciente debemos colocar paletas o electrodos que nos permitan observar un complejo QRS donde siempre la onda R sea mayor que la Onda T.de esta manera,en caso de tener que efectuar cardioversión eléctrica el monitor censará la R y no la T. de lo contrario al censar la T y descargar sobre ella produciría un Fenómeno de R sobre T que es un mecanismo favorecedor de Cómo interpretar un ritmo Cardíaco Para analizar una arritmia se deben evaluar en el ECG los siguientes parámetros: Determinar: 1. Regularidad del Ritmo: Regular o Irregular 2. Frecuencia Cardíaca: Normal,Taqui. o Bradicardia 3. Ondas P: Existen o no 4. Complejos QRS: Angostos o anchos 5. Relación entre las P y los QRS: Intervalo PR y relación entre las P y los QRS 1. Regularidad del ritmo Es regular o irregular? Existe algún patrón en la irregularidad? Existen latidos ectópicos, si los hay son tempranos(extrasístoles) o tardíos( latidos de escape) 2. Frecuencia Cardiaca Página 4

Cuál es la frecuencia exacta? La frecuencia auricular es la misma que la ventricular 3. Ondas P Las P son regulares? Hay una P por cada QRS? La P está antes o después del QRS? La P es positiva en DII? Son todas iguales? Hay irregularidad de P asociadas a latidos ectópicos? 4. Complejo QRS Los QRS son todos de la misma duración? Cuanto miden: anchos o angostos? Si existen QRS distintos, se relacionan con algún latido ectópico 5. Relación P-QRS Hay igual número de P que QRS? Los P-R son todos iguales? Son normales, cortos o prolongados? Si el P-R varía, existe algún patrón? 1. Regularidad: La distancia entre todos los intervalos P- P y R- R deberán ser iguales P- P Todos iguales R-R Página 5

2. Cálculo de la Frecuencia Cardíaca Además del método señalado en la figura, si es regular, se puede calcular la Frecuencia dividiendo 300 por el número de cuadrados grandes entre 2 R. En este caso 300 dividido casi 5 da alrededor 60 por minuto. Si es irregular se debe multiplicar por 10 la cantidad de complejos en 10 segundos o sea 30 cuadrados grandes La información recopilada, utilizando el cuadro anterior, le ayudará a identificar las distintas arritmias. En esta sección los ECG están organizados de acuerdo a su origen en: 1. Ritmos Auriculares 2. Ritmos de la Unión 3. Ritmos Ventriculares 4. Bloqueos Debajo de cada tira de ECG, encontrará sus características claves, lo que permitirá obtener información y diagnosticarla con mayor facilidad. Ritmo Sinusal Bradicardia Sinusal 1. Ritmos Auriculares Página 6

Taquicardia Sinusal Extrasístole Auricular Aleteo Auricular Fibrilación Auricular Taquicardia Auricular Marcapaso Auricular Errante Frecuencia: las frecuencias lentas incluyen bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular de 1º grado, bloqueo auriculoventricular de 2º grado, bloqueo auriculoventricular de 3º grado, ritmo idioventricular, asistolia y las frecuencias rápidas incluyen taquicardia sinusal, taquicardia paroxística ventricular, aleteo ventricular y fibrilación ventricular. RITMO SINUSAL NORMAL 1. Regularidad: Los R-R son constantes 2. Frecuencia: Aurículas y ventrículos laten juntos entre 60 y 100 l/ min. 3. Ondas P: Positivas (altas y picudas en DII), preceden a cada QRS 4. Complejos QRS: Angostos, < de 0.12 seg. 5. Relación P-QRS: entre 0.12 y 0.20 de seg.constantes Bradicardia Sinusal Página 7

1. Regularidad: Regular 2. Frecuencia: Menor a 60 latidos por min. 3. Ondas P: Siempre positivas en DII y preceden al QRS 4. QRS: Normal o sea menor (<) a 0.12 seg. 5. P-R: Constante y de 0.12 a 0.20 seg. Característica: Frecuencia lenta, Ondas P y complejo QRS uniforme. Taquicardia Sinusal 1. Regularidad: Regular 2. Frecuencia: Entre 100 y 160 l/min. 3. Ondas P: Siempre positivasen DII y preceden al QRS 5. P-R: Constante y < de 0.20 seg. Arritmia Sinusal Página 8

1. Regularidad: Los intervalos R-R varían y los cambios de frecuencia se producen con la variación respiratoria del paciente 2. Frecuencia: Entre 60 y 100 l/min. 3. Ondas P: Siempre preceden al QRS 5. P-R: Constante y < de 0.20 seg. Marcapaso Auricular Errante 1. Regularidad: El intervalo R-R varia al cambiar el sitio del marcapaso auricular, el ritmo puede ser levemente irregular 2. Frecuencia: Entre 60 y 100 l/min. (a veces más lento) 3. Ondas P: La morfología cambia de acuerdo al marcapaso auricular 5. P-R: Varia levemente y < de 0.20 seg. Extrasistolia Auricular Página 9

1. Regularidad: Irregular 2. Frecuencia: Depende del ritmo basal 3. Ondas P: El latido ectópico tiene P distinta al Sinusal, pueden no verse 5. P-R: Constante y< de 0.20 seg. (o >) Taquicardia Paroxística Supraventricular 1. Regularidad: Regular 2. Frecuencia: Entre 150 y 250 l/min. 3. Ondas P: Cada onda P precede al complejo QRS, pero la frecuencia es tan rápida que frecuentemente la onda P se encuentra tapada o absorbida por la onda T del latido previo. Si se ve la onda P, puede ser plana o deprimida.- Intervalo PR: Debido a que la onda P es tapada por la T, los intervalos PR son imposibles de ver o determinar, si son visibles, están dentro de límites normales. 5. P-R: No se observa por la frecuencia Aleteo (Flutter) Auricular Página 10

1. Regularidad: Puede ser regular o irregular (depende de la conducción A- V) 2. Frecuencia: Auricular entre 250 y 350 l/min. Ventricular depende de la conducción A-V 3. Ondas P: Dan el aspecto de serrucho 5. P-R: No se mide en el aleteo Fibrilación Auricular 1. Regularidad: Irregular. La actividad auricular es caótica; la Ventricular es irregularmente irregular 2. Frecuencia: Depende del pasaje de estímulos 3. Ondas P: La actividad auricular es caótica: Fibrila 5. P-R: No existe Ritmos de la Unión Ritmo de escape de la Unión: 40 a 60 l/min. Ritmo acelerado de la unión: de 60 a 100 l/min. Página 11

Taquicardia de la Unión: 100 a 180 l/min. Extrasístoles de la unión No P 1. Regularidad: Irregular 2. Frecuencia: Depende del ritmo subyacente 3. Ondas P: La P puede no estar, estar antes y será negativa en DII, durante o después del QRS. 5. P-R: Si precede al QRS será < de 0.12 seg. Ritmo de Escape de la Unión 1. Regularidad: Regular 2. Frecuencia: Al generarse en la unión A-V la frecuencia es de 40-60 l/min. Página 12

3. Ondas P: Las ondas P siempre son negativas en DII-III y F, pueden no estar, o estar antes, durante o después del QRS 5. P-R: Si precede al QRS será < de 0.12 seg. Ritmo acelerado de la Unión 1. Regularidad: Regular 2. Frecuencia: Usualmente entre 60-100 l/min. 3. Ondas P: Las ondas P siempre son negativas en DII-III y F, pueden no estar,estar antes, durante o después del QRS 5. P-R: Si precede al QRS será < de 0.12 seg. Taquicardia de la Unión 1. Regularidad: Regular 2. Frecuencia: Usualmente entre 100-180 l/min. 3. Ondas P: Las ondas P siempre son negativas en DII-III y F, pueden no estar, estar antes, durante o después del QRS 5. P-R: Si precede al QRS será < de 0.12 seg. Página 13

Ritmos Ventriculares Extrasistolia Ventricular Taquicardia Ventricular Torcida de la Punta Fibrilación Ventricular Extrasistolia Ventricular 1. Regularidad: Irregular, dado por el latido ectópico ventricular 2. Frecuencia: Dependerá del ritmo basal 3. Ondas P: Las Extrasístoles Ventriculares EV no son precedidas por una onda P 4. QRS: El QRS de la EV es ancho (>0.12), bizarro, generalmente la onda T es oponente al QRS y tienen Pausa compensadora completa 5. P-R: No existe P-R Extrasistoles Ventriculares bigeminadas Página 14

Características del latido extrasistólico: i. Complejos anchos (>0.12), bizarros. ii. Onda T oponente al QRS iii. Pausa compensadora completa iv. Fenómeno R/T Extrasistolia Ventricular Polifocal Pausa compensadora: La suma del tiempo entre el latido pre extrasístole mas el post extrasístole debe ser igual a 2 R-R normales. Página 15

R/T No R/T Fenómeno de R sobre T: La R de la Extrasístole cae sobre el inicio de la rama descendente de la T del latido sinusal sobre el denominado Período refractario Relativo, donde un estímulo menor al habitual puede desencadenar un mecanismo de Reentrada generando arritmias complejas como Taquicardia Ventricular o Fibrilación Ventricular Taquicardia Ventricular 1. Regularidad: Regular 2. Frecuencia: Entre 100 y 250 l/min. Menor de 100 l/min. Es llamada TV lenta, Mayor de 250 es aleteo ventricular. 3. Ondas P: No se observan 4. QRS: Ancho, bizarro, >0.12 5. P-R: No existe P-R Fibrilación Ventricular Página 16

1. Regularidad: Caótico, anárquico, no se detectan ondas. 2. Frecuencia: No hay complejos para medir 3. Ondas P: No se observan 4. QRS: No se observan 5. P-R: No existe P-R Ritmo Idioventricular 1. Regularidad: Generalmente regular 2. Frecuencia: Generalmente de 20 a 40, aunque los escapes agónicos son más lentos 3. Ondas P: No existen 4. QRS: El QRS del ritmo Idioventricular es ancho (>0.12) y bizarro. 5. P-R: No existe P-R Asistolia 1. Regularidad: No Página 17

2. Frecuencia: No 3. Ondas P: No 4. QRS: No 5. P-R: No No existe actividad eléctrica, solo una línea plana Bloqueos Aurículo-Ventriculares 1- Bloqueo A-V de 1er Grado 2- Bloqueo A-V de 2do Grado tipo I (Wenckebach) 3- Bloqueo A-V de 2do Grado tipo II 4- Bloqueo A-V de 3er Grado Bloqueo A-V de 1er Grado 1. Regularidad: Depende del ritmo basal 2. Frecuencia: Depende de la basal 3. Ondas P: Constantes y positivas en DII 5. P-R: Deberá ser > a 0.20 Bloqueo A-V de 2do Grado tipo I (Wenckebach) 1. Regularidad: Irregular Página 18

2. Frecuencia: Ligeramente inferior al normal 3. Ondas P: Las P son positivas y uniformes, algunas P no son seguidas por un QRS 5. P-R: El P-R aumenta progresivamente hasta que una P no sea seguida de un QRS, luego se reinicia el ciclo. (Wenckebach) Bloqueo A-V de 2do Grado tipo II 1. Regularidad: Puede ser Regular o Irregular 2. Frecuencia: Bradicardia 3. Ondas P: Las P son positivas y uniformes, algunas P no son seguidas por un QRS 5. P-R: El P-R es constante y algunas P no conducen (no siguen patrón alguno). Bloqueo A-V de 3er Grado o B-A-V completo 1. Regularidad: Regular. Intervalos P-P y R-R regulares Página 19

2. Frecuencia: Escape de la Unión: 40-60 l/min.. Escape Ventricular: de 20 a 40 l/min.. 3. Ondas P: Las P son positivas y uniformes, hay más P que QRS. si el escape es de la Unión y > a 0.12 si es ventricular. 5. P-R: No existe conducción A-V Casos clínicos de práctica Presentación de la historia clínica de un caso Paciente de 48 años de edad, de sexo femenino, que experimenta un síncope mientras jugaba bowling, Usted llega con su equipo efectúa ABCD primario: Paciente confundida, Pero consciente (vía aérea permeable, late y respira) por lo tanto le toma los signos vitales tensión arterial sanguínea de 96/70, frecuencia cardiaca: 48 por minuto siente frío, está sudorosa, su peso estimado es de 100 Kg.- Monitor Protocolo a seguir Tratamiento de una bradicardia con cuadro de hipotensión (inestable) EVALUAR EL ABC 1. Asegura Vía Aérea., 2. Evalúa la respiración y aporta oxígeno. Vía máscara con reservorio a 6 lit / min. 3. Vía endovenosa. 4. Conectar el monitor y controlar tensión arterial 5. Realizar exámen físico 6. Ordenar el electrocardiograma de 12 derivaciones 7. Ordenar Rx de Tórax A: Si tiene signos de inestabilidad Hipo perfusión cerebral, angor o disnea Página 20

1. Prepare al paciente para marcapaso externo ( especialmente en Bloqueos AV de alto grado (BAV de 2 do grado y 3er grado 2. Atropina 0.5 mg IV: ( repita a los 3 minutos, hasta un total de 3 mg Se atropina con precaución en los bloqueos A-V de 2º y 3º grado. Los corazones desnervados no responden a la atropina. 3. Si no responde al tratamiento indicado vaya directamente al tratamiento con catecolaminas : 1. Dopamina en goteo de 2 a 10 microgramos / kilo peso por minuto 2. Epinefrina (adrenalina) 2 a 10 mcg.min.), 4. Prepare para marcapaso intravenoso ( área intrahospitalaria) B. Si tiene perfusión adecuada: Observe al monitor Si la paciente, pierde el conocimiento y en el monitor desarrolla Frecuencia: Ausente. Ritmo Ausente Ondas Ausentes Intervalo PR. Ausentes. Complejo QRS: Ausente (no hay actividad eléctrica, sólo una línea recta) Característica: Línea recta, ausencia de actividad eléctrica. Diagnosticamos: Asistolia, pasamos a ese protocolo ABCD primario: Página 21

1. Evaluamos estado de consciencia 2. Abrimos la vía Aérea 3. Evaluamos si respira o no 4. Damos 2 ventilaciones de Rescate, de 1 segundo cada una,cuidando de no hiperinsuflar al paciente, el tórax solo se debe elevar un poco 5. Busco el pulso carotideo por 10 segundos, si no late inicio RCP compresiones y ventilación con una relación de 30 por 2 en forma sincrónica 6. Confirmo con las paletas, (rotándolas 180 grados), la asistolia Pasamos al ABCD Secundario: 1. Nunca suspendo la RCP 2. Aseguro la Vía aérea intubando al Paciente Luego de intubado, las compresiones y las ventilaciones son asincrónicas, pasando a comprimir a 100 por minuto y a efectuar 1 insuflación cada 5-6 segundos. 3. Chequeo la correcta intubación 4. Coloco vía intravenosa, 5. Inicio drogas: Adrenalina 1 mg. Cada 3-5 minutos Atropina 1 m. por dosis, máximo 3mg Evalúo las 6H (Hipoxia, Hipovolemia, hidrogeniones, hipoglucemia, Hipotermia, Hipo-hipercalemia y las 6 T (Tóxicos, Taponamiento, Trombosis coronaria, TEP, Trauma y neumotórax a tensión) 6. Se suspende reanimación ante el fracaso de las maniobras instituidas, descartado factores desencadenantes y tiempo prolongado Dr. Osvaldo Rois Todos los derechos reservados Página 22