Screening en medicina: Que es lo útil? Dr. Sebastián Valderrama Chang Departamento Medicina Interna UC Marzo 2011 Caso Clínico Paciente mujer 55 años con antecedentes de HTA, buen control. Antecedente de reciente diagnóstico cáncer de mama en hermana mayor. Menarquia 12 años, 2 hijos con lactancia de 6 meses y menopausia a los 49 años. Consulta para chequeo y descartar la posibilidad de cáncer. 1
Bitácora Introducción Principios generales Medicina Preventiva Principios generales Screening Propiedades Test de Screening Recomendaciones Screening cáncer Cáncer de Mama Cáncer de Próstata Cáncer de Colon - Discusión Cáncer de Pulmón - Discusión Conclusiones Medicina Preventiva La medicina preventiva es la especialidad médica encargada de la prevención de las enfermedades basada en un conjunto de actuaciones y consejos médicos Esto constituye un cambio profundo en el quehacer médico, más familiarizado con la Medicina Curativa Sin embargo, esto se contrapone con el pensamiento de los pacientes que preferirían NUNCA padecer dicha patología!!!! http://es.wikipedia.org/wiki/medicina_preventiva 2
Medicina Preventiva Dicha prevención se realiza en distintos niveles Inicio Enfermedad Diagnóstico Clínico Ausencia Enfermedad Asintomático Enfermedad Clínica Primaria Secundaria Terciaria Medicina Preventiva Para esto la Medicina Preventiva utiliza: Vacunación Screening Cambios estilo de vida Quemoprevención Salud Pública 3
Medicina Preventiva Dicha prevención se realiza en distintos niveles Inicio Enfermedad Diagnóstico Clínico SCREENING Ausencia Enfermedad Asintomático Enfermedad Clínica Primaria Secundaria Terciaria Screening: Definición OMS El screening es un test que se ofrece de forma sistemática, a una población que no ha solicitado atención médica por sintomatología de la enfermedad en cuestión y lo realiza, y es iniciado por las autoridades de salud y no a petición de un paciente que solicita ayuda por alguna molestia específica 4
Principios generales Screening Al considerar enfermedades SUSCEPTIBLES de ser sometidas a screening, debemos considerar: Represente un problema de salud importante Etapa inicial asintomático prolongada y se conozca su historia natural. Que se disponga de un tratamiento eficaz y aceptado Que se disponga de una prueba de screening Que la detección precoz de la enfermedad y su tratamiento en el periodo asintomático disminuya la morbilidad y mortalidad Frame y Carlson 1975 Principios generales Screening Cuál es el impacto de la enfermedad? 5 D (death, disease, disability, discomfort, dissatisfaction and destitution) Cómo es el test de screening? Cuán bueno es el tratamiento preventivo? 5
Principios generales Screening Test de screening es un test diagnóstico Sin embargo, tiene particularidades únicas a un test diagnóstico Screening inicial v/s Screening repetidos Prevalencia v/s incidencia Sesgos especiales Lead-time sesgo Length-time sesgo (Duración) Compliance sesgo (Adherencia) Principios generales Screening Sesgos especiales Lead-time sesgo 6
Principios generales Screening Sesgos especiales Length-time sesgo (Duración) Principios generales Screening Sesgos especiales Compliance sesgo (Adherencia) Voluntarios tienen mejor salud Adherencia y motivación mejoran outcomes 7
Principios generales Screening Es por eso, que IDEALMENTE las distintas estrategias de screening debieran ser evaluadas mediante RCT (costoso, largos) Efectos adversos: Falsos positivos Sobrediagnóstico: Pseudo enfermedad Propiedades test de Screening Criterios para definir test screening Sensible y específico VPP Simple Bajo costo Seguro Aceptado entre pacientes y médicos Labeling (Etiquetar) 8
Preguntas En USA causa más frecuente de cáncer (27%) en mujeres En Chile, 2 causa de muerte por cáncer Factores de riesgo: Antecedentes familiares Nuliparidad Menarquia precoz (12) Menopausia tardia (54) THR (WHI) OH NSE (Servicio Salud Oriente) Cáncer de Mama 9
Cáncer de Mama 80% Guía Clínica 2008 Examen Medicina Preventiva. Minsal 2008 Cáncer de Mama Quemoprevención: Tamoxifeno Raloxifeno Estrategias de screening estudiadas Mamografía Examen mamario clínico (EFM) Autoexamen mamario (AEM) Otras estrategias de imagen NO han sido ampliamente estudiadas (Ecografía mamaria, RNM) 10
Cáncer de Mama Mamografía Reducción mortalidad 15% - 32% según rango edad Costo-efectivo Estudio principalmente >50 años y <74 años A menor edad aumento de falsos (+) EFM Usado en conjunto con mamografía AEM Sin evidencia de beneficio Cáncer de Mama U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009 11
Cáncer de Mama Guía Clínica 2008 Examen Medicina Preventiva. Minsal 2008 Cáncer de Próstata Primera causa de cáncer en hombres En USA +/- 220.000 anuales y 32.000 muertes En Chile, 3 causa de muerte por cáncer en hombres (17.2 x100.000 año 2002) Incidencia en aumento Evolución lenta, etapa latente prolongada Aumento de sensibilización población masculina 12
Cáncer de Próstata Estrategias de screening estudiadas Antígeno prostático (APE) Tacto rectal Otras estrategias NO han sido ampliamente estudiadas (APE libre, velocidad APE, edad, raza, US) Cáncer de Próstata APE Glicoproteína células prostáticas Inicialmente marcador tumoral Elevación precede a diagnóstico clínico en 5-10 años Punto de corte 4 ng/ml Sin embargo, se encuentra elevado en múltiples patologías HBP, prostatitis, TR, RTU, Globo vesical, eyaculación, trauma perineal, cistoscopía, etc 13
Cáncer de Próstata Trabajos iniciales demostraron Aumento diagnóstico de cáncer Aumento de etapas tempranas Aumento de procedimientos: Biopsia Dudoso beneficio mortalidad por cáncer Sin claro beneficio mortalidad Estudio similares con TR Riesgo elevado de SESGO Cáncer de Próstata Revisión sistemática 2010: 6 RCT con 387.286 pacientes Aumento de diagnóstico de cáncer RR 1.46 Cáncer etapa I RR 1.95 SIN diferencias en mortalidad, ni mortalidad por cáncer 14
Cáncer de Próstata Por lo tanto, la evidencia disponible NO apoya el screening rutinario de cáncer de próstata Manejo paciente a paciente (AUA) Nuevas técnicas: Prostate cancer antigen 3 gene (PCA3) Descubierto 1999 Sobreexpresado en cáncer y ausente en tejido normal. Muestra en orina Disminución de biopsias Urinary prostate cancer 3 test: toward the age of reason? Urology 2010 Cáncer de Colon 15
Gracias 16