Hiperglucemia en el paciente internado en sala general

Hiperglucemia en el paciente internado en sala general Félix Miguel Puchulu Jefe División Diabetología Hospital de Clínicas José de San Martín Universidad de Buenos Aires

Paciente internado en sala general No se alimenta Se alimenta Proviene de UTI Hallazgo de hiperglucemia Diabetes conocida Tratamiento con insulina Proviene de la calle Urgencia Programada HIPERGLUCEMIA EN SALA GENERAL Tratamiento con ADOs Quirúrgica Clínica Alta a su domicilo

Antecedentes Prevalencia de DM en pacientes hospitalizados 12-26% Prevalencia de hiperglucemia en pacientes internados- 38% (revisión de 1886 historias clínicas en un hospital de la comunidad) 1/3 con hiperglucemia de reciente descubrimiento. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care. 2004;27(2):553-91. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):978-82.

La hiperglucemia es un marcador independiente de mortalidad en el paciente internado con o sin diagnóstico previo de diabetes P < 0.01 P < 0.01 18 16 16 Mortalidad hospitalaria (%) 14 12 10 8 6 4 2 1,7 3 0 Pacientes con Normoglucemia Pacientes con historia de DM Paciente con hiperglucemia nueva Adaptado de Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978 982.

Mortalidad (%) 45 40 35 30 25 Tasa de mortalidad hospitalaria según la glucemia promedio en pacientes críticos Promedio de glucemia en: Sobrevivientes: 137.9 Fallecidos: 172.0 p < 0.0001 20 15 10 5 0 80 99 100 119 120 139 140 159 160 179 180 199 200 249 250 299 > 300 Glucemia promedio (mg/dl) Revisión restrospectiva de 1,826 pacientes internados en UCI en forma consecutiva En el The Stamford Hospital en Stamford, Connecticut. Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471 1478.

Consecuencias potenciales de la hiperglucemia en el paciente internado Alteración en la función leucocitaria - Quimiotaxis - Adherencia - Fagocitosis - Lisis bacteriana Alteración en la cicatrización Disfunción endotelial Depleción de volumen Aumento de la trombosis Riesgo de isquemia Aumento de la tasa de infección con la NPT

Efecto de la diabetes en PMN P. Cech Efecto extracelular Osmolaridad Glucemia ph Insulina (inducción enzimática) QUIMIOTÁXIS FAGOCITOSIS BACTERICIDA Hexoquinasa Efecto intracelular Glucógeno Glucosa 6-P VÍA ANAERÓBICA (2 ATP) Fructosa 6-P Fosfofructo quinasa Piruvato quinasa Membrana celular Fructosa 1-6 Di P Fosfoenolpiruvato Piruvato Lactato QUIMIOTÁXIS FAGOCITOSIS Glucosa 6-P deshidrogenasa MPO + Cl H 2 O (?) O - 2 2 O 2 2 OH - (?) O 2 Proteínas catiónicas Creatin-P + ADP ATP (producción (?) + Creatina CPK (??)?? VÍA AERÓBICA (shunt de las pentosas) NADP (?)???? NADPH (?) Acc. BACTERICIDA Normal o (?)

Hiperglucemia y disfunción endotelial La disfunción endotelial se relaciona con aumento de la adhesión celular, alteración en la angiogénesis, aumento de la permeabilidad celular, inflamación y trombosis.

Hiperglucemia y disfunción endotelial La función endotelial se puede medir a través de la vasodilatación de la arteria braquial. Valores entre 142-300 mg/dl determinan disfunción endotelial. La hiperglucemia ejercería su acción nociva por la inactivación del óxido nítrico y por la producción de especies reactivas de oxígeno. Clement S et al. Diabetes Care 2004;27:553-591.

Impacto de la Hiperglucemia Trombosis Reducción de la actividad fibrinolítica del plasma. Aumento del PAI-1 Aumento del fibrinógeno por aumento de IL-6. Aumento de la activación plaquetaria. Hiperactividad plaquetaria indicada por aumento de la biosíntesis de tromboxano medido por el 11- dehidrotromboxano B 2 en orina. Aumento del factor de von Willebrand. Clement S et al. Diabetes Care 2004;27:553-591.

Fibrinólisis López Rodríguez A. Medicina Intensiva 2005, 29 (03): 166-177

Causas de hiperglucemia en el paciente internado Stress metabólico 2rio a la enfermedad aguda. Las hormonas de contrarregulación y las citoquinas causan insulinorresistencia DM no diagnosticada Medicación: corticoides, inmunosupresores, simpaticomiméticos. Alimentación parenteral y enteral Reposo

ADA/AACE objetivos glucémicos en pacientes en sala general Sala general: Glucemia pre-comidas <140 mg/dl Glucemia plasmática al azar <180 mg/dl Para evitar hipoglucemia, ajustar régimen de insulina cuando la GP cae por debajo de 100 mg/dl Determinados pacientes pueden beneficiarse con objetivos glucémicos diferentes Hipoglucemia= GP < 70 mg/dl Hipoglucemia severa= GP < 40 mg/dl ADA/AACE Inpatient Task Force Endocrine Practice 2009;15:1-17

Manejo del paciente internado con hiperglucemia o DM Comité de Diabetes de AHA Pacientes con Síndrome Coronario Agudo Unidad de Cuidados Intensivos Glucemia >180 mg/dl Rango sugerido: 90-140 mg/dl Recomendación: insulina EV No UCI Glucemia >180 mg/dl Objetivo: < 180 mg/dl Recomendación : insulina SC La glucemia debe ser monitoreada en pacientes con Síndrome Coronario Agudo en UCI Valores > 180 mg/dl independientemente del diagnóstico previo de DM requieren monitoreo para definir una intervención más intensiva Se debe intentar evitar la hipoglucemia Deedwania P, et al. Circulation. 2008;117:1610-1619.

Caso N 1 Paciente masculino de 68 años de edad que se interna por IAM e insuficiencia cardíaca congestiva. DM2 de 15 años de antigüedad, HTA y dislipemia. Tto antidiabético previo: Metformina 850mg x2, Glibenclamida 5mg x2 Examen: Crepitantes bilaterales y edemas ++/6 en MMII Laboratorio: Glucemia 356 mg/dl, creatinina 2.5, Enzimas hepáticas 2.5 veces elevadas Ecocardiograma: FEVIzq 25% Se realiza PTCA/ con colocación de stents. Ingresa a UCI luego de la intervención. Glucemia: 210 mg/dl

Caso N 1- Continuación Internado en UCI durante 4 días, se administra insulina por bomba de infusión continua. Requerimientos de 24 hs en UCI: 70 unidades Mejoría clínica, se indica pase a sala general Cómo se continúa con el tratamiento?

Insulinas y Análogos Concentración plasmática Concentración plasmática Aspártica, Lispro, Glulisina (5-10 min / 3-5 h.) Regular (30-60 min / 3-6 h.) NPH (2-4 h. / 10-18 h.) Premezcla (efecto dual) Detemir (1-2 h. / 10-18 h.) Glargina (1-2 h. / 18-20 h.) Mix Degludec 25 h. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Horas Hirsch, I. Insulin Analogues. N Engl J Med 2005;352:174-83.

Conversión de tratamiento insulínico EV a SC Calcular el 70% del requerimiento de 24hs con glucemias estables: (eventualmente se puede extrapolar el requerimiento de un período de estabilidad de 6-8 horas) à 70 unidades x 0.7 = 49 unidades (dosis total para tratamiento SC) Para régimen basal/prandial con análogos lentos: à 50% Basal : 49 x 0.5 = 24.5 unidades à 50 % prandial dividido antes de cada comida: 8 unidades à Definir algoritmo de corrección adicional

Conversión de tratamiento insulínico EV a SC Calcular el 70% del requerimiento de 24hs con glucemias estables: (eventualmente se puede extrapolar el requerimiento de un período de estabilidad de 6-8 horas) à 70 unidades x 0.7 = 49 unidades (dosis total para tratamiento SC) Para régimen NPH/rápida: à 2/3 NPH ( fraccionado en 2 3 dosis) + 1/3 rápida prandial 49 X 2/3 = 32 unidades è 32 x 2/3 = 21 unidades am, 32 x 1/3 = 11 pm à 1/3 prandial, dividido en 3 comidas = 5 u/comida Recordar que se debe suspender el goteo de insulina recién 2 hs después de la primera dosis de insulina de depósito.

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Insulina de acción intermedia en la internación Por qué no dar tres dosis de NPH en lugar de dos dosis?. En los centros de internación es frecuente que la comida nocturna sea muy temprano de manera que la dosis de NPH previo a esa ingesta podría no llegar a cubrir el horario pre desayuno.

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Caso N 1 Paciente de alta Importante mejoría clínica Creatinina 1.6 mg/dl Transaminasas 1.5 veces sobre el valor normal Cuáles son las indicaciones de alta?

Posibilidades de la progresión terapéutica en el paciente que recibió goteo EV de insulina Goteo de Insulina Dosis definitiva con insulinas basales y prandiales Régimen con MDI Basal y prandial Agentes orales o combinación ADOs + insulina

Caso N 1- Algunas consideraciones para definir tratamiento Paciente de 68 años de edad que ingresa por IAM e ICC DM2 de 15 años de antigüedad, dislipemia y gota Tto ambulatorio: Metformina 850mg x 2, Glibenclamida 5mg x 2 Laboratorio: Ingreso con glucemia 356 mg/dl HbA1c 9.3%, Actual: creatinina 1.6, transaminasas 1.5 X normal Ecocardiograma con FEVIzq 40%

Precauciones con los ADOs Creatinina > 1.5 para metformina y sulfonilureas FEVIzq% < 30% para metformina y TZD s

Caso N 2 Paciente de sexo femenino de 65 años de edad que se interna por fiebre, disnea e hipotensión. Ingresa a UCI, se la intuba se la trata con inotrópicos. Se diagnostica sepsis por infección urinaria Antecedentes patológicos: HTA, dislipemia y enfermedad coronaria. Sin historia de DM2 Laboratorio: Glucemia: 233 mg/dl, se confirma por reflectómetro. HbA1c: 5.7% Creatinina: 2 mg/dl Transaminasas: normales Ecocardiograma: Fracción de eyección = 50-55%

Caso N 2 Alimentación enteral continua En los siguientes días la paciente mejora significativamente. Se suspenden los inotrópicos y se la extuba. Alimentación enteral continua Administración de insulina por bomba de infusión continua, requerimiento de insulina para la alimentación enteral: 65 u/día Creatinina = 1.3 md/dl y transaminasas normales Alta a sala general con alimentación enteral continua y se evaluará deglución en pocos días. Qué hacer con el régimen de insulina? Susp. goteo de insulina y comenzar con escala de correcciones con insulina rápida? Insulina basal con escala de correcciones con insulina rápida?

Régimen para pacientes que no se alimentan normalmente, con NPT o con alimentación enteral continua Glargina ~ 70% de los requerimientos EV R o UR c/ 4 hs S.O.S. 6 10 2 6 65 unidades/ 24 hs 70% = 46 unidades NPH 15 unidades c/8 hs Rápida o análogo de acción rápida c/4 hs. Según necesidad NPH c/ 8 hs ~ 70 % dividida en 3 R o UR c/ 4 hs S.O.S. C/8 h

Caso N 2 -Continuación Varios días después la paciente supera la evaluación de la deglución. La alimentación enteral continua se suspende a las 10 am Última dosis de NPH a las 8 am según las indicaciones previas A las 13 hs presenta una hipoglucemia de 45 mg/dl Qué sucedió?

Hipoglucemia en alimentación continua

Caso N 2 Indicaciones de alta Importante mejoría clínica. Glucemias normales sin requerimientos de insulina. Listo para el alta Medicación antidiabética de alta Insulina o agentes orales?

La hiperglucemia hospitalaria requiere seguimiento cercano luego del alta En aquellos con diagnóstico previo de DM y HbA1c elevada Ajustar el esquema terapéutico previo al ingreso En aquellos sin diagnóstico previo de DM Diferenciar entre hiperglucemia de estrés y DM no diagnosticada previamente. Requiere en el seguimiento GPA, Glucemia 2 hs PP, POTG cuando se encuentra metabólicamente estable

Qué porcentaje de la hiperglucemia corresponde a hiperglucemia de stress? Aproximadamente el 30% Resultados de la POTG al alta en pacientes internados por IAM, sin diagnóstico previo de DM. 1/3 diabetes mellitus 1/3 intolerancia a la glucosa. 1/3 normal. Norhammar A. et al. Lancet 2002, 359: 2140-42

Caso N 2. POTG al alta Glucemia 0 minutos: 87 mg/dl Glucemia 120 minutos: 124 mg/dl Diagnóstico: POTG normal

Hemoglobina glicosilada A1c Fundamental en aquel paciente que no se conoce diabético y que presenta hiperglucemia al ingreso hospitalario. Favorece la diferenciación entre el paciente con diabetes no conocida y la hiperglucemia de estrés. Es útil para determinar el grado de control metabólico del individuo previo a la internación. Considerar que la HbA1c puede estar sobreestimando o subestimando el valor de las glucemias en ciertas patologías. En ambos casos sirve para las consideraciones terapéuticas al alta del paciente.

Utilidad de la HbA1c para definir el tratamiento al alta HbA1c Pacientes sin diagnóstico previo de Diabetes Indicación 6.5% Diabetes incipiente Referir a un educador en diabetes para comenzar el auto manejo previo al alta 5.5%-6.4% Riesgo aumentado de diabetes Previo al alta asegurar la implementación de cambios en el esalo de vida, apuntando a promover el descenso de peso y aumentar la acavidad Dsica. Diferenciación entre la hiperglucemia relacionada a la internación y diabetes previa no diagnosticada requiere de estudios posteriores de seguimiento (GPA,POTG 2-h) una vez que el paciente se encuentre metabólicamente estable, utilizando criterios establecidos AACE. Endocr Pract. 2011;17(suppl 2):1-53. ADA. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S11-S66.

Pacientes con diagnóstico de diabetes durante la internación Desarrollar plan de educación previo al alta. Aspectos a considerar: Confirmar la comprensión del diagnóstico de diabetes Monitoreo glucémico y explicación de los objetivos glucémicos Definición, reconocimiento, tratamiento y prevención de hipo e hiperglucemia Identificar al profesional que lo seguirá al alta. Información nutricional. Cuándo y cómo tomar la medicación, incluyendo manejo de las agujas, lapiceras o jeringas. Manejo del día de enfermedad ADA. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S11-S66. Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011;17(suppl 2):1-53.

HbA1c Utilidad de la HbA1c para definir el tratamiento al alta Pacientes con diagnóstico previo de Diabetes Indicación 6.5%-7.5% Opciones: Aumentar dosis de agentes no insulínicos Agregar un tercer agente Agregar insulina basal antes de acostarse. 7.6%-9.0% Si el paciente se encuentra con dos agentes no insulínicos, agregar insulina basal antes de acostarse. 9% Dar de alta con un régimen de basal bolos Se puede usar la canadad de insulina requerida en el hospital Glargina o detemir una vez al día o NPH dos veces al día ConAnuar con múlaples dosis al día como se hiciera en el hospital Insulina premezcla dos veces al día puede ser considerada buscando regímenes menos complejos, principalmente en pacientes adultos mayores. Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011;17(suppl 2):1-53. Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009;15:540-559.

Caso N 3 Paciente masculino de 56 años de edad que se interna en sala general con cuadro de tos broncoespasmo y neumonía. Historia de DM2 de 6 años de diagnóstico. Tratamiento previos: Metformina 850 mg x 2, Glibenclamida 5 mg x 2, Pioglitazona 30 mg/día Laboratorio: Glucemia 250 mg/dl, Cr= 1.0, HbA1c = 6.2% Antibióticos y corticoides Cómo tratamos la diabetes? 1. Continuar ADOs? 2. Comenzar insulinoterapia?

Estimación inicial. Considerar la HbA1c Monitoreo de glucemia antes de las comidas y antes de dormir Discontinuar los antidiabéticos orales No logran rápido control de la hiperglucemia Las sulfonilureas pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia. La metformina aumenta el riesgo de acidosis láctica Las glitazonas pueden favorecer en los sujetos de riesgo en desarrollo de ICC o edemas.

Cálculo para el inicio de insulina en el paciente con DM2 hospitalizado Sin datos previos? Comenzar despacio... Insulina basal * 0.1-0.3 unidades/kg Insulina nutricional ** 1 unidad/ 15 gr H de C Ej: 70kg NPH o análogos lentos 14 u/d Recordar: R o UR 3 U c/comida * La dosis de insulina basal se calcula por kilo pero se modifica si se suspende la alimentación o si presenta disfunción orgánica **Muchas dietas proponen hasta 45 gr de H de C por comida

Insulina subcutánea. Consideraciones generales Una insulinoterapia eficaz debe proveer una cobertura basal y nutricional adecuada para alcanzar el objetivo propuesto. El paciente hospitalizado puede requerir dosis elevadas de insulina. Además de la dosis para cubrir los requerimientos basales y nutricionales, los pacientes requieren habitualmente dosis suplementarias para corregir escapes.

Requerimientos de insulina Insulina Basal Insulina necesaria tanto para el paciente que se alimenta como para el que aún no lo hace. Insulina Prandial Se refiere a los bolos de insulina relacionada con las comidas, administrada habitualmente preprandial. ej. Corriente, Lispro, Aspart, Glulisina Correcciones o insulina suplementaria Insulina necesaria para tratar la hiperglucemia que aparece antes o durante las comidas Se administra adicionalmente al esquema de insulina previsto Antes de dormir, habitualmente se programa una dosis reducida para corregir, para evitar una hipoglucemia de madrugada. Para pacientes que tienen indicado nada por boca o que se encuentran con alimentación enteral o parenteral más insulina basal.

Insulina PRANDIAL Cuando el paciente se alimenta, se debe considerar el requerimiento prandial de insulina. Los análogos de acción rápida se pueden dar incluso DESPUÉS de cada comida. Esto es insulina prandial Ø Se reduce la insulina a la ½ de la dosis si el paciente come la ½ de la comida. Ø Se suprime la dosis postprandial si el paciente no come.

No se recomienda el uso de sliding scale (escala correctora sin insulina basal) La evidencia no recomienda esta técnica sin insulina basal porque determina alta tasa de - Hiperglucemia - Hipoglucemia - Cetoacidosis iatrogénica en pacientes con DM1 hospitalizados American Association of Clinical Endocrinologists. http://www.aace.com/pub/icc/ inpatientstatement.php.

Rabbit 2 Trial: Cambios en los niveles de glucosa comparando el sistema basal-bolos vs. Sliding Scale 240 GP, mg/dl 220 200 180 160 140 120 a a a b b b b Sliding-scale Basal-bolos 100 Admit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 a P<.05. b P<.05. Días de tratamiento Sliding scale insulina regular (SSRI) se administró 4 veces /día Basal-bolos régimen: glargina se administró una vez por día; glulisina se administró precomidas. 0.4 U/kg/d x GP entre 140-200 mg/dl 0.5 U/kg/d x GP entre 201-400 mg/dl Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.

Caso clínico Paciente de 76 años de edad con DM2, tratado con metformina (2 gr/d). Otros AP: ICC HTA (IECA Espironolactona) Ingresa por neumonía adquirida de la comunidad

Caso clínico LABORATORIO AL INGRESO: Hto: 45% GB: 9300 Plaquetas: 340.000 Urea: 44 Creatinina: 1,1 Glucemia: 154 Resto S/P Se solicita HbA1c QUÉ TRATAMIENTO INDICA PARA EL CONTROL METABÓLICO? SUSPENDER ADOs INICIAR INSULINOTERAPIA

Caso clínico Monitoreo glucémico y aplicación de: - Insulina de corrección: 140 180: 2 u 181 220: 3 u 221 260: 4 u 261 300: 5 u > 301: 6 u Cuándo inicia insulina basal? Con 2 o más glucemias mayores a 180 mg/dl Cuál es la dosis de inicio? 0,2 A 0,3 U/Kg/día

Caso clínico Monitoreo glucémico y aplicación de: - Insulina de corrección: 140 180: 1 u 181 220: 2 u 221 260: 3 u 261 300: 4 u > 301: 5 u Cuándo inicia insulina basal? Con 2 o más glucemias mayores a 180 mg/dl

Glucemia 165 mg/l 1 unidad de corrección según el esquema JA!!!!

Cálculo de la insulina para las correcciones La "regla de 1800" se ha utilizado para estimar cuanto desciende la glucemia con 1 unidad de insulina El factor de sensibilidad o de corrección se calcula dividiendo 1800 por la DTD. Ej.: 1800/50 u = 36. Significa que una unidad sería suficiente para descender 36 mg de glucemia Erinn T. Rhodes, M Det al Perioperative Management of Pediatric Surgical Patients with Diabetes Mellitus. Anesth Analg 2005;101:986 99Klingensmith GJ, ed. Intensive diabetes management. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association, 2003.

Cuánto requirió de insulina de corrección? Respuesta: 20 unidades Médico de guardia piso 11 160 200 mg/dl: 2 u 201 250 mg/dl: 4 u 251 300 mg/dl: 6u > 301 mg/dl: 8u Médico de guardia piso 10 140 180 mg/dl: 4 u 181 220 mg/dl: 6 u 221 260 mg/dl: 8u 261 300 mg/dl: 10u > 301 mg/dl: 12u

Requerimientos de insulina rápida Día Desay Insul Alm Insul Mer. Insul Cena Insul Total 1/6 163 2u 201 4u 166 2u 188 2u 10u 2/6 228 4u 225 4u 202 4u 229 4u 16u 3/6 201 4u 218 4u 233 4u 134-12u 4/6 217 4u 188 2u 289 6u 215 2u 14u 5/6 166 2u 315 8u 318 8u 301 8u 26u 6/6 202 4u 222 4u 109-228 4u 12u 7/6 228 4u 313 8u 234 4u 166 2u 18u

Requerimientos de insulina rápida Día Desay Insul Alm Insul Mer. Insul Cena Insul Total 1/6 163 4u 201 6u 166 4u 188 6u 20u 2/6 228 8u 225 6u 202 6u 229 6u 26u 3/6 201 6u 218 6u 233 6u 134-18u 4/6 217 6u 188 6u 289 8u 215 6u 26u 5/6 166 4u 315 12 318 12u 301 12u 40u 6/6 202 6u 222 6u 109-228 6u 18u 7/6 228 6u 313 12u 234 6u 166 4u 28u

Considerar el plan de alta del paciente, dependiendo de la etiología de la hiperglucemia Hiperglucemia Temporal Se resuelve en el hospital Requiere estudios de seguimiento Hiperglucemia en la internación Diabetes previa no diagnosticada Confirmar diagnóstico Implementar terapia y educación Diabetes previamente diagnosticada Definir grado de control Ajustar tto según necesidad Evaluar presencia de complicaciones Seguimiento de alta Fonseca V. Endocr Pract. 2006;12(suppl 3):108-111. Garber A, et al. Endocr Pract. 2004;10:77-82.

NO!!!!!!!!! NO use insulina R o UR con el sistema Sliding Scale (correcciones sin basal) para pacientes con DM1!!!!

Muchas gracias por su atención