GENERALI SALUD ELECCIÓN 150 Condiciones Especiales Anexo a las Condiciones Generales SA161/GEN
GENERALI SALUD ELECCIÓN 150 Seguro de Asistencia Sanitaria con Reembolso SA161 / GEN Condiciones Especiales Artículo 1º. Reembolso de gastos médicos El Asegurador garantiza al Asegurado, dentro de los límites y condiciones estipulados por la póliza, el reembolso de los gastos razonables y usuales por la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que proceda, en toda clase de enfermedades o lesiones, comprendidas en las especialidades y modalidades que figuran en el Art. 10 de las Condiciones Generales del Seguro de Asistencia Sanitaria con Reembolso Generali Salud Elección, y de acuerdo con lo establecido en las Condiciones Particulares y las presentes Condiciones Especiales de la póliza. Por gastos razonables y usuales se entienden los gastos por la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que no excedan del nivel habitual cobrado por el mismo prestador del servicio ni por otros prestadores de similar nivel en la misma área geográfica, para una prestación comparable. Artículo 2º. Alcance de la cobertura de reembolso de gastos médicos G50137 07/2010 El alcance de la cobertura de reembolso de gastos se regula en los siguientes apartados, partiendo siempre del importe satisfecho por el Asegurado, el cual deberá ser acreditado convenientemente, tal como se indica en las presentes Condiciones Especiales. 2.1. Capital Asegurado El importe de capital asegurado asciende a 150.000 Euros por Asegurado y año. Este es el capital máximo asegurado a rembolsar por el conjunto de gastos por cualquier concepto incluido en las garantías de la póliza de acuerdo a lo establecido en las Condiciones Generales del Seguro de Asistencia Sanitaria con Reembolso Generali Salud Elección. 2.2. Franquicia El importe a rembolsar toma como base el importe pagado por el Asegurado a cambio del servicio recibido. Con carácter general, tanto para los servicios prestados en España como para los prestados en el Extranjero, se procederá a rembolsar el 80% de dicho importe, con los límites establecidos en las presentes Condiciones Especiales, según la naturaleza del gasto. A partir de la anualidad en que el Asegurado cumpla 65 años de edad, salvo pacto en contrario, se procederá a reembolsar el 50% del importe pagado por el Asegurado, con los límites establecidos en las presentes Condiciones Especiales, según la naturaleza del gasto. 2.3. Asistencia hospitalaria El importe de capital asegurado máximo a rembolsar por Asegurado y año por el conjunto de gastos de la Asistencia Hospitalaria, de acuerdo a lo establecido en las Condiciones Generales del Seguro de Asistencia Sanitaria con Reembolso Generali Salud Elección, es de 135.000 Euros, siendo de aplicación la franquicia prevista en el apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales. 1
El límite de duración de la hospitalización será de 365 días en los casos de hospitalización quirúrgica o médica. El límite de duración de la hospitalización psiquiátrica es de 60 días por Asegurado y año. 2.3.1. Honorarios Médicos en caso de Intervención Quirúrgica. La intervención se catalogará en el grupo que corresponda de la última Clasificación Terminológica de Actos y Técnicas Médicas editada por el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, no abonándose para el conjunto de los honorarios satisfechos a cirujanos, ayudantes, anestesistas y cualesquiera otros profesionales, cantidad superior a la que corresponda a la intervención realizada, a tenor del siguiente cuadro, siendo de aplicación la franquicia prevista en el apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales. En caso de intervenciones múltiples con vía de abordaje distinta pero en un mismo tiempo quirúrgico, el límite parcial será el del Grupo de clasificación más alto y el 60% del otro grupo, y con un máximo de dos grupos. 2.3.2. Gastos Hospitalarios. El capital asegurado máximo incluye el reembolso abonable por uso de habitación del Asegurado y su manutención, utilización de quirófano, material, medicamentos y demás gastos derivados de la hospitalización excepto los honorarios médicos por intervención quirúrgica recogidos en el apartado 2.3.1. y los gastos por pruebas diagnósticas y tratamientos especiales recogidos en el apartado 2.4. Cubre, además, la cama para el acompañante, siendo de aplicación la franquicia prevista en el apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales: a) Por día de hospitalización fuera de la Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI / UCI): 300 Euros. b) Por día de hospitalización en la Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI / UCI): 600 Euros. c) Por día en régimen de Hospital de día: 200 Euros. 2.3.3. Maternidad. En este apartado se incluyen los gastos que se ocasionen con motivo del parto o cesárea. El capital asegurado máximo a rembolsar por este concepto es de 2.500 Euros en caso de parto simple y de 3.000 Euros en caso de parto múltiple o de cesárea. En este importe se incluyen todos los gastos causados durante el ingreso, como visitas hospitalarias, pruebas diagnósticas, honorarios del tocólogo, comadrona y ayudantes, anestesistas y cualquier gasto hospitalario, siendo de aplicación la franquicia prevista en el apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales. Por lo tanto, en caso de Maternidad no procederá reembolso alguno de lo establecido en el apartado 2.3.1. ni 2.3.2. de las presentes Condiciones Especiales. Los gastos médicos derivados del seguimiento del embarazo quedan contemplados en los apartados 2.4, 2.5. y 2.6. de las presentes Condiciones Especiales. 2.3.4. Enfermedades congénitas del recién nacido. Cubre el reembolso, durante el primer año de vida del Asegurado, de los gastos por la asistencia hospitalaria y/o extrahospitalaria para la cobertura de enfermedades congénitas de recién nacidos, dados de alta en la póliza con fecha de efecto la de su nacimiento, siempre y cuando se solicite el alta en los 15 días naturales siguientes al mismo y que la madre tenga derecho a la prestación del parto en la póliza. 2
El capital asegurado máximo a reembolsar queda establecido en 6.000 Euros por Asegurado, siendo de aplicación la franquicia prevista en el apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales. Por lo tanto, en caso de Enfermedades congénitas no procederá reembolso alguno de lo establecido en los restantes apartados de las presentes Condiciones Especiales. 2.3.5. Prótesis Se incluye el reembolso del material de osteosíntesis interno y de las siguientes prótesis: válvulas cardíacas, marcapasos, prótesis de cadera, by pass vascular, prótesis internas traumatológicas, prótesis mamaria en la cirugía de reconstrucción de la mama tras mastectomía radical a consecuencia de cáncer de mama y la lente intraocular en la cirugía de la catarata. El capital asegurado máximo a reembolsar por este concepto es de 3.000 Euros por Asegurado y año siendo de aplicación la franquicia prevista en el apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales. Por lo tanto, el gasto correspondiente a estas prótesis no se incluye en lo establecido en el apartado 2.3.2. de las presentes Condiciones Especiales. 2.4. Pruebas diagnósticas y tratamientos especiales. Se cubre el reembolso de las pruebas diagnósticas y tratamientos especiales contemplados en el artículo 10 de las Condiciones Generales del Seguro de Asistencia Sanitaria con Reembolso Generali Salud Elección. Para pruebas diagnósticas y tratamientos especiales, el límite máximo será de 135.000 Euros por Asegurado y año para el conjunto de los mismos cualesquiera que sean, siendo de aplicación la franquicia prevista en el apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales. 2.5. Asistencia Extrahospitalaria. El capital máximo asegurado es de 15.000 euros por Asegurado y año, siendo de aplicación la franquicia prevista en el apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales, incluyendo los siguientes conceptos: 2.5.1. Medicina General y Pediatría. Cubre los honorarios médicos de consulta de Medicina General y Pediatría. Asimismo se incluye el Ayudante Técnico Sanitario (A.T.S) Diplomado Enfermería (D.E.) y el Servicio Médico de Urgencias a Domicilio. Por cada consulta se reembolsará al Asegurado un máximo de 90 Euros siendo de aplicación la franquicia prevista en el apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales. En el concepto de consulta se incluyen todas aquellas pruebas diagnósticas y actos terapéuticos realizados en la consulta del médico al Asegurado con el fin de establecer el diagnóstico y tratamiento. 2.5.2. Servicio de ambulancia. Cubre el reembolso del servicio de ambulancia previsto en el artículo 10.2 de las Condiciones Generales del Seguro de Asistencia Sanitaria con Reembolso Generali Salud Elección. El capital asegurado máximo a rembolsar por la cobertura de ambulancia es de 900 Euros por Asegurado y año, siendo de aplicación la franquicia prevista en el apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales. 2.5.3. Resto especialidades médicas. Cubre el reembolso de las consultas de los especialistas recogidos en el apartado 10.2 Especialidades Médicas y Quirúrgicas de las Condiciones Generales de la Póliza. 3
Por cada consulta se reembolsará al Asegurado un máximo de 195 Euros siendo de aplicación la franquicia prevista en el apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales. En el concepto de consulta, se incluyen todas aquellas pruebas diagnósticas y actos terapéuticos realizados en la consulta del médico al Asegurado con el fin de establecer el diagnóstico y tratamiento. 2.5.4. Odontoestomatología. El capital asegurado máximo a rembolsar por la cobertura de odontoestomatología recogida en el apartado 10.2 Especialidades Médicas y Quirúrgicas de las Condiciones Generales de la Póliza es de 250 Euros por Asegurado y año, siendo de aplicación la franquicia prevista en el apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales. 2.5.5. Asistencia Psiquiátrica. El capital asegurado máximo a rembolsar por la cobertura de los gastos derivados de la asistencia psiquiátrica y psicológica extrahospitalaria es de 3.000 Euros por Asegurado y año, siendo de aplicación la franquicia prevista en el apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales. Se cubre, además, las consultas psicológicas individuales prescritas, exclusivamente, por un psiquiatra y cuya finalidad sea el tratamiento de patologías psicológicas, el diagnóstico psicológico simple o los tests psicométricos, siendo los formularios a cargo del Asegurado. Se establece un límite máximo de 4 consultas al mes y 20 consultas al año. Se excluyen el psicoanálisis, la terapia psicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia y los servicios de rehabilitación psicosocial o neuropsiquiátrica. Por cada consulta se reembolsará al Asegurado un máximo de 90 Euros siendo de aplicación la franquicia prevista en el apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales. 2.5.6. Rehabilitación y fisioterapia. El capital asegurado máximo a rembolsar por la cobertura de los gastos derivados de la rehabilitación y/o fisioterapia recogida en el apartado 10.2 Especialidades Médicas y Quirúrgicas de las Condiciones Generales de la Póliza es de 1.500 Euros por Asegurado y año, siendo de aplicación la franquicia prevista en el apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales. 2.6. Medicina Preventiva. Se cubre el reembolso de los gastos médicos correspondientes a las pruebas establecidas en los programas de medicina preventiva recogidos en el Art. 10.4 de las Condiciones Generales del Seguro de Asistencia Sanitaria con Reembolso Generali Salud Elección y en la Guía Práctica del Asegurado. El capital máximo asegurado por este concepto se establece en 500 Euros por Asegurado y año siendo de aplicación la franquicia prevista en el apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales. Las presentes Condiciones Generales han sido redactadas de forma simplificada para facilitar al máximo su comprensión. Por favor, léalas atentamente y solicite todas las aclaraciones que considere oportuno a su Mediador o en cualquiera de las Sucursales de Generali. www.generali.es GENERALI ESPAÑA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS. Domicilio Social: c/ Orense, nº 2. 28020 MADRID. C.I.F.: A-28007268. Registro Mercantil de Madrid. Tomo 3.175. Libro 0. Folio 125. Hoja M-54.202. 4
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