----- Noviembre, 1999 / Vol.11 /No 45 CONSEJERIA DE SANIDAD VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA INDICE: --------------------------------------- 234.- Cepa Salmonella Typhimurium DR 104 Comentarios Epidemiológicos. \/ 237.- Situación de las Enfermedades: Distribución regional. Distribución a nivel provincial. Evaluación de la Declaración. Boletín Epidemiológico de Castilla-La Mancha ---- EMERGENCIA DE CEPAS DE SALMONELLA TYPHIMURIUM DT 104 MULTIRRESISTENTES EN REPÚBLICA CHECA INTRODUCCION En la República Checa, país de Europa Central que cuenta con casi 10 millones de habitantes, las salmonelosis son las responsables de la mayor parte de las infecciones de origen alimentario. Hasta 1989, el número de casos recogidos cada año se elevaba a 10.000 aproximadamente, estando el número de casos de Salmonella enteritidis a mucha distancia del de S. Typhimurium. Desde 1989, los casos de salmonelosis humanas han aumentado rápidamente. Alrededor del periodo 1993-1997 el número de casos anuales recogido osciló entre 39862 y 54554 correspondiendo a una incidencia de 386 a 518 casos por 100.000 habitantes, con un pico en 1995. S. Enteritidis representaba el 95% de los casos frente a un 3% de S. Typhimurium. Una cepa multirresistente de S. Typhimurium de lysotipo 104 (DT 104) responsable de un número creciente de casos de salmonelosis ha aparecido en Reino Unido y en otros paises de Europa. Este artículo describe la emergencia de la cepa multirresistente S. Typhimurium DT 104 en República Checa y la primera epidemia de esta infección. METODOS El sistema de notificación checo esta basado en la declaración de casos sospechosos a través de los médicos. El serotipaje de los aislamientos de salmonelas es efectuado siempre por los laboratorios locales y sólo algunos son enviados al centro de referencia para un análisis más completo. En vista de que se disponía de un número superior de aislamientos humanos de S. Typhimurium para el subtipaje, colaboramos sobre todo con los laboratorios de la región del sur de la Moravie, donde la incidencia de este serotipo fue más elevada estos últimos años. Entre 1994 y 1997, fueron recogidos 791 aislamientos de S. Typhimurium, de origen humano o no, en nuestro laboratorio. Los aislamientos humanos fueron enviados para lisotipaje por diversos laboratorios de salud pública u hospitalarios. Los aislamientos de origen no humano provenían de tests de rutina de alimentos y de muestras de tejidos animales realizados por ocho institutos veterinarios nacionales que cubrían todo el país. Fue realizado un lisotipo para todas las cepas, pero sólo las cepas de S. typhimurium DT 104 fueron expuestas a tests de resistencia a los antibióticos (ampicilina (A), cloranfenicol (C), estreptomicina (S), sulfamidas (Su), tetraciclina (T) y ciprofloxacina (Cp). RESULTADOS Sesenta y nueve de los 156 (44%) aislamientos humanos de S. Typhimurium fueron identificados como DT 104. La proporción de estas cepas resistentes a cinco antibióticos (tipo-r de perfil de resistencia ACSSuT) ha aumentado en la población humana en el transcurso del periodo en estudio (Figura 1). De 1994 a septiembre de 1998, la distribución de los aislamientos de S. Typhimurium que provenían de productos alimenticios o de animales era la siguiente: 69% (440/635) provenientes de aves, 8% (48) vacas, 8% (50) cerdos, 7% (43) pájaros salvajes, 3% (19) animales domésticos y 5% (35) de productos alimentarios. -------------------------------- SERVICIO DE EPIDEMIOLOGIA /DIRECCION GENERAL DE SALUD PUBLICA Y PARTICIPACION.

El lisotipo con más prevalencia representaba 418 de los 635 aislamientos (66%). Los primeros aislamientos de DT 104 tipo R han sido identificados en 1994 en la población animal, en cerdos, vacas y pájaros salvajes. En el hombre, los dos primeros casos fueron detectados durante el verano de 1996. Otros once casos fueron detectados en 1997. Todos fueron casos esporádicos. Figura 1.- S. typhimurium DT 104 en el hombre 18 16 14 DT 104 tipo-no R DT 104 tipo-r (ACSSuT) Nº de aislamientos 12 10 8 6 4 2 0 1995 1996 1997 1998 La primera epidemia debida a S. typhimurium DT 104 (tipo-r de perfil de resistencia ACSSuT) fue detectada en junio de 1998 en el sur de la Moravie. De 20 personas que habían participado en una comida familiar, 15 padecieron una diarrea (tasa de ataque 75%) de los cuales cinco debieron ser hospitalizados. Los pacientes tenían edades entre 2 y 87 años (media de 27 años), y la más afectada (fiebre, vómitos, diarrea y deshidratación) era una mujer nacida en 1918. Los síntomas aparecieron entre 12 y 42 horas tras la comida (incluía ensalada de patatas, pollo asado, carne de cerdo y postres). Fue identificada S. Typhimurium en las muestras de heces de 15 pacientes, de ellas 10 fueron sometidas a un lisotipaje y a tests de resistencia a los antibióticos. Todas eran resistentes a ACSSuT. De los cinco casos restantes, la búsqueda fue negativa para cuatro casos (tres hombres y una mujer), y un quinto no participó en la comida. Fueron realizados tests bacteriológicos sobre muestras de ensalada y postres. Se detectó S. Typhimurium DT 104 en la ensalada preparada con mayonesa casera. La fuente de infección no fue claramente establecida; los tests microbiológicos efectuados en dos ganaderías de pollos de donde provenían los huevos que habían servido para hacer la mayonesa, se revelaron negativos. DISCUSION En República Checa, el lisotipaje de los aislamientos de S. Typhimurium DT 104 es realizado desde 1991. En principio, estos tests eran realizados en Austria por el laboratorio Nacional de Referencia de las Salmonellas de Graz. Desde 1994, este examen es realizado en nuestro laboratorio. DT 104 es el lisotipo dominante y las primeras cepas de S. Typhimurium DT 104 resistentes a los cinco antibióticos (ACSSuT) fueron detectadas en 1994 en terneros, cerdos y palomas silvestres. En el Reino Unido el principal reservorio de S. Typhimurium DT 104 son los animales destinados al consumo (vacas, cerdos, corderos y aves). Esta cepa es rara en la República Checa en las crías de aves. A principio de los años 90, las fluoroquinolonas (sobre todo la enrofloxacina) han sido autorizadas en medicina veterinaria, en particular para el tratamiento de las infecciones respiratorias y gastrointestinales en los terneros, los cerdos y las aves. A pesar de eso, los aislamientos humanos o no humanos de DT 104 permanecen sensibles a la ciprofloxacina. La emergencia de las salmonellas multirresistentes constituye un problema de salud pública en la República Checa, y es fundamental llevar a cabo investigaciones más profundas. 235

Este proyecto ha sido financiado por el Ministerio de Sanidad de la República Checa. *) Traducido de: AEmergence of multidrug resistant Salmonella typhimurium DT 104 en the Czech Republic@. Eurosurveillance Vol. 4, n15, May-1999, 56-58. COMENTARIOS EPIDEMIOLOGICOS SEMANALES (Semana 45, del 7 al 13 de Noviembre de 1999) BROTES EPIDEMICOS: Durante esta semana se han declarado tres brotes; dos de Gastroenteritis en Albacete con 137 y 32 afectados, respectivamente, y una Toxiinfección Alimentaria en Azuqueca de Henares (Guadalajara) con 4 afectados. ENFERMEDADES DE DECLARACION INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: No se ha notificado ninguna Enfermedad Meningocócica. 236

TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=1999 ------- SEMANA=45 MEDIANA ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rv. CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS MEDIANA ACUMULADA 1999 1998 1999 1998 1994-98 1994-98 -------- F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 002 0 0 14 18 0 23 DISENTERIA BACILAR 004 0 0 1 3 0 5 GRIPE 487 1277 1161 162508 120606 1379 86572 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 011-012 9 2 153 147 3 185 SARAMPION 055 0 0 8 29 0 279 RUBEOLA 056 0 2 51 43 2 343 VARICELA 052 36 137 9549 9632 127 9632 CARBUNCO 022 1 0 6 8 0 15 BRUCELOSIS 023 2 2 136 150 3 225 HIDATIDOSIS 122 0 0 37 39 0 28 F.EXANTEMATICA MEDITERRANEA 082.1 0 1 26 31 1 70 SIFILIS 091 1 1 8 86 0 10 INFECCION GONOCOCICA 098.0-098.1;098.4-098.8 1 0 23 5 0 16 ENFERMEDAD MENINGOCOCICA 036 0 1 44 31 0 24 PAROTIDITIS 072 1 3 156 86 6 526 TOSFERINA 033 0 0 5 5 0 5 HEPATITIS A 070.0-070.1 4 0 53 31 ** ** HEPATITIS B 070.2-070.3 1 3 38 50 ** ** HEPATITIS VIR. OTRAS 070.4-070.9 1 1 49 81 ** ** LEGIONELOSIS 482.8 0 0 8 5 ** ** MENINGITIS TUBERCULOSA 013.0 0 0 1 4 ** ** OTRAS TUBERCULOSIS 013.1-013.9;014-018 0 0 27 20 ** ** ------- **: No existe sufiente información TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA.CASTILLA-LA MANCHA ----- Ac. CASOS Ac. CASOS ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rev. AÑO=1999 ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rev. AÑO=1999 ----- DIFTERIA 032 0 FIEBRE AMARILLA 060 0 LEPRA 030 1 PESTE 020 0 PALUDISMO 084 6 TIFUS EXANTEMATICO 080 0 POLIOMIELITIS 045 0 BOTULISMO 005.1 0 RABIA 071 0 RUBEOLA CONGENITA 771.0 0 TETANOS 037 3 SIFILIS CONGENITA 090 0 TRIQUINOSIS 124 3 TETANOS NEONATAL 771.3 0 COLERA 001 0 ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0;464.0;482.2 2 ---- 237

TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCION PROVINCIAL. AÑO=1999 ------------------------- SEMANA=45 ENFERMEDADES ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. ------------------------- F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 0 0 0 2 0 2 0 4 0 6 DISENTERIA BACILAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 GRIPE 178 30107 342 46079 115 19911 83 5540 559 60871 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 2 27 2 37 0 15 2 14 3 60 SARAMPION 0 2 0 0 0 2 0 0 0 4 RUBEOLA 0 13 0 23 0 2 0 3 0 10 VARICELA 17 1246 7 2414 5 1631 5 382 2 3876 CARBUNCO 0 0 0 0 1 4 0 0 0 2 BRUCELOSIS 0 42 0 34 0 16 0 14 2 30 HIDATIDOSIS 0 2 0 0 0 3 0 16 0 16 F.EXANTEMATICA MEDITERRANEA 0 1 0 10 0 1 0 4 0 10 SIFILIS 0 1 0 0 0 2 0 1 1 4 INFECCION GONOCOCICA 0 6 1 3 0 3 0 4 0 7 ENFERMEDAD MENINGOCOCICA 0 8 0 9 0 4 0 1 0 22 PAROTIDITIS 0 15 0 12 0 11 0 2 1 116 TOSFERINA 0 0 0 2 0 1 0 0 0 2 HEPATITIS A 2 19 0 22 1 2 1 1 0 9 HEPATITIS B 0 7 0 12 0 2 0 0 1 17 HEPATITIS VIR. OTRAS 0 10 1 10 0 9 0 4 0 16 LEGIONELOSIS 0 1 0 3 0 1 0 1 0 2 MENINGITIS TUBERCULOSA 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 OTRAS TUBERCULOSIS 0 2 0 7 0 11 0 0 0 7 ------------------------- TABLA IV.- EVALUACION DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACION. AÑO=1999 SEMANA=45 MUNICIPIOS SIN DECLARACION HABITANTES SIN DECLARACION PROVINCIA SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO Nro. (%) Nro. (%) Nro. (%) Nro. (%) ALBACETE 0 0.00 239 6.10 0 0.00 539999 3.50 CIUDAD REAL 0 0.00 183 4.00 0 0.00 726543 3.30 CUENCA 0 0.00 396 3.60 0 0.00 302329 3.10 GUADALAJARA 0 0.00 4937 38.20 0 0.00 1641442 24.90 TOLEDO 0 0.00 440 4.70 0 0.00 887043 4.00 CASTILLA-MANCHA 0 0.00 6195 15.00 0 0.00 4097356 5.40 238