Valor predictivo de la reversibilidad de las pequeñas vías respiratorias para el diagnostico de asma

Transcripción

1 Valor predictivo de la reversibilidad de las pequeñas vías respiratorias para el diagnostico de asma Carla Martins, Artur Vilela, Fabrícia Carolino, Mário Miranda, José Luís Plácido Carla Martins Serviço de Imunoalergologia Laboratório de Exploração Funcional Respiratória Centro Hospitalar de São João, E.P.E. Porto, Portugal

2 Conflicto de intereses Declaro que no tengo ningún conflicto de interés relativos a esta charla

3 Introducción Clásicamente definidas como aquellas con diámetro interno igual o menor a 2mm; The role of small airways in obstructive airway diseases, P.-R. Burgel, Eur Respir Rev 2011; 20:119, En individuos sanos contribuyen poco para la resistencia de las vías respiratorias, pero, en individuos asmáticos, representan hasta 50-90% de la resistencia total; Update on the roles of distal airways in asthma, P.-R. Burgel et al. Eur Respir Rev 2009; 18: 112, The role of small airways in obstructive airway diseases, P.-R. Burgel, Eur Respir Rev 2011; 20:119, Inflamación y airway remodelling se han documentado en las pequeñas vías aéreas en el asma grave y mal controlada, pero, no existen datos patológicos en las pequeñas vías aéreas en los casos más leves y / o en el asma bien controlada. Se desconoce si todos los sujetos con asma tienen envolvimento de las pequeñas vías aéreas, o si existe un "fenotipo pequeñas vías respiratorias ; The role of small airways in obstructive airway diseases, P.-R. Burgel, Eur Respir Rev 2011; 20:119, 23-33

4 Introducción La primera alteración asociada con obstrucción del flujo aéreo en pequeñas vías respiratorias se piensa ser la disminución en la porción terminal de la espirometria, reflejado en una mayor reducción en el flujo instantáneo medido después de 75% de la FVC ha sido exhalado (FEF 75% ) o en el flujo espiratorio medio entre 25% y 75% de FVC (FEF 25-75% ); Interpretative strategies for lung function tests, R. Pellegrino et al.,eur Respir J 2005; 26: Dependiente de la FVC y el nivel de esfuerzo espiratorio; no se puede utilizar para monitorizar la reversibilidad al broncodilatador cuando FVC ha aumentado significativamente; no se ha establecido valor de corte de reversibilidad; los valores normales varían mucho; Standardisation of spirometry, M.R. Miller et al., Eur Respir J 2005; 26: Update on the roles of distal airways in asthma, P.-R. Burgel et al. Eur Respir Rev 2009; 18: 112, 80-85

5 Introducción Estudios recientes sugieren que el FEF 25-75% no añade valor en el diagnóstico de las enfermedades respiratorias; Measurement of FEF 25-75% and FEF 75% does not contribute to clinical decision making, P. H. Quanjer et al., Eur Respir J 2014; 43: Forced expiratory flows' contribution to lung function interpretation in schoolchildren, B. Boutin et al., Eur Respir J 2015; 45: La inclusión de FEF 50% en el diagnóstico de asma inducida por el ejercicio en atletas de élite reduce la sensibilidad y no mejora la sensibilidad o la especificidad del diagnóstico; Mid-expiratory flow versus FEV1 measurements in the diagnosis of exercise induced asthma in elite athletes, J.W. Dickinson et al. Thorax 2006; 61:

6 Introducción Encontrados 27 (24,1%) pacientes FEF 25-75% < -1,64 SD en presencia de FEV1 y FEV1/FVC dentro de la normalidad; Small airway impairment in moderate to severe asthmatics without significant proximal airway obstruction, T. Perez et al, Respiratory Medicine 2013; 107, En 49 pacientes con FEF 75% y FEF 25-75% <65% pred, 6 han mejorado en más del 12% y 200 ml en FEV1 con broncodilatador, 19 han aumentado en más de 30% de FEF 75% y FEF 25-75%, y todos han mejorado sintomáticamente con broncodilatador o corticoide inhalado; Is small airways disease a widely prevalent yet underdiagnosed phenotype of asthma and COPD in India?, Tamdon et al., World Allergy Organization Journal 2013; 6 (Suppl 1): P8 En 107 pacientes asmáticos la respuesta de FEF 25-75% resultó ser más sensible en la detección del asma en comparación con la respuesta del FEV 1 (p=0,042), y también se correlacionaron significativamente con la puntuación ACQ (p=0,01), en oposición a FEV 1 (p=0,46). Pre-broncodilatador FEF 25-75% también se correlacionó con la puntuación ACQ (p = 0,03) en oposición a FEV 1 basal (p=0,17); FEF25-75%: a more sensitive indicator in the early detection of asthma, M. Tavakol et al. World Allergy Organization Journal (Suppl 1): P2

7 Objetivo Teniendo en cuenta que la fisiopatología del asma tiene algunas particularidades, tenemos la hipótesis de que la investigación de las pequeñas vías aéreas podría mejorar la precisión diagnóstica. Evaluar el flujo espiratorio medio post-broncodilatador (Δ% FEF25-75) como predictor de asma diagnosticada por el médico en comparación con los criterios clásicos.

8 Métodos Laboratorio de Función Pulmonar Centro Hospitalar São João, E.P.E. Porto, Portugal Serviço de Imunoalergologia Análisis retrospectivo Registro de la base de datos Julio-Diciembre 2013 Espirometrías con Broncodilatación BD: Δ% después de 400 microgramos de salbutamol

9 Métodos Criterios de exclusión: Edad <18 o >60 años; FVC <-1.64 z-score; 341 Incluidos Obstrucción: FEV 1 /FVC<-1,64 z-score (n=105; 30,5%) Obstrucción pequeñas vías: FEF 25-75% <-1,64 z-score (n=16; 6,7%) BD positiva: 12% y 200 ml de FEV 1 (n=87; 25,3%) BD positiva pequeñas vías: 30% de FEF 25-75% (n=45; 17,5%) Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations, Quanjer PH et al. Eur Respir J Dec;40(6): Consulta del proceso clínico electrónico para identificar los pacientes con diagnóstico clínico de asma

10 Métodos Asignación a un 2 grupos: 1) Diagnóstico clínico de asma ("grupo de asma") 2) Sin este diagnóstico ("grupo de control") Chi-Square para comparar grupos de variables categóricas. Test T para comparar grupos: 1) Grupo de asma vs grupo de control; 2) Hombres vs mujeres; 3) Grupos de edad; 4) Grupos de BMI; Curvas ROC de Δ%FEV1 y Δ%FEF25-75 se realizaron para distinguir entre asmáticos y no asmáticos en los diferentes grupos.

11 Resultados Tabla 1. Características de los grupos de estudio Hombres Género Mujeres Valor p Incluidos n(%) 104(30,5%) 237(69,5%) n.a. Edad * media(de) 34,6(12,0) 37,1(11,9) P<0,66 BMI * media(de) 25,8(4,6) 26,5(5,4) P<0,05 Diagnostico de asma + n(%) 72(69,1%) 163(68,8%) P=0.98 CARAT * media(de) 14,5(4,0) 12,5(4,8) P<0,05 FEV 1 /FVC < -1,64 DE + n (%) 43(41,3%) 62(26,2%) P<0,05 FEF 25/75 < -1,64 DE + n(%) 41(39%) 71(30,0%) P=0,09 Z-score FEV 1 /FVC * media(de) -1,30(1,46) -0,99(1,23) P<0,05 * Test-T + Chi-Square No se observaron diferencias significativas entre hombres e mujeres en los parámetros espirométricos restantes o en la prueba broncodilatadora!

12 Resultados Tabla 2. Características de los grupos de estudio Grupo de edad Valor p Incluidos n(%) 207(60,7%) 134(39,3%) n.a. Género masculino + n(%) 66(31,9%) 38(28,4%) P=0,49 BMI * media(de) 24,9(4,7) 28,4(5,1) P=0,29 Diagnostico de asma + n(%) 141(68,1%) 94(70,1%) P=0.69 CARAT* media(de) 13,8(4,3) 11,9(5,0) P=0,08 Obstrucción + n(%) 51(24,6%) 54(40,3%) P<0,05 Obstrucción FEF + 25/75 n(%) 53(25,6%) 59(44,0%) P<0,05 ΔFEV * 1 media(de) 6,9(8,5) 7,3(8,2) P=0,85 ΔFEF * 25/75 media (DE) 22,9(24,4) 23,6(23,0) P=0,99 * Test-T + Chi-Square

13 Resultados 16,4% hombres con BD+ e espirometria normal; 12,6% mujeres con BD+ e espirometria normal.

14 Resultados 19,7% hombres con ΔFEF25/75>30% e espirometria normal; 27,4% mujeres con ΔFEF25/75>30% e espirometria normal.

15 Resultados AUC ΔFEV1% (IC 95%): 0,732 (0,682-0,782); p<0,05 AUC ΔFEF25/75% (IC 95%): 0,688 (0,634-0,741); p<0,05

16 Resultados AUC ΔFEV 1 % (IC 95%): 0,754 (0,689-0,820); p<0,05 AUC ΔFEF25/75% (IC 95%): 0,760 (0,694-0,825); p<0,05 AUC ΔFEV 1 % (IC 95%): 0,742 (0,658-0,827); p<0,05 AUC ΔFEF25/75% (IC 95%): 0,669 (0,569-0,770); p<0,05

17 Resultados Tabla 3. Curvas ROC para grupos de edad por género. Grupo de edad Hombres, AUC(DE) ΔFEV 1 % 0,784(0,055) p<0,05 0,855(0,070) p<0,05 ΔFEF 25/75 % 0,753(0,059) p<0,05 0,741(0,091) p<0,05 Mujeres, AUC (DE) ΔFEV 1 % 0,739(0,042) p<0,05 0,688(0,054) p<0,05 ΔFEF 25/75 % 0,763(0,040) p<0,05 0,648(0,061) p<0,05

18 Vieses possibles 1) Algunos pacientes que ya están en tratamiento; 2) Comorbilidades (rinitis, dermatitis atópica) no se han tenido en cuenta; 3) Falta de correlación con cuestionarios de síntomas; 4) Falta de evaluación de los niveles de inflamación (óxido nítrico exhalado). Laboratorio de departamento de imunoalergologia con pacientes de diferentes características de un laboratorio de función respiratoria general o neumología

19 Conclusión La prueba de broncodilatación debe hacerse incluso en presencia de una espirometría normal - positiva en 16,7%! Lo Δ%FEF25-75 aislado no identifica significativamente más obstrucciones pero los Δ% FEV1 y Δ%FEF25-75 han tenido una AUC similar para el diagnostico médico asma em pacientes más jóvenes - Puede ser útil en los casos que ΔFEV1<12% con historia clínica sugestiva de asma. Un valor de corte 28% parece ser el más adecuado - 1,96DE de ΔFEF25/75% do grupo de control. Es necesario estudiar la correlación con la historia clínica, híper reactividad bronquial y otros métodos de evaluación de las vías aéreas periféricas (por ejemplo oscilometría de impulso).

20 Reversibilidad de las pequeñas vías aéreas como factor pronóstico de asma Carla Martins, Artur Vilela, Fabrícia Carolino, Mário Miranda, José Luís Plácido Gracias Carla Martins Serviço de Imunoalergologia Laboratório de Exploração Funcional Respiratória Centro Hospitalar de São João, E.P.E. Porto, Portugal