CAMBIOS EN EL TNM EN DERMATOPATOLOGÍA. José Luis Rodríguez Peralto Hospital Universitario 12 de Octubre

CAMBIOS EN EL TNM EN DERMATOPATOLOGÍA José Luis Rodríguez Peralto Hospital Universitario 12 de Octubre

Diagnóstico anatomopatológico del melanoma. El diagnóstico de melanoma se basa en una constelación de características estructurales y citológicas: asimetría, componente intraepidérmico con extensión pagetoide, consumición de la epidermis, componente dérmico invasivo que no madura y mitosis profundas.

Diagnóstico anatomopatológico del melanoma. MELANOMA : Tipos histológicos Melanoma de Extensión Superficial Melanoma Nodular. Lentigo Maligno Melanoma. Melanoma Lentiginoso Acral. Melanoma Lentiginoso de Mucosas. Formas infrecuentes de Melanoma: - Melanoma Desmoplásico. - Melanoma Neurotrópico. - Melanoma de células balonizadas - Melanoma Nevoide

Diagnóstico anatomopatológico del melanoma. MELANOMA : Tipos histológicos Escaso valor predictivo relacionado con los diferentes tipos de melanoma

Diagnóstico anatomopatológico del melanoma. Factores pronóstico histológicos ESPESOR DEL TUMOR (Breslow, Clark) ULCERACIÓN FASE DE CRECIMIENTO MITOSIS METÁSTASIS

Factores pronóstico histológicos ESPESOR DEL TUMOR (Breslow, Clark) ULCERACIÓN FASE DE CRECIMIENTO MITOSIS METÁSTASIS

ESPESOR TUMORAL ESPESOR DE BRESLOW: Es la dimensión máxima de infiltración desde la capa granulosa de la epidermis hasta la célula neoplásica más profunda que se observe. Factor pronóstico más importante, variable independiente de otros factores y determina por sí misma el pronóstico y el manejo del paciente. 0,67 mm Breslow

ESPESOR TUMORAL- ÍNDICE DE BRESLOW Factores a tener en cuenta: Expansión del tumor periadventicial Medición en un melanoma ulcerado Melanoma y nevus Melanoma y regresión

Expansión del tumor periadventicial Melanoma extendiéndose por la dermis adventicial

Melanoma y nevus

IMPORTANCIA DEL ESPESOR TUMORAL 1. Establece los márgenes quirúrgicos de ampliación:

IMPORTANCIA DEL ESPESOR TUMORAL 2. Indica linfadenectomía en base al riesgo de RECIDIVA Pacientes con ganglios regionales clínicamente negativos y melanoma bajo riesgo (PT1a sin ulceración): NO HACER GANGLIO CENTINELA Pacientes con ganglios clínicamente negativos y melanoma con riesgo intermedio o alto de Mts gangl. (PT1b): HACER GANGLIO CENTINELA Riesgo intermedio o alto de metástasis: > 0,8 mm de espesor y melanomas de <0,8 mm de espesor pero con ulceración (pt1b) Las recomendaciones deben individualizarse en función de la edad, las comorbilidades y la discusión con el paciente.

ESPESOR DE BRESLOW NIVEL DE CLARK ESPESOR TUMORAL

CONTROVERSIA SOBRE EL NIVEL DE CLARK

ULCERACIÓN La ulceración:ausencia de epidermis por encima del tumor. Íntimamente ligada al espesor tumoral, de modo que la incidencia de ulceración en el melanoma aumenta a medida que se incrementa el espesor tumoral. La presencia de ulceración disminuye la supervivencia de todas las categorías de espesor tumoral

Medición en un melanoma ulcerado

BIOLOGÍA DEL MELANOMA RADIAL VERTICAL METÁSTASIS PROGRESIÓN EN TRES FASES CLINICO-HISTOLÓGICAS RELACIONADA CON LA ACUMULACIÓN DE ALTERACIONES GENÉTICAS QUE HACEN AL MELANOMA CADA VEZ MÁS AGRESIVO

FASES DE CRECIMIENTO Fase de crecimiento radial: Melanoma in situ Melanoma microinvasor con tecas en dermis papilar < 15 células o tecas que las basales epidérmicas ausencia de mitosis Fase de crecimiento vertical: tecas en dermis papilar > 15 células tecas > que las basales epidérmicas presencia de mitosis infiltración de dermis reticular

MELANOMA EN FASE DE CRECIMIENTO RADIAL

FASE DE CRECIMIENTO VERTICAL Proliferación tumoral en dermis con capacidad metastatizante. Dificultad diagnóstica en lesiones con mucha regresión. Claves para el Diagnóstico: Nidos en dermis, de más de 15 células o mayores que los de la epidermis. Mitosis en melanocitos dérmicos.

MELANOMA EN FASE DE CRECIMIENTO VERTICAL

MITOSIS El índice mitósico refleja la capacidad proliferativa tumoral No se usa para estadificación, pero si para el pronóstico Solo por H-E No hacer cortes extra Mitosis abundantes: Buscar punto caliente Campos de gran aumento hasta llegar a 1 mm2. Mitosis escasas: Elegir una y contar 1 mm2

LINFOCITOS INFILTRANDO EL TUMOR (TILs) Su ausencia es un factor de pronóstico adverso No TILs: No hay linfocitos o si hay no infiltran el tumor TILs Non-Brisk: Los linfocitos infiltran el melanoma solo focalmente, no a lo largo de toda la base TILs Brisk: Los linfocitos infiltran la base entera o muestran permeación difusa

LINFOCITOS INFILTRANDO EL TUMOR (TILs)

QUÉ ES LA BIOPSIA SELECTIVA DE GANGLIO CENTINELA? Primer ganglio de una cadena linfática que drena un territorio tisular determinado Selecciona un subgrupo de pacientes (riesgo clínico moderado) en los que la linfadenectomía no aporta ningún beneficio adicional

PARA QUÉ SIRVE LA BSGC EN PACIENTES CON MELANOMA? Estadificar y establecer el pronóstico de los melanomas. El grosor tumoral y la afectación del ganglio centinela son los factores pronósticos más importantes del melanoma.

RESULTADOS: MTX GANGLIONARES Y SUPERVIVIENCIA p=0,047

Que son las microsatelitosis, las satelitosis y las metástasis en tránsito? Microsatelitosis/satelitosis: Presencia de nidos tumorales >0,05mm y a menos de 2cms en dermis reticular, panículo o vasos separados del tumor primario por tejido normal. Metástasis en tránsito: Metástasis linfática en la piel o tejido subcutáneo a más de 2 cm del tumor primario pero no más allá de los ganglios regionales.

TIENE LA BSGC UNA UTILIDAD TERAPÉUTICA EN PACIENTES CON MELANOMA? Ensayo en fase 3 del grupo MSLT: No diferencias en la tasa de supervivencia específica tras 10 años de seguimiento Es posible que sea beneficioso en un subgrupo de pacientes con ganglios positivos y grosor tumoral intermedio.

EN QUÉ PACIENTES ESTÁ INDICADO?

MELANOMAS > 0,8mm ó <0,8mm ulcerado (pt1b) Siempre en el seno de un comité multidisciplinar, de acuerdo con: 1. La voluntad del paciente 2. Edad 3. Posibles comorbilidades

METÁSTASIS Las metástasis linfáticas regionales Estadio III

METÁSTASIS pn0: No metástasis en GL regionales pn1: Mtx en 1 GL o mtx en tránsito, satélites o microsatélites sin mtx en GL pn2: Metástasis en 2-3 GL regionales o mtx en tránsito, satélites y / o microsatélites con mtx en 1 GL pn3: Metástasis en 4 ganglios linfáticos regionales, o mtx en tránsito, satélites y / o microsatélites con mtx en 2 ganglios o conglomerado adenopático con o sin mtx en tránsito, satelites o microsatélites.

Patrones metastásicos del melanoma en el Ganglio Centinela 58% 9% 25% 70% Micrometástasis subcapsular Micrometástasis subcapsular y parenquimatosa Parenquimatosa focal Extensa

Subcapsular

S-100 S-100

Melan A HMB-45

Mtx extensa parenquimatosa

Mtx parenquimatosa

Nueva clasificación de la AJCC (8th edition)

Nueva clasificación AJCC (8th edition)

MODIFICACIONES TNM 2017 AJCC 1.Categoría T-subcategorización: En la 8º ed de la AJCC, los rangos de espesor tumoral de la categoría T se han mantenido. Sin embargo, T1 se ha subcategorizado en dos según el umbral de 0,8 mm. pt1: Melanoma de 1,0 mm o menos de espesor, estado de ulceración desconocido o no especificado pt1a: Melanoma de menos de 0,8 mm de espesor, sin ulceración pt1b: Melanoma de menos de 0,8 mm de espesor con ulceración o Melanoma de 0,8 a 1,0 mm de espesor con o sin ulceración

MODIFICACIONES TNM 2017 AJCC 2. Categoría T- MITOSIS: Las mitosis ya no se utilizan como criterio de categorización de estadificación para los tumores T1 Debe seguir indicándose como factor pronóstico en todos los estadios

MODIFICACIONES TNM 2017 AJCC 3. Categoría T- medición del espesor de Breslow Medir con centésimas no es práctico y es impreciso (>1mm). Recomendación: Ajustar el a la décima mas cercana, no a la centésima En tumores <1mm se pueden medir con dos centésimas pero se recomienda redondear.

MODIFICACIONES TNM 2017 AJCC MEDICIÓN DEL ESPESOR DE BRESLOW Ejemplo: 0,75mm 0,84mm 0,95mm 1,04mm 0,8mm (T1b) 0,8mm (T1b) 1mm (T1b) 1mm (T1b)

MODIFICACIONES TNM 2017 AJCC 2009 2018 pt1: Melanomas 1mm Unknkown or unspecified) pt1a: Tumores no ulcerados de <0,8mm pt1b: Tumores de 0,8-1mm independientemente de ulceración o <0,8mm ulcerados.

pt1a: Tumores no ulcerados de <0,8mm pt1b: Tumores de 0,8-1mm independientemente de ulceración o <0,8mm ulcerados.

MODIFICACIONES TNM 2017 AJCC 4. Categoría N (metástasis regional de ganglios linfáticos) * Los términos previamente definidos empíricamente como: "Microscópico" sustituido por "clínicamente oculto" (es decir, detectado por biopsia de ganglio centinela) y macroscópico por "clínicamente detectado * Enfermedad metastásica regional no nodal (es decir, microsatélites, satélites y metástasis en tránsito) ahora formalmente estratificada por la categoría N según el número de ganglios tumorales

MODIFICACIONES TNM 2017 AJCC 2009 2018 pn0: No metástasis en GL regionales pn1: Mtx en 1 GL o mtx en tránsito, satélites y / o microsatélites sin mtx en GL pn2: Metástasis en 2-3 GL regionales o mtx en tránsito, satélites y / o microsatélites con mtx en 1 GL pn3: Metástasis en 4 ganglios linfáticos regionales, o mtx en tránsito, satélites y / o microsatélites con mtx en 2 ganglios o conglomerado adenopático con o sin mtx en tránsito, satelites o microsatélites.

MODIFICACIONES TNM 2017 AJCC 5. Categoría M M1 : se añade la categoría M1d * pm1: Metástasis a distancia (documentada en ese espécimen) * pm1a: Metástasis a distancia en piel, tejido subcutáneo, partes blandas incluyendo músculo o ganglios linfáticos no regionales * pm1b: Metástasis a distancia a pulmón con o sin M1a * pm1c: Metástasis a distancia visceral No-SNC con o sin M1a o M1b * pm1d: Metástasis a distancia a SNC con o sin M1a, M1b o M1c

MODIFICACIONES TNM 2017 AJCC 2009 2018