Eficacia de montelukast en pacientes asmáticos con rinitis alérgica Una vía respiratoria, una patología, un mismo enfoque en el tratamiento José Mª Negro Alvarez Servicio de Alergología. H.U. Virgen de la Arrixaca. Murcia (España) Profesor Asociado de Alergología Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. España Una vía respiratoria, una patología
Una misma vía respiratoria, una misma enfermedad Asma y rinitis alérgica: dos trastornos relacionados por una misma vía respiratoria Son trastornos que a menudo se superponen Afectan a los mismos tejidos Con un proceso inflamatorio común Las mismas células inflamatorias Los mismos mediadores inflamatorios Adaptado de Phillip G et al Curr Med Res Opin 24;2(1):1549 1558. Vínculos epidemiológicos entre la rinitis alérgica y el asma La rinitis alérgica y el asma tienen patrones de prevalencia similares Rinitis alérgica Asma RU Australia Canadá Brasil EE.UU. Sudáfrica Alemania Francia Argentina Argelia China Rusia 5 1 15 2 25 3 35 4 % de prevalencia RU Australia Canadá Brasil EE.UU. Sudáfrica Alemania Francia Argentina Argelia China Rusia 5 1 15 2 25 3 35 4 % de prevalencia Estudio sobre la prevalencia internacional de las enfermedades atópicas en 463.81 niños de 13-14 años de edad. Los niños informaron de sus síntomas durante 12 meses mediante cuestionarios. Adaptado de the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee Lancet 1998;351:1225 1232.
Vínculos epidemiológicos entre la rinitis alérgica y el asma Muchos pacientes con asma padecen rinitis alérgica Hasta el 8% de los pacientes asmáticos tienen rinitis alérgica Total de pacientes asmáticos Adaptado de Bousquet J y cols. J Allergy Clin Immunol 21;18(suppl 5):S147 S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895 91; Leynaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;14:31 34; Brydon MJ Asthma J 1996:29 32. Vínculos epidemiológicos entre la rinitis alérgica y el asma La rinitis alérgica es un factor de riesgo del asma La rinitis alérgica triplica aproximadamente el riesgo de asma 12 p<,2 1 % de pacientes que desarrollaron asma 1,5 8 6 4 2 3,6 Sin rinitis alérgica en el momento basal (n=528) Con rinitis alérgica en el momento basal (n=162) Seguimiento durante 23 años de universitarios de primer año sometidos a pruebas alérgicas; datos basados en 738 peronas (69% varones) con un promedio de edad de 4 años Adaptado de Settipane RJ y cols. Allergy Proc 1994;15:21 25.
Análisis post hoc del uso de recursos en el estudio IMPACT La rinitis alérgica incrementó el riesgo de sufrir crisis de asma 25 p=,46 % de pacientes 2 15 17,1 21,3 1 Pacientes con asma (n=597) Pacientes con asma + rinitis alérgica (n=893) Análisis post hoc del uso de recursos médicos/crisis de asma en pacientes asmáticos con y sin rinitis alérgica concomitante durante 52 semanas Adaptado de Bousquet J y cols. Póster presentado en la European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI), 12 16 de junio, 24, Amsterdam. Póster 141. La rinitis alérgica empeora el asma La rinitis alérgica duplicó el riesgo de visitas a urgencias en pacientes con asma % de pacientes 4, 3,5 3, 2,5 2, 1,5 1,,5 1,7 Pacientes con asma (n=597) p=,29 Pacientes con asma + rinitis alérgica (n=893) Análisis post hoc del uso de recursos médicos/crisis de asma en pacientes asmáticos con y sin rinitis alérgica concomitante durante 52 semanas Adaptado de Bousquet J y cols. Póster presentado en la European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI), 12 16 de junio, 24, Amsterdam. Póster 141. 3,6
Estudio retrospectivo de cohortes de la base de datos británica Mediplus La rinitis alérgica aumentó las posibilidades de hospitalización por asma en un 5%,8,7,6 % de pacientes,5 hospitalizados,4 al año,3,2,1,45 Pacientes con asma (n=22.692) p<,6,76 Pacientes con asma + rinitis alérgica (n=4.611) Análisis del uso de recursos sanitarios por adultos de 16 a 55 años de edad con asma y rinitis alérgica en una consulta general del Reino Unido Adaptado de Price D y cols. Clin Exp Allergy 25, en prensa. Estudio retrospectivo de cohortes de la base de datos británica Mediplus La rinitis alérgica aumentó el número de prescripciones de tratamiento de rescate en pacientes con asma Prescripciones anuales por paciente 3,3 3,2 3,1 3, 2,9 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 Pacientes con asma (n=22.692) Análisis del uso de recursos sanitarios por adultos de 16 a 55 años de edad con asma y rinitis alérgica en una consulta general del Reino Unido Medicación de rescate= Beta agonistas de corta acción Adaptado de Price D y cols. Clin Exp Allergy 25, en prensa. 2,7 p<,1 3,2 Pacientes con asma + rinitis alérgica (n=4.611)
Una misma vía respiratoria, una misma enfermedad Tanto el asma como la rinitis alérgica son trastornos inflamatorios El asma es una enfermedad inflamatoria La inflamación de las vías respiratorias inferiores produce broncoconstricción e hiperreactividad de las vías respiratorias, lo que origina los síntomas del asma La rinitis alérgica es un trastorno inflamatorio mediado por IgE La inflamación de las membranas nasales en respuesta a la exposición al alergeno produce síntomas nasales IgE=inmunoglobulina E Adaptado de National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J y cols. J Allergy Clin Immunol 21;18(suppl 5):S148 S149. Una misma vía respiratoria, una misma enfermedad La rinitis alérgica y el asma tienen desencadenantes comunes Alérgenos externos Pólenes Hongos Alérgenos domésticos Ácaros del polvo Epitelios de animales Insectos (p. ej., alérgeno de cucaracha) AINE (p. ej., aspirina) Adaptado de National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses, 21.
Una misma vía respiratoria, una misma enfermedad La rinitis alérgica y el asma comparten células y mediadores inflamatorios IgE unida a la membrana Alergeno Mastocito Mediadores preformados Cisteinil leucotrienos Prostaglandinas Factor activador de plaquetas Respuesta precoz Eosinófilos Linfocitos T Citocinas Mediadores inflamatorios Respuesta tardía Adaptado de Casale TB y cols. Clin Rev Allergy Immunol 21;21(1):27 49; Kay AB N Engl J Med 21;344:3 37. La rinitis alérgica y el asma tienen la misma fisiopatología La rinitis alérgica y el asma comparten el proceso inflamatorio y se producen en la misma mucosa Rinitis alérgica Asma Mucosa nasal Mucosa bronquial Infiltración por eosinófilos Eos=eosinófilos; neut=neutrófilos; MC=mastocitos; Ly=linfocitos; MP=macrófagos Adaptado de Bousquet J y cols. J Allergy Clin Immunol 21;18(suppl 5):S148 S149.
Una misma vía respiratoria, una misma enfermedad Los síntomas se correlacionan con las respuestas precoz y tardía en la rinitis alérgica y el asma Vías respiratorias superiores (Rinitis alérgica) Vías respiratorias inferiores (Asma) Puntuación de los síntomas nasales Estornudos Prurito nasal Congestión Rinorrea FEV 1 (% de variación) Fase inmediata (precoz) Provocación con antígeno 1 5 Tiempo tras la provocación (horas) Adaptado de Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science, 2:1172 1185; Togias A J Allergy Clin Immunol 2;15(6 pt 2):S599 S64. 1 Fase tardía 3 4 8 12 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 24 Tiempo (horas) Vínculos clínicos entre la rinitis alérgica y el asma Los pacientes con rinitis alérgica experimentan un aumento de la hiperreactividad bronquial Prevalencia de la hiperrreactividad bronquial* % de pacientes 6 5 4 3 2 1 (n=27) 11 Fuera de la estación En la estación Estudio de la hiperreactividad bronquial en pacientes (promedio de edad 2 años) con rinitis polínica; las provocaciones se llevaron a cabo en otoño y aproximadamente seis meses después. *DP 2 <1 mg tras la provocación con carbacol DP=dosis de provocación Adaptado de Madonini E y cols. J Allergy Clin Immunol 1987;79:358 363. p<,2 48
Vínculos clínicos entre la rinitis alérgica y el asma La provocación nasal con alérgeno incrementa la hiperreactividad bronquial Variación de la PC 2 * con respecto al momento basal Media geométrica de la PC 2 (metacolina, mg/ml) 3 2 Placebo (n=5) Alérgeno (n=5) p=,11 p=,9 Basal,5 h después de la provocación 4,5 h después de la provocación Investigación aleatorizada y cruzada de dos días de duración sobre la relación entre la rinitis alérgica y la disfunción de las vías respiratorias en pacientes con rinitis alérgica y asma (promedio de edad 31,4 años) PC=posterior a la provocación *A menor valor de PC 2,, mayor hiperreactividad Adaptado de Corren J y cols. J Allergy Clin Immunol 1992;89:611 618. Vínculos clínicos entre la rinitis alérgica y el asma Muchos pacientes con asma presentan inflamación nasal Recuento de eosinófilos en la mucosa nasal Eosinófilos/ campo de biopsia nasal 18 16 14 12 1 8 6 4 2 (n=9) (n=8) (n=1) p<,1 p<,1 Con rinitis Sin rinitis Control Asmáticos Estudio realizado para determinar la existencia de inflamación nasal en el asma con independencia de la presencia de rinitis alérgica en sujetos atópicos de 2 a 66 años Las barras representan las medianas. Adaptado de Gaga M y cols. Clin Exp Allergy 2;2:663 669.
Vínculos clínicos entre la rinitis alérgica y el asma Los cambios inflamatorios en las mucosas nasal y bronquial se correlacionan Eosinófilos en la mucosa nasal en asmáticos 4 (n=17) 35 3 25 2 15 1 5 r=,851, p<,1 5 1 15 2 25 3 Eosinófilos en la mucosa bronquial en asmáticos Estudio realizado para determinar la existencia de inflamación nasal en el asma con independencia de la presencia de rinitis alérgica en sujetos atópicos de 2 a 66 años Adaptado de Gaga M y cols. Clin Exp Allergy 2;2:663 669. Vínculos clínicos entre la rinitis alérgica y el asma La provocación con alérgeno bronquial aumenta los eosinófilos en los tejidos nasal y bronquial Eosinófilos (número de células/mm 2 ) 1 8 6 4 2 Tejido nasal (lámina propia) T Pacientes control (n=8) Pacientes alérgicos (n=8) a 16 12 8 4 T 24 T a Tejido bronquial (capa subepitelial) b d c Pulmón izquierdo sin provocación Lóbulo medio del pulmón derecho provocado con alergeno T 24 Evaluación de la inflamación alérgica en las vías respiratorias superiores e inferiores tras la provocación bronquial en pacientes con rinitis alérgica no asmáticos en comparación con controles (límites de edad: 18 31 años) T = antes de la provocación; T 24 =24 horas después de la provocación; a p<,5; b p<,1; c p=,1; d p=,2 Adaptado de Braunstahl G-J y cols. Am J Respir Crit Care Med 2;161:251 257.
Vínculos clínicos entre la rinitis alérgica y el asma La provocación con alérgeno bronquial eleva los marcadores sistémicos de inflamación 6 5 * ** Pacientes control (n=8) Pacientes alérgicos (n=8) Eosinófilos en sangre periférica (1 6 células/l) 4 3 2 1 T T 24 Evaluación de la inflamación alérgica en las vías respiratorias superiores e inferiores tras la provocación bronquial en pacientes con rinitis alérgica no asmáticos en comparación con controles (límites de edad: 18 31 años) T= antes de la provocación; T24=24 horas después de la provocación; *p<,5; **p<,1 Los datos se presentan como mediana ± intervalo Adaptado de Braunstahl G-J y cols. Am J Respir Crit Care Med 2;161:251 257. La rinitis alérgica y el asma tienen la misma fisiopatología Resumen La rinitis alérgica y el asma comparten varias características fisiopatológicas Desencadenantes comunes Cascada inflamatoria similar tras la exposición al alérgeno Los cisteinil leucotrienos son mediadores comunes en las vías respiratorias superiores e inferiores Los patrones de respuesta precoz y tardía son semejantes Infiltración por las mismas células inflamatorias (p. ej., eosinófilos) Existen varias posibles vías de conexión, incluyendo la transmisión sistémica de mediadores inflamatorios Adaptado de National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Casale TB, Amin BV Clin Rev Allergy Immunol 21;21(1):27 49; Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 21; Kay AB N Engl J Med 21;344:3 37; Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis. 2nd ed. Oxford, UK: Blackwell Science, 2:1172 1185; Togias A J Allergy Clin Immunol 2;15(6 pt 2):S599 S64; Togias A Allergy 1999; 54(suppl 57):94 15.
Una misma vía respiratoria, una misma enfermedad Las directrices de la ARIA recomiendan el tratamiento combinado del asma y la rinitis alérgica En los pacientes con rinitis alérgica hay que evaluar la presencia de asma En los pacientes con asma hay que evaluar la presencia de rinitis alérgica Una estrategia debe combinar el tratamiento de las vías respiratorias superiores e inferiores en términos de eficacia y tolerabilidad Adaptado de Bousquet J y cols. J Allergy Clin Immunol 21;18(suppl 5):S147 S334.