SÍNDROME FEBRIL
FIEBRE El fenómeno fiebre es un signo de enfermedad que se presenta con una frecuencia relativamente alta en el niño. Constituye alrededor del 60% de los motivos de consulta en atención de morbilidad ambulatoria y en servicios de urgencia pediátrico. Habitualmente se debe a una patología de etiología infecciosa, la mayoría de las veces viral, banal y autolimitada y que no requiere de tratamiento específico
CAUSAS Como se ha dicho, la mayoría de las veces la fiebre se debe a un proceso viral y de poca importancia, preferentemente infecciones respiratorias altas. Una proporción menor de niños tendrá una infección más específica, de gravedad variable, con una buena anamnesis, acucioso examen físico y ocasionalmente algún examen de laboratorio, el clínico puede localizar el foco de infección, proponer un diagnóstico e indicar el tratamiento adecuado
FIEBRE SIN FOCO Si no es posible determinar el origen, el paciente puede estar, sufriendo de una bacteremia que luego podría localizarse. esto es lo que se denomina "fiebre sin foco", que da cuenta de un 14% de las consultas por fiebre en niños menores de 2 años de vida.
INFECCIÓN BACTERIANA SERIA 7 % a 10 % de los menores de 2 años con temperatura >39ºC, sin foco evidente se encuentra una infección bacteriana seria, como por ej.: meningitis, infección del tracto urinario (ITU), artritis, osteomielitis, neumonía, o sepsis.
ETIOLOGIA Los agentes aislados con mayor frecuencia de estas bacteremias son S. pneumoniae: 85%, H influenzae tipo b (Hib): 10%, y N. meningitidis: 3%,
LACTANTES MENORES DE 90 DIAS Los lactantes de menos de 90 días de vida, febriles y sin foco evidente, constituyen un grupo especial ya que ellos, con temperaturas desde 38ºC rectal y sin aspecto tóxico, pueden tener una infección bacteriana seria en 8,6 %; Si el aspecto del niño es tóxico, la posibilidad sube a 17,3 %.
ASPECTO TOXICO Se entiende como aspecto tóxico la presencia de uno o más de los siguientes signos: letargia, mala perfusión, hipo- o hiper ventilación, y cianosis. En el grupo que tiene una infección seria y a los niños de mayor riesgo de presentar una bacteremia se les debe realizar un estudio clínico exhaustivo y eventualmente tratarlos y/u hospitalizarlos.
ESCALA DE OBSERVACION DE YALE. La impresión de cuán enfermo está el niño se ha tratado de objetivar en la escala de observación de Yale, de Mc.Carthy. Puntajes menores de 10 se asocian a 2,7 % de enfermedad seria; en cambio puntajes de 10 o más se asocian en 40% a enfermedad seria. Por los índices que utiliza no es útil en niños menores de 2 a 3 meses de vida ni en los niños bacterémicos.
ESCALA DE OBSERVACIÓN DE YALE Item de Observación Calidad del llanto 1. Normal 3. Deterioro Moderado 5. Deterioro Severo Fuerte con tono normal o contento, no llora Sollozante o quejumbroso Débil o lamento o agudo Reacción al estímulo materno o paterno Llora y luego para o contento y no llora Llora y deja de llorar sucesivamente Llora continuamente o responde dificilmente Alerta Si está despierto permanece despierto o si está durmiendo y es estimulado despierta rápido Ojos brevemente cerrados y despierta o despierta con estimulación prolongada. Cae en sueño o no quiere despertar. Color Rosado Extremidades pálidas o Acrocianosis Pálido o cianótico o moteado o ceniciento Hidratación Piel normal, ojos normales y mucosas húmedas Piel y ojos normales, boca ligeramente seca Piel pastosa o con pliegue mucosas secas y/u ojos hundidos Respuesta a estímulo social (hablarle, sonrisa) Se rie o se pone alerta (< 2 meses) Leve sonrisa o leve alerta (< 2 meses) No se rie, facie ansiosa embotada sin expresión o no se alerta (< 2 meses)
LACTANTES MENORES DE 90 DIAS La evaluación clínica de lactantes menores de 90 días de vida con fiebre y sin foco es poco confiable, como han demostrado varios autores. Y, siendo la probabilidad promedio de presentar infección seria de 8,6 %, en niños sin apariencia tóxica, este grupo debe ser evaluado con exámenes de laboratorio: recuento de leucocitos (RGB) con recuento diferencial, sedimento de orina, urocultivo, hemocultivo, punción lumbar (citoquímico, tinción de Gram, cultivo y látex si se dispone); si presenta taquipnea, ruidos respiratorios o retracción: una radiografía de tórax.
CRITERIOS DE ROCHESTER Se ha podido perfilar a los niños de "bajo riesgo" de este grupo etario. Cumplen con los siguientes requisitos: sanos previo al episodio febril, sin evidencia de infección bacteriana focal, buen aspecto general, exámenes de evaluación inicial de laboratorio normales o negativos, (esto es RGB entre 5000 y 15000/mm3, menos de 1500 baciliformes/ mm3, sedimento de orina normal.) Tales son los criterios de Rochester
CRITERIOS DE ROCHESTER BAJO RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA 1.El niño tiene buen aspecto 2.El niño ha sido previamente sano 1. Nacido de término (>37 sem de gestación) 2. No recibió tratamiento antibiótico periodo perinatal 3. No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada 4. No estar ni haber recibido tratamiento antibiótico 5. No haber estado previamente hospitalizado 6. No tiene enfermedad crónica o de base 7. No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre 3.Sin evidencia de infección de piel, tejidos blandos, articulación u oído 4.Valores de laboratorio: 1. RGB 5000-15000/mm 3 2. Recuento absoluto de baciliformes <1500 /mm 3 3. Sedimento de orina con menos de 10 leucocitos/ campo 4. Si hay diarrea menos de 5 leucocitos/campo en extendido fecal
BAJO RIESGO Los niños entre 28 y 90 días de vida así calificados podrían manejarse en forma ambulatoria. Si pueden acceder fácilmente al centro asistencial, se les toma muestras para cultivos y en el intertanto se les administra una dosis de ceftriaxona: 50 mg/kg intramuscular o intravenosa y subsecuentemente se realiza control clínico a la 24 y 48 horas. El resultado de los cultivos y la condición clínica determinarán la conducta a seguir.
CONDUCTA ALTERNATIVA La conducta alternativa es el manejo ambulatorio sin antimicrobianos con observación cuidadosa del niño por parte de los padres que han sido instruidos para detectar síntomas y signos de empeoramiento como letargia, cambios de coloración de la piel, irritabilidad, dificultad respiratoria o cualquier síntoma que a ellos les alarme. El médico hará un control a las 24 horas o antes, si el paciente empeora.
NO CUMPLE CRITERIOS DE BAJO RIESGO Los lactantes entre 28 y 90 días de vida, febriles sin foco que no cumplan con los criterios de "bajo riesgo", deben ser hospitalizados y recibir tratamiento antibiótico en espera de los resultados de los cultivos de sangre, orina y líquido céfalorraquideo (LCR).
RECIEN NACIDO Hasta 1997 había unanimidad entre los diferentes autores en que los niños menores de 28 días, febriles sin foco debían ser hospitalizados, sometidos a: tomas de muestra para RGB y diferencial, velocidad de eritrosedimentación (VHS) u otro reactante de fase aguda como proteína C reactiva (PCR); LCR, sedimento de orina, cultivos de sangre, orina y LCR, y tratados con el esquema de una sepsis a germen desconocido, mientras se esperaba el resultado de los cultivos. Algunos autores desde esa fecha han planteado que este criterio debería aplicarse sólo a niños entre 0 y 7 días de vida y a los mayores de esta edad se debería aplicar los mismos criterios que para el grupo de 28 a 90 días de vida.
ITU En el grupo de niños entre 3 y 36 meses de edad con fiebre sin foco, la infección urinaria es la primera infección seria a descartar. Conviene hacer sedimento de orina y urocultivo por punción suprapúbica o cateterismo, ya que el 20 % de las ITU a esta edad cursan con sedimento de orina normal y por otra parte pueden resultar sedimentos de orina anormales, con leucocituria, a causa de la fiebre o la deshidratación, sin que exista una ITU.
APARIENCIA TOXICA ES EMERGENCIA Un niño de cualquier edad, con fiebre sin foco y uno o más de los siguientes signos: letargia, mala perfusión, hipo o hiperventilación o cianosis, deshidratación sin pérdidas aumentadas - que englobamos en el término "apariencia tóxica" - constituye una emergencia. Debe ser estabilizado hemodinámicamente, ser sometido a cultivos de sangre, orina y LCR y tratado de inmediato con antibióticos. La hospitalización se entiende como perentoria.
RECOMENDACIONES evaluar cuidadosamente a los lactantes febriles, en busca de foco bacteriano al niño de apariencia "tóxica" realizarle exámenes diagnósticos, cultivos apropiados, hospitalizarlo y tratarlo con antibióticos parenterales si no se encuentra foco y el niño se ve bien, no realizar exámenes de rutina, excepto exámenes de orina si éste es negativo, no dejar tratamiento antibiótico, debe asegurarse un buen seguimiento y observación del niño que permita una posterior evaluación con exámenes de laboratorio o/y hospitalización si el paciente lo requiere.