Recomendaciones de GINA, ARIA, OMS y GEMA sobre inmunoterapia

Transcripción

1 Hospital Civil. Málaga. Servicio de Alergología Dr. José Mª Vega Chicote Recomendaciones de GINA, ARIA, OMS y GEMA sobre inmunoterapia en la práctica clínica Murcia 28 de Febrero de 2006 Global Strategy for Asthma Management and Prevention NIH Publication No Issued January,, 1995 (updated 2002) Management Segment (Chapter 7): Updated 2005 from the 2004 document. 1

2 Guía Española para el Manejo del Asma Resumen y traducción de la GINA 2002 adaptada a nuestro país Dr. José Mª Vega Chicote Importancia de la IT Páginas: 200 ¾ de pág. hablando de vacunas (0.37%) Página y media hablando de medicinas alternativas (hierbas, homeopatía, ) Referencias bibliográficas: referidas a vacunas (0.66%) 1 equivocada Años Medicinas alternativas: 18 referencias Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Publication No

3 Utilización La inmunoterapia específica se usa en muchos países para el tratamiento de las enfermedades alérgicas incluida el asma El mayor beneficio se ha obtenido en el tratamiento de la rinitis Vía Subcutánea. Sublingual en estudio Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Publication No Mecanismo de acción Ocho líneas de texto Desconocido TH2 TH1 IL12, IFγ, IL10 No está completamente establecido cómo y en qué circunstancias estos cambios afectan a la regulación inmune de la inflamación alérgica Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Publication No

4 Utilización El mayor efecto se ha obtenido en pacientes con rinitis mal controlada con tratamiento y evitación de alergenos, o en pacientes que no quieren usar medicación durante mucho tiempo Apoyo bibliográfico? Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Publication No Algunos estudios han demostrado que puede tener algún efecto beneficioso Utilidad Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Is allergen immunotherapy effective in asthma? A metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Respir Crit Care Med 1995;151: Pero otros estudios, grandes, bien realizados, no han encontrado dicho beneficio - Bel EH, Timmers MC, Hermans J, Dijkman JH, Sterk PJ. The long-term effects of nedocromil sodium and beclomethasone dipropionate on bronchial responsiveness to methacholine in nonatopic asthmatic subjects. Am Rev Respir Dis 1990;141: Adkinson NF Jr, Eggleston PA, Eney D, Goldstein EO, Schuberth KC, Bacon JR, et al. A controlled trial of immunotherapy for asthma in allergic children. N Engl J Med 1997;336: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Publication No

5 Elija hasta 7 alergenos Vacúnelos entre 49 y 1663 días d con la mezcla Mézclelo todo y extraiga conclusiones a medida Adkinson NF Jr, Eggleston PA, Eney D, Goldstein EO, Schuberth KC, Bacon JR, et al. A controlled trial of immunotherapy for asthma in allergic children. N Engl J Med 1997;336: Eficacia Abramson (revisión Cochrane 1999) meta-análisis de 54 estudios randomizados que confirman la eficacia (Evidencia A), mejorando: Puntuación de síntomas Uso de medicación Hiperreactividad bronquial específica Hiperreactividad bronquial inespecífica El estudio es sólido, estudia a más de 1000 pacientes, por lo que es válido Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Publication No

6 Análisis 75 ensayos, 23 nuevos Publicados entre1954 y participantes - Diferencias de promedios estandarizados. Abramson MJ, Puy RM,Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews Síntomas y tratamiento Este meta-análisis confirmó que la inmunoterapia con el alergeno específico puede reducir de forma significativa los síntomas del asma y la necesidad de medicación. Se informaron los síntomas como peores, iguales o mejores en 22 estudios. NNT=4 Hubiese sido necesario tratar cuatro (IC 95%:3 a 5) pacientes con inmunoterapia para evitar el deterioro en los síntomas del asma en uno de ellos. Abramson MJ, Puy RM,Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews

7 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Inicio Síntomas p< año 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Consumo de medicación p< Inicio 1 año Inmunoterapia Placebo Inmunoterapia Placebo Ameal A, Vega-Chicote JM, et al. Allergy 2005 Hiperrespuesta bronquial La inmunoterapia mejoró La HRB inespecífica. La HRB específica del alergeno. Parece que la tiene un efecto mayor sobre la HRB específica que inespecífica. Este hallazgo es clínicamente importante, porque se reduce el riesgo de un episodio agudo de asma al exponerse a mayores niveles del aeroalergeno. Abramson MJ, Puy RM,Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews

8 Ameal A, Vega-Chicote JM, et al. Allergy 2005 Validez de los resultados Los resultados de esta revisión sistemática son consistentes con la revisión Cochrane anterior y las conclusiones originales no han cambiado por la inclusión de 23 nuevos ensayos. Al comparar esta revisión con el metanálisis inicial (Abramson 1995), los resultados son increíblemente similares y en todos los casos se encuentran dentro de los intervalos de confianza del 95%. Abramson MJ, Puy RM,Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews

9 Preguntas GINA A pesar de la evidencia quedan muchas preguntas para saber donde colocar las vacunas en el tratamiento del asma Qué individuos se beneficiarán más? Para qué alergenos funciona mejor? Cuál es la eficacia a largo plazo comparada con otros antiinflamatorios? Cuáles son los parámetros del asma que más mejoran? Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Publication No Consideraciones GINA Preguntas sin resolver Efecto relativamente modesto Escaso efecto comparado con corticoides Riesgo de efectos secundarios (incluida la muerte) Inconvenientes de la aplicación SC a largo plazo (incluida la media hora de espera) Apoyo bibliográfico? Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Publication No

10 Sentencia GINA Las vacunas deberían ser consideradas exclusivamente después de que una estricta evitación de alergenos y un tratamiento completo del asma (incluyendo corticoides) hubieran fallado para controlar el asma Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol 1998;102: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Publication No Indicaciones en asma: Asma no grave (FEV 1 >70%) Síntomas no se controlan adecuadamente con evitación y tratamiento farmacológico Tengan síntomas nasales y bronquiales No quieren tratamiento a largo plazo El tratamiento provoca efectos adversos Pero Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol 1998;102:

11 La inmunoterapia es el único tratamiento que puede alterar el curso evolutivo del asma Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol 1998;102: Novedad Por primera vez, se expresó el efecto sobre los resultados dicotómicos como NNT El número de pacientes que se necesita tratar para que una persona se beneficie es pequeño y se compara de manera favorable con otros tratamientos preventivos para el asma Abramson MJ, Puy RM,Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews

12 Shaikh. WA. Clin Exp Allergy 1997 Efecto a largo plazo Tratamiento 2-4 años con ITE Autor Alergeno Dosis Pac. Tratados Post- (µg) n (Meses) -tratamiento Mosbech Gramíneas Jacobsen Abedul Durham Gramíneas & 48 3 Hedlin Pero/gato 15 & Todos los estudios han mostrado una significativa mejoría clínica a largo plazo 12

13 Efectos secundarios Incidencia de las reacciones sistémicas: + 1 / inyecciones. Tipo de reacciones: + La mayoría fueron leves. Muertes debidas a la ITE con alergenos: Sumamente excepcionales Estimaciones: 1 / inyecciones Abramson MJ, Puy RM,Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews Investigaciones Futuras Específico para la inmunoterapia: Determinantes importantes de la relevancia clínica de alergeno Pacientes respondedores Efectividad en mono y polisensibles ITE monocomponente o mezclas de alergenos Duración óptima de tratamiento para lograr el mejor efecto Inmunoterapia con relación a otros tratamientos de asma: Cuál es el tamaño del efecto comparado con otros tratamientos? Cuál es el efecto del tratamiento esteroide concomitante? Cuál es el perfil riesgo-beneficio? Abramson MJ, Puy RM,Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews

14 Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. ARIA Workshop Group, World Health Organization Allergic rhinitis and its impact on asthma J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S Similitudes Rinitis-Asma Asociación R-A, estudios epidemiológicos Tienen las mismas causas Muchas Rinitis presentan HRB La provocación bronquial produce inflamación nasal y la provocación nasal produce inflamación bronquial Asociación temporal (rinitis precede asma) Similitudes en las mucosas nariz-bronquio ARIA. J Allergy Clin Immunol

15 Inflamación n bronquial EOSINOFILOS / mm P<0.005 P< P<0.05 BIOPSIA 0,1 ASMA RINITIS ALÉRGICA SANOS Djukanovic. Eur Respir J. 1992, 5: 538 Asociación n Rinitis - Asma Aproximadamente el 80% de los asmáticos presentan síntomas de rinitis alérgica Rinitis alérgica sólo Rinitis alérgica + asma Bousquet J and the ARIA Workshop Group J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):S147-S334. Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46: Leynaert B et al Am J Respir Crit Care Med 2000;162: Asma sólo 15

16 Una vía v a aéreaa El Asma y la Rinitis son enfermedades que coexisten con tanta frecuencia, que sugieren el concepto de una vía aérea, una enfermedad La rinitis alérgica debe considerarse, por si misma como un factor de riesgo para el asma El tratamiento precoz de la rinitis puede mejorar el pronóstico del asma ARIA. J Allergy Clin Immunol 2001 Tratamiento El tratamiento de la rinitis alérgica incluye: Evitación del alergeno (cuando sea posible) Farmacoterapia Inmunoterapia Educación Debería utilizarse una estrategia combinada para tratar la vía aérea alta y baja ARIA. J Allergy Clin Immunol

17 Estrategia de Tratamiento 1º Evitación alergeno 2º Tratamiento farmacológico Inmunoterapia en la práctica Global Strategy for Asthma Management and Prevention NIH Publication No Leve Persistente Moderada Persistente Severa Persistente Intermitente Corticoides inhalados Antileucotrienos Broncodilatadores Evitación de alergenos Inmunoterapia especifica Corticoides orales 17

18 Inmunoterapia en la práctica ARIA. J Allergy Clin Immunol 2001 Leve Intermitente Moderada/ Grave Intermitente Leve Persistente Corticoides nasales Cromonas (intranasales) Anti-histaminicos H1 (orales o intranasales) Decongestantes (intranasales o orales) Evitación de alérgenos Moderada/ Grave Persistente Inmunoterapia especifica (ITE) Estrategia de Tratamiento ARIA. J Allergy Clin Immunol 2001 Plantearse muy seriamente las ventajas de introducir la inmunoterapia en las fases tempranas de la evolución: Disminuye la posibilidad de desarrollar asma Reduce significativamente la severidad de la enfermedad alérgica Reduce la necesidad de medicación con lo que mejora la calidad de vida 18