Juan Pablo Caeiro MD FACP
Etiología de Pancreatitis J Emer Med 2015, pp. 1 9, 2015
Clasificaciones de Pancreatitis Aguda *Falla de órgano persistente es la que dura >48 hs. Tres sistemas son evaluados: renal, cardiovascular y respiratorio. Fallo orgánico es definido como un puntaje de 2 usando el sistema de puntaje de Marshall modificado. En la clasificación basada en determinantes, el puntaje de SOFA es usado para definir falla orgánica. Para pancreatitis severa, la necrosis pancreática infectada o fallo orgánico persistente es necesario.
Pancreatitis Severe Aguda/TAC Mostrando >70% necrosis del Parénquima Pancreático. Surg Clin N Am 2013; 93: 585 593
PSA; Definición 30% de necrosis pancreática por TAC CE o Imágenes sin contraste con colecciones líquidas peripancreáticas multiples y extensas y edema pancreático (Bathazar grado E) Proteína C reactiva (PCR) >120 mg/l Puntaje >2 de disfunción multi-orgánica y o
Pancreatitis e Infección Causa más común de Muerte en pacientes con PSA (pancreatitis severa aguda) es la infección de necrosis pancreática por bacterias entéricas. Mortalidad de PSA sin infección 10% Mortalidad de PSA con infección 25% JAMA 2004; 291: 2865-2868 Sirven los Antibióticos como Profilaxis?
En General Las infecciones en necrosis pancreaticas son causadas probablemente por TRANSLOCACION de flora intestinal. La tasa de infección es proporcional a la magnitud de la NECROSIS. NO PROFILAXIS para pancreatitis aguda.
Profilaxis con Antibióticos y Mortalidad Revisión Sistemática y Metaanálisis Scand J of Gastro 2011; 46: 261 270
La Profilaxis con Antibióticos Sistémicos es Efectiva para Prevenir Complicaciones Infecciosas en Pancreatitis Aguda? Profilaxis con Atbx NO está recomendada para prevenir complicaciones infecciosas en pancreatitis aguda (GRADO 1B, fuerte acuerdo). Descontaminación selectiva del intestino mostró algún beneficio para prevenir infecciones en pancreatitis aguda, pero se necesitan más estudios (GRADO 2B, acuerdo débil) La profilaxis con probióticos no está recomendada para la prevención de infecciones en pancreatitis aguda.(grado 1B, fuerte acuerdo) Pancreatology 13 (2013) e1-e15
Estudios Considerados para Meta-análisis World J Gastroenterol 2012 January 21; 18(3): 279-284
Meta-analysis Actualizado de Profilaxis con Atbx vs placebo/no-tratamiento
Tasa de Mortalidad y Parámetros Relacionados entre Diferentes Períodos. World J Gastroenterol 2012 January 21; 18(3): 279-284
Porqué es Dificil No dar Atbx?
Evolución de 731 pacientes con un Primer Episodio de Pancreatitis Aguda
Tiempo de Diagnóstico de Neumonía, Bacteriemia y Necrosis Infectada en 173 pacientes Durante en Primer Episodio de Pancreatitis Aguda Brit J of Sur 2009; 96: 267 273
Patógenos Cultivados De la Complicación Infecciosa en 173 pacientes
Necrosis Pacreática Infectada Tasa de Mortalidad Reportada de ~15% Ocurre en 10% de pancreatitis aguda Tratamiento de necrosis pacreática infectada es drenaje y debridamiento Bakker, O. J. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol.2014; 11, 462 469
Cuando Se Indica Antibióticos? Cuando existe infección probada Cuando existe fuerte sospecha clínica de colangitis o necrosis infectada. Pancreatology 2013;13 (Suppl. 2). e1 e15
Qué Antibióticos Usar en Necrosis Infectada? Idealmente basado en cultivos. Atbx con buena penetración: Imipenem Meropenem Doripenem Ertapenem Fluoroquinolonas Levofloxacina Moxifloxacina Ciprofloxacina + Metronidazol Otros Cefepima Ceftazidima
Parámetros farmacocinéticos Séricos y Pancreáticos y Factores de Eficacia de Atbx Testeados. GASTROENTEROLOGY 1992;103:1902-1908
Manejo Clínico de Pancreatitis BJS 2014; 101: e65 e79
Datos Clínicos Relevantes 5% de pacientes tienen enzimas normales a la internación. 50% son cálculos biliares, 25% alcohol. Causas raras (<5%) drogas (valproato, azatioprima). ERCP Hipertrigliceridemia, defic. Lipoprotein lipasa. Hipercalcemia Pancreas divisum Infecciones virales (paperas, Coxsakie B4) 10% idiopáticas.
Continua
Manejo Posterior BJS 2014; 101: e65 e79
Am J Gastroenterol 2013; 108:1400 1415
Conclusiones Por ahora, no hay evidencia que el uso de Atbx profilaxis en pacientes con PSA sea eficaz. La necrosis pancreática es proclive a infección microbiana secundaria (necrosis pancreática infectada) con organismos del tracto GI. Terapia con antimicrobianos de amplio espectro a pacientes con deterioro clínico mientras se esperan los cultivos.
Conclusiones Quinolonas + metronidazol o carbapenems son las drogas de elección inicial para tratar IPS. Los hongos se encuentran en un 25% necrosis pancreática infectada y se tratan con fluconazol. La aspiración con aguja fina para tinción de Gram y cultivo es útil para diagnosticar infecciones pancreticas secundarias.