Dosis fijas o variables en el tratamiento del asma persistente (II) Estudios STAY y CONCEPT

Transcripción

1 Dr. José Mª Vega Chicote Servicio de Alergología Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga (España). Dosis fijas o variables en el tratamiento del asma persistente (II) Estudios STAY y CONCEPT Murcia, 21 de Febrero de 26 SIT (Single Inhaler Theraphy) Tratamiento global del asma persistente con un único inhalador combinado de Budesonida/Formoterol Los pacientes utilizan Una dosis regular de mantenimiento Inhalaciones adicionales a demanda cuando aparece el primer síntoma de deterioro Necesitan únicamente un inhalador para tratarse 1

2 Budesonida/Formoterol SIT (Single STEAM (6 meses) (Single Inhaler Theraphy) Comparado con Doble dosis de budesonida + β 2 corta Variable principal: Pico de flujo matutino STEP (12 meses) Doble dosis de budesonida + β 2 corta Tiempo hasta la primera exacerbación grave STAY (12 meses) Budesonida/Formoterol dosis fija + β 2 corta Budesonida x 4 + β 2 corta Tiempo hasta la primera exacerbación grave STAY 2

3 Doble ciego 12 meses de duración Preinclusión Tratamiento regular con GCI previo + SABA a demanda R STAY Diseño Am J Respir Crit Care Med 25;171: x Budesonida + β 2 corta n=926 Budesonida 32 µg 2 veces/día a + terbutalina a demanda Budesonida/Formoterol + β2 corta n=99 Bud/Form 8/4.5 µg 2 veces/día a + terbutalina a demanda Bud/Form Single Inhaler Therapy n=925 Bud/Form 8/4.5 µg 2 veces/día a + Bud/Form 8/4.5 µg a demanda Visita: Mes: Todos utilizaron Turbuhaler a Niños <12 años recibieron la mitad de la dosis diaria de mantenimiento en un régimen de una vez al día Am J Respir Crit Care Med 25;171:

4 Variables estudiadas EXACERBACIONES GRAVES Variable principal Acudir a la urgencia u hospitalización Utilizar esteroides orales ( ICS, otros ttos) PEF < 7%, dos días consecutivos Exacerbaciones leves PEF < 8%, dos días consecutivos Utilizar más de 2 inh. a demanda sobre basal Despertares nocturnos Am J Respir Crit Care Med 25;171: Otras Variables Estudiadas Diario PEF matutino Síntomas Despertares nocturnos Uso de medicación de rescate Uso de medicación del estudio Espirometría en visitas Efectos adversos O Byrne, Bisgaard, Godard, et al.: Bud/Form for Maintenance and Relief in Asthma. Am J Respir Crit Care Med 25;171:

5 Am J Respir Crit Care Med 25;171: Exacerbaciones graves Total exacerbaciones p< Am J Respir Crit Care Med 25;171: Subtipos de exacerbaciones Caídas del PEF Ciclos de esteroides 4 3 Hospitalizaciones/ tratamiento de urgencia SABA = β2 corta 4 x Bud Bud/Form Bud/Form SIT 5

6 Tiempo hasta la primera exacerbación Pacientes sin exacerbaciones graves (%) 1 9 Am J Respir Crit Care Med 25;171: Bud/Form SIT Bud/Form 4 x Bud 8 * (p<.1) Días desde la aleatorización * El riesgo de sufrir la primera exacerbación se redujo al menos en un 45% comparado con cualquiera de los otros tratamientos (p<.1) Tiempo hasta la 1ª, 1, 2ª 2 y 3ª 3 exacerbación El riesgo de exacerbaciones (cualquiera) se redujo en un 45% p<.1 Pacientes con exacerbación (%) 4 x Bud Bud/Form Bud/Form SIT 3 1 ª exacerbación 12 2 ª exacerbación 5 3 ª exacerbación Días desde la aleatorización

7 Pacientes individuales con exacerbaciones que requirieron intervención médica Carga total de exacerbaciones x Bud = 294 episodios Bud/Form = 33 episodios Bud/Form SIT = 16 episodios reducción vs ambos grupos; p< Semanas desde la aleatorización Función n pulmonar Am J Respir Crit Care Med 25;171: PEF matutino (L/min) Cambio medio del p<.1 PEF (L/min) Bud/Form SIT Bud/Form 4 x Bud 3 2 p< Días desde la aleatorización 4 x Bud Bud/Form Bud/Form SIT 7

8 Uso de medicación n de rescate Am J Respir Crit Care Med 25;171: Cambios desde la preinclusión (inhalaciones/día) Media de inhalaciones diarias de medicación de rescate.4 4 x Bud Bud/Form Bud/Form SIT *** Dias desde la aleatorización 4 x Bud Bud/Form Bud/Form SIT ***frente a ambos grupos p<.1 Tiempo sin despertares nocturnos Am J Respir Crit Care Med 25;171: Incremento en el % de noches sin problemas debidos al asma *** *** p<.1 vs 12.7 ambos grupos diferencia de al menos 14 noches extra sin problemas debidos al asma 4 x Bud Bud/Form Bud/Form SIT 8

9 Control diario del asma Am J Respir Crit Care Med 25;171: Incremento en días libres de síntomas desde la preinclusión (%) p<.1 ns Incremento en días de control del asma desde la preinclusión (%) a p<.1 ns x Bud Bud/Form Bud/Form SIT 4 x Bud Bud/Form Bud/Form SIT a día de control de asma = libre de síntomas y medicación de rescate Bud/Form SIT proporciona 3 días control asma extra por año frente a 4x Bud Mejoría clinicamente importante en los cuestionarios de calidad de vida en asma Cambio medio en la puntuación AQLQ(S).6.59 ** Incremento clínicamente relevante.2 ** p<.1 Diferencia significativa frente a ambos grupos 4 x Bud Bud/Form Bud/Form SIT Am J Respir Crit Care Med 25;171:

10 Uso de medicación n de rescate Am J Respir Crit Care Med 25;171: Media de dias en % x BUD Symbicort Symbicort SiT Uso de rescate de Bud/Form SiT Adultos = media 1.4 inh./día niños = media.58 inh./día 1 Ninguno >8 Distribución de uso a demanda (inhalaciones/día) 35 Cantidad total de esteroides Am J Respir Crit Care Med 25;171: Número de días usando esteroides sistémicos 7 6 Media diaria, µg/día, de esteroides inhalados x Bud Bud/Form Bud/Form SIT 4 x Bud Bud/Form Bud/Form SIT 1

11 Am J Respir Crit Care Med 25;171: Budesonida/Formoterol SIT Menos Exacerbaciones (de todo tipo: grave/leve, 1ª, 2ª ) Uso de medicación de rescate Despertares nocturnos Mejor Función pulmonar Calidad de vida Con menor uso de esteroides sistémicos Sin más efectos secundarios SIT (Single Inhaler Theraphy) Comparado con Bud/Form o Budesonida + β2 mejora el control del asma Am J Respir Crit Care Med 25;171:

12 FitzGerald JM, Boulet LP, Follows RM The CONCEPT Trial: A 1-Year, Multicenter, Randomized, Double-Blind, Double-Dummy Comparison of a Stable Dosing Regimen of Salmeterol/Fluticasone Propionate with an Adjustable Maintenance Dosing Regimen of Formoterol/Budesonide in Adults with Persistent Asthma Clin Ther 25;27: In this adult population with persistent asthma, stable dosing of SAL/FP 5/25 µgr BID resulted in significantly greater increases in symptom-free days, days free of rescue medication, and morning PEF, as well as almost halving the exacerbation rate, compared with adjustable maintenance dosing of FOR/BUD 6/2 µgr. CONCEPT: diseño o del estudio 2-5 µg CIs + LABA o R 5-1µg CIs/día Pre-inclusión (2 semanas) Sal/FP 5/25 Accuh bid + pla Turbuhaler 2 bid For/Bud 6/2 Turbuhaler 2 bid + placebo Accuh bid Semanas 1-4 Dosis CIs de dipropionato de Beclometasona o equivalente Sal/FP 5/25 Accuh bid + placebo Turbuhaler dosis ajustables mantenimiento For/bud 6/2 Turbuhaler dosis ajustable de mantenimiento + placebo Accuh bid Dosis ajustable de mantenimiento: 1 inhalación bid bajar a 1 inhal/día, si está controlado subir a 4 bid durante 4-17 días si tiene síntomas. Semanas 5-52 FitzGerald JM, Boulet LP, Follows RM. The CONCEPT trial. Clin Ther 25;27:

13 Plan de ajuste de dosis FitzGerald JM, Boulet LP, Follows RM. The CONCEPT trial. Clin Ther 25;27: Ajuste Criterio Dos días/noches consecutivos con: Subida A criterio del paciente Bajada Después s de días d de aumento del tratamiento. A criterio del investigador 1 ó 2 inh/12h a 4 inh/12 h 4 inh/12 h a 1 inh/12 h Uso de medicación de rescate 3 veces/día ÓBIEN Despertares nocturnos debidos al asma ÓBIEN FEM matutino < 85% en los últimos 7 días del periodo de estabilización Los últimos dos días/noches consecutivos: Sin necesidad de medicación de rescate Y Sin despertares nocturnos debidos al asma Y FEM matutino 85% en los últimos 7 días del periodo de estabilización Características de los pacientes Sal/FP For/Bud Número (mujer/hombre) 344 (24/14) 344 (216/128) Edad en años (DE) 46 (14) 44 (14) FEV 1 L (DE) 2.53 (.8) 2.52 (.7) FEV 1 % teórico (DE) 82 (21) 81 (13) FEM matutino L/min (DE) 357 (13) 362 (1) Score de síntomas (DE) 1.9 (.6) 1.9 (.5) % días libres síntomas % días sin usar med. rescate Uso med. rescate, veces al día

14 Días libres de síntomass Semanas Porcentaje Media pocentaje días libres de síntomas p = Sal/FP For/Bud FitzGerald JM, Boulet LP, Follows RM. The CONCEPT trial. Clin Ther 25;27: Media pocentaje días libres de síntomas Días libres de síntomass Según n fase del estudio Semanas 1-4 dosis estable 25% 25% Porcentaje 74%* Semanas Sal/FP dosis estable For/bud dosis ajustable 65% *p=.3 Sal/FP 1 bid For/Bud Sal/FP 2 bid 1 bid For/Bud Dosis ajustable FitzGerald JM, Boulet LP, Follows RM. The CONCEPT trial. Clin Ther 25;27:

15 Exacerbaciones moderadas-graves Hospitalización, visita a urgencias o uso de corticoides orales Índice medio de exacerbaciones Moderadas/graves %.18*.33 *p=.8 Sal/FP For/Bud FitzGerald JM, Boulet LP, Follows RM. The CONCEPT trial. Clin Ther 25;27: Exacerbaciones moderadas-graves Esteroides orales 8 Visitas Urgencias Hospitalización Sucesos Sucesos Salm/flut Form/bud Salm/flut Form/bud FitzGerald JM, Boulet LP, Follows RM. The CONCEPT trial. Clin Ther 25;27:

16 Conclusiones CONCEPT Dosis fijas Sal/FP, mejor que For/Bud ajustable Más días libres de síntomas 58.8% vs 52.1% (p=.34) Más días sin usar medic. de rescate 9.5% vs 85.6% (p=.8) Menor número de exacerbaciones/año.18 vs.33 (p=.8) Menor exposición a esteroides orales 46% menos. Días expuestos (31 vs 559) (p=.26) Mejor función pulmonar Media FEM matutino 4.1 vs 39.6 L/min, (p=.6) FitzGerald JM, Boulet LP, Follows RM. The CONCEPT trial. Clin Ther 25;27: PERO Para que los pacientes pudieran entrar en el estudio tenían que estar sintomáticos mientras estaban en tratamiento de mantenimiento: 5-1 µgr/día de esteroides inhalados, o 2-5 µgr/día de esteroides inhalados asociados a beta-agonistas de larga duración FitzGerald JM, Boulet LP, Follows RM. The CONCEPT trial. Clin Ther 25;27:

17 PERO, en el grupo For/Bud Bud Semana 5: 83.1% toma 1 inh/12h. (6/2) Semanas 16-52: 82.2% tomó 1 inh/24h. durante algún tiempo Semanas 5-52: dosis media: 1,8 inh/24h. FitzGerald JM, Boulet LP, Follows RM. The CONCEPT trial. Clin Ther 25;27: Uso diario de corticoides Semanas µgr de esteroides inhalados Sal/FP For/Bud FitzGerald JM, Boulet LP, Follows RM. The CONCEPT trial. Clin Ther 25;27:

18 Para finalizar Las comparaciones entre estrategias de tratamiento deben ser rigurosas Los estudios deben comparar tratamientos equipotentes Podrían ser necesarios distintos enfoques en función del tipo de enfermos y de la gravedad del asma 18