Asma y rinitis alérgica Milva Caputo Medical Manager GSK

Transcripción

1 Asma y rinitis alérgica Milva Caputo Medical Manager GSK CL/AST/0026/17

2 Conflicto de intereses Empleada full time de GSK Chile

3 Epidemiología de asma y rinitis Prevalencia 64% de rinitis alérgica en pacientes asmáticos. Prevalencia de 20 % de asma en pacientes con rinitis alérgica. Erickssonn et al. Respir Med 2011

4 Calidad de Vida en pacientes con Asma y Rinitis 100 Asma n: 252 Rinitis n: Media SF-36QOL SCORE80 Social Física Emocional Fatiga Dolor Cambio Salud Bousquet J et al. AJRCCM 1994

5 Bousquet et al. Clin Exp Allergy 2005; 35: Georpopoulos R et al. Why Otolaryngologists and asthma are a good match. Otolaryngol Clin N Am 47 (2014) Impacto de la RA en Asma Individuos con RA severa y persistente tienen más probabilidades de tener un asma sintomático que individuos con RA intermitente Paciente con asma y RA severa experimentan más síntomas nocturno e incrementa su ausencia laboral.

6 Impacto del asma en la RA Hanes L. Clin Exp Allergy 2006

7 Patogénesis común del asma y la rinitis alérgica El asma es la inflamación de la vías respiratorias inferiores La RA es la inflamación de la vías respiratorias superiores El asma y la RA tienen fisiopatologías similares Histopatología del tejido Eventos inmunológicos Mediadores inflamatorios

8 El asma y la rinitis alérgica presentan histopatologías similares Frotis nasal en RA Tejido bronquial en asma Eosinófilos en las vías respiratorias superiores e inferiores

9 RA y Asma Mecanismos de Interacción entre atopías: Vía aérea única Bousquet et al. Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): Pawankar et al. Clin Exp Allergy 2006; 36(1): 1-4

10 Eosinófilos (10 6 Células/mm 2 ) Eosinófilos (No. de Células/mm 2 ) Eosinófilos (No. de Células/mm 2 ) La prueba de provocación bronquial con alergeno produjo inflamación nasal Pacientes alérgicos Pacientes Control Sangre (N = 16) Subepitelio bronquial (N = 16) Lámina propia nasal (N = 16) 600 * * * T 0 T 24 0 T 0 Pulmón izquierdo no provocado Lóbulo medio derecho provocado con alergeno 0 T 0 T 24 T 0 = antes de la provocación; T 24 = 24 hrs. Después de la provocación. T *P<,05 versus control (T 24 0 ); P<,01 versus pacientes alérgicos (T 0 ). Braunstahl et al. AJRCCM 2000;161

11 La provocación nasal con alérgeno induce hiperreactividad bronquial (Metacolina, mg/ml) Media geométrica de la PC Línea de base Placebo (n = 10) Alergeno (n = 10) 0,5hr 0.5-hr Después de de la la 4,5hr 4.5-hr Después de la provocación provocación Tiempo p = *p,011 =,011 contra contra placebo, p <,0009 contra placebo, placebo, Corren J et al. JACI 1992 *

12 Progresión a Asma en pacientes con RA 104 niños Seguimiento :5 años 5/74(7%) 8/24 (33%) 6/6 (100%) Di Cara et al. World Allergy Organization Journal 2015; 8:13

13 RA, Definición y tratamiento ARIA Workshop Global primary care education 2007 ARIA Workshop

14 A.R.I.A. (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)

15 Diagnóstico de rinitis alérgica Síntomas sugestivos de RA: Rinorrea anterior Estornudos Obstrucción nasal (y posiblemente otros síntomas nasales u oculares) Atención primaria Especialista Negativo RA poco probable Aria 2007 Test multialergenos Positivo RA probable, Si se requiere más información o propone inmunoterapia Derivar el paciente Positivo + síntomas correlacionados Rinitis alérgica Prick test Negativo Rinitis noalérgica Negativo Sugerencia potente de atopía, IgE específica Positivo + síntomas correlacionados Rinitis alérgica

16 RA, Definición y tratamiento ARIA Workshop Síntomas intermitentes Menor 4 días por semana O menor a 4 semanas consecutivas Síntomas persistentes Mayor 4 días por semana Y mayor a 4 semanas consecutivas

17 RA, Definición y tratamiento ARIA Workshop Leve Todos de los siguientes 1. Un dormir normal 2. No deterioro de las actividades diarias, deporte y recreación 3. No deterioro del trabajo ni rendimiento escolar 4. Síntomas presentes pero no son molestosos Moderado-Severo Uno o más de los siguientes 1. Problemas para dormir 2. Deterioro de las actividades diarias, deporte y recreación 3. Deterioro del trabajo o rendimiento escolar 4. Síntomas presentes y son molestosos

18 RA, Definición y tratamiento ARIA Workshop RA Intermitente Leve Moderado Severo RA Persistente Leve Moderado Severo

19 2 0 Cuestionario RCAT 5 1 Un puntaje de 21 o menos puede ser usado para identificar los pacientes quien tienen problemas para controlar los síntomas. Cambio de 3 puntos desde la evaluación previa indicaría un cambio significativo en el control de la rhinitis del pacientes Reprinted from J Allergy Clin Immunol, vol 131, Meltzer EO et al, Reliability, validity, and responsiveness of the Rhinitis Control Assessment Test in patients with rhinitis, pp , Copyright 2013, with permission from Elsevier.

20 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): Achievements in 10 years and future needs J. Bousquet, et al Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 130, Issue

21 Síntomas y tratamiento Sacylite N

22 Furoato de fluticasone muestra una mayor afinidad por el receptor de glucocorticoide Fluticasone furoate 2988 Fluticasone propionate 1775 Mometasone furoate 2244 Ciclesonide active principle 1212 Budesonide 855 Dexamethasone Relative Receptor Affinity (RRA) Datos in vitro, la significancia clínica es desconocida Valotis A, Högger P. Respir Res 2007;8:54.; Salter M et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007;293:L660 L667.

23 % bioavailability 2 4 FFNS tiene baja biodisponibilidad % % % 0.5% 0.5% Fluticasone furoate Fluticasone propionate Mometasone furoate Budesonide Flunisolide Bryson HM, Faulds D. Drugs 1992;43: Daley-Yates PT, Baker RC. Br J Clin Pharmacol 2001;51:103 5; Daley-Yates PT et al. Eur J Clin Pharmacol 2004;60:265 8; Allen A et al. Clin Ther 2007;29:

24 Manejo del Asma. El ciclo basado en el control Diagnóstico Control de síntomas & factores de riesgo (incluyendo función pulmonar) Técnica inhalatoria & adherencia Preferencia del paciente Síntomas Exacerbaciones Efectos secundarios Satisfacción paciente Función pulmonar Medicación asma Estrategia no farmacológica Tratar factores riesgo modificables GINA 2015, Box 3-2 Gina 2017

25 El diagnóstico de asma se basa en los antecedentes de sintomas respiratorios variables y limitación al flujo aéreo Sintomas respiratorios variables Limitación flujo aéreo variable Sibilancias Tos Pecho apretado Disnea Aumento/disminución función pulmonar en presencia de Irritantes Stressante Intervención clinica Patrón de sintomas 26 Empeora por la noche o al caminar Gatillado por ejercicio, risas, alergenos, aire frío Ocure en forma intermitente y varia en intensidad Aparece o empeora con infecciones virales Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Available from: Generalmente, 1 tipo de sintomas

26 Establecer la limitación al flujo aéreo y variabilidad en la función pulmonar Investigación esencial: Limitación flujo aéreo Reducido VEF 1 /CVF ratio FEV1/CVF normal adultos y 0.9 en niños. + Variabilidad en función pulmonar Reversibilidada a broncodilador aumento en VEF 1 >12% y 200 ml* Investigaciones adicionales: 4 sem. tratamiento anti-inflamatorio aumento en VEF 1 >12% y 200 ml o Promedio de variabilidad diruna PEF aumento en PEF >10% Test provocación bronquial disminución VEF 1 >20% con metacolina o 27 Test ejercicio disminución en VEF 1 >10% y 200 ml *After inhaling a bronchodilator. Spirometry is preferable to measurement of peak expiratory flow because it allows clearer identification of airflow obstruction, and the results are less dependent on effort. FEV 1, forced expiratory volume in 1 second; FVC, forced vital capacity; IgE, immunoglobulin E; PEF, peak expiratory flow Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Available from:

27 Control del asma en pacientes con RA Pacientes con asma + RA tienen peor control del asma (ACQ)

28 Factores agravantes o comorbilidades Rinitis / poliposis nasal Factores psicológicos: ansiedad, depresión Disfunción de cuerdas vocales Traqueomalacia y otras traqueopatías Obesidad Tabaquismo Síndrome de apnea obstructiva del sueño Síndrome de hiperventilación Menstruación / menopausia Hipertiroidismo Reflujo gastroesofágico Fármacos: AINES, β bloqueantes adrenérgicos, IECA ERS/ATS guidelines. ERJ 2014; 43:

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30 Manejo del Asma. El ciclo basado en el control Diagnóstico Control de síntomas & factores de riesgo (incluyendo función pulmonar) Técnica inhalatoria & adherencia Preferencia del paciente Síntomas Exacerbaciones Efectos secundarios Satisfacción paciente Función pulmonar Medicación asma Estrategia no farmacológica Tratar factores riesgo modificables GINA 2015, Box 3-2 Gina 2017

31 Iniciativa Global para el Asma (GINA) GINA: tratamiento escalonado del asma 1 Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Controlador preferido Dosis bajas ICS Dosis bajas ICS/LABA Dosis media/alta ICS/LABA Derivar para tratamiento add-on, Ej.: tiotropio, anti IgE, anti IL-5 Otra opción controladora Dosis baja ICS LTRA Dosis baja teofilina Dosis media/alta ICS Dosis baja ICS + LTRA (o + teofilina) Tiotropio Dosis alta ICS + LTRA (o + teofilina) OCS a dosis bajas Aliviador SABA según necesidad SABA o dosis baja ICS/formoterol según necesidad Leve Moderada Severa LABA, long-acting beta agonist; LTRA, leukotriene receptor antagonist; SABA, short-acting beta agonist. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention,

32 Bajas, medias y altas dosis diarias de corticoides inhalados (mcg) Adultos y adolescentes Niños 6-11años Corticoide inhalado Bajas Medias Altas Bajas Medias Altas Beclometasona dipropionato (HFA)* > > > >200 Budesonide (DPI) > > > >400 Budesonide (nebules) > >1000 Ciclesonide (HFA) > > > >160 Fluticasona furoato (DPI) 100 n.a 200 n.a n.a n.a Fluticasona propionato (DPI) > > > >400 Fluticasona propionato (HFA) > > > >500 Mometasona furoato > > < Triamcinolona acetonida 1000 > > > >1200 CFC: clorofluorocarbono; DPI: inhalador polvo seco; HFA: hidrofluoroalcano propelente. *Incluido para comparación con literatura antigua. GINA 2017

33 Asociación Asma Rinitis Alérgica Asma y Rinitis Alérgica frecuentemente se presentan en forma concomitante. La Rinitis Alérgica afecta aproximadamente al 64% de los pacientes asmáticos. El asma afecta al 20% de los pacientes con RA. Rinitis Alérgica La rinitis alérgica frecuentemente precede al desarrollo de asma y es un factor de riesgo para asma. Asma La Rinitis alérgica incrementa el riesgo de asma 3 veces Tratar la Rinitis alérgica resulta en una mejor respuesta del asma.

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