Boletín Epidemiológico (Lima)

26 (del 23 al 29 de Junio de 2013) Volumen 22 Semana Epidemiológica Nº 26 ISSN versión impresa: 1563-2709 ISSN versión electrónica: 1816-8655 Boletín Epidemiológico (Lima) Disponible en: http://www.dge.gob.pe/boletin.php Contenido Artículo de actualidad: Contaminación ambiental un riesgo para la salud pública. Pág. 558 559. Análisis de situación de salud: Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA) y neumonías en menores de 5 años, en el Perú, a la SE 25 2013. Pág. 560 562. Situación Epidemiológica de la Hepatitis B en el Perú. Pág. 563 567. Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica: Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica a la semana epidemiológica 26. Pág. 568 572. Indicadores de la vigilancia de sarampión rubéola y parálisis flácida aguda. Pág. 573 574. Brotes y otras emergencias sanitarias Situación del dengue en el Perú. Pág. 575-578. Indicadores de monitoreo de la notificación semanal Indicadores de monitoreo de la notificación en la semana epidemiológica 26, 2013. Pág. 579. Actualidad Contaminación ambiental un riesgo para la salud pública La contaminación a nivel mundial se ha incrementado en las últimas décadas, como resultado de la urbanización descontrolada y la aplicación de tecnologías no limpias que no guardan armonía con el ambiente, originando nuevos riesgos para la salud pública. La contaminación del aire, una de las formas de contaminación del ambiente, identificado como un problema de salud pública principalmente a nivel de las grandes ciudades, se relaciona principalmente con afecciones respiratorias de diverso grado, dependiendo del nivel de concentración del contaminante, tiempo de exposición y la sensibilidad en los sujetos receptores. La contaminación del aire percibido en la mayoría de las áreas urbanas son de monóxido de carbono, óxidos de nitrógeno, óxidos de sulfuro, hidrocarburos y partículas en suspensión o material particulado (PM). La fracción gruesa de PM10 está constituida por partículas inhalables que penetran en la vía respiratoria llegando sólo hasta la región torácica y que por su tamaño quedan retenidas en la parte superior del sistema respiratorio. El PM2, 5 puede permanecer suspendido en el aire por semanas y llegar hasta los pulmones y las PM 0,1 pasan del alvéolo pulmonar a la sangre y alcanzar a otros órganos (1,2). En algunos estudios se hace referencia que la mortalidad en ciudades con niveles elevados de contaminación, supera entre un 15 % y un 20 % la registrada en ciudades más limpias. En Europa se estima que causa un aumento de la mortalidad prematura en 300 000 personas/año/europa o en 16 000 personas/año/españa, en la Unión Europea se reduce la esperanza de vida promedio entre ocho meses y un año por la exposición a las PM2,5 generadas por actividades humanas La Organización Mundial de la Salud, en el informe de Ambientes Saludables y Prevención de Enfermedades estima a nivel mundial, que el 24 % de la carga de morbilidad y el 23 % de todos los fallecimientos (mortalidad prematura) pueden atribuirse a los 1. factores ambientales. Dirección General de Epidemiología 558

En los niños de 0 a 14 años, un 36 % de las muertes son debido a causas del medio ambiente (2). Las infecciones de las vías respiratorias inferiores están asociadas a la contaminación del aire en locales cerrados, relacionada en gran medida con la utilización de combustible sólido en los hogares y posiblemente con la exposición pasiva al humo del tabaco, y así como con la contaminación del aire exterior. En los países desarrollados, aproximadamente el 20 % de estas afecciones son atribuibles a causas ambientales, y en los países en desarrollo ese porcentaje se estima en un 42 % (3). Asimismo, la exposición a elevadas concentraciones de PM aumenta el riesgo de eventos isquémicos agudos, alterando la función autonómica e incrementando el riesgo de arritmias (4,5). En el Perú, se viene trabajando en el control de los contaminantes del aire en el marco de la norma ambiental para la calidad del aire, establecida por el Decreto Supremo Nº 074-2001-PCM, en el que se aprobó el Reglamento de Estándares Nacionales de Calidad del Aire (ECA), en la que se establece los contaminantes criterios: Dióxido de Azufre (SO2), Material Particulado (PM-10, PM 2,5), Monóxido de Carbono (CO), Dióxido de Nitrógeno (N02), Ozono (03), Plomo (Pb) y Sulfuro de Hidrógeno (H2S). Asimismo, con el Decreto Supremo Nº 003-2008-MINAM, Norma que aprueba los Estándares de Calidad Ambiental para Aire (ECA), los estándares de calidad del aire fueron actualizados, modificándose el valor del estándar de Dióxido de Azufre (SO2), para veinticuatro horas y también se incluyeron otros contaminantes. El Ministerio de Salud, a través de la Dirección General de Epidemiología (DGE) y la Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA) realizaron el estudio epidemiológico de línea de base 2002-2003, lo cual contribuyó en la implementación de los planes A Limpiar el Aire que actualmente lo conduce el Ministerio del Ambiente en coordinación con Salud y otros sectores a fin de reducir y mitigar las emisiones generadas por las fuentes fijas y móviles y contar con programas y medidas de acción de respuesta y solución a los problemas identificados y proponer el entorno administrativo que garantice su ejecución y aplicación. La DIGESA, desde el año 2000 viene realizando el monitoreo de la calidad del aire y en el 2011 el Estudio de Saturación en Lima Metropolitana y Callao en verano e invierno en 47 puntos, se demuestra que el principal contaminante presente en Lima y Callao, sigue siendo el material particulado, PM10 y PM2,5. En dicho estudio se observa que se superan los ECA en 26 distritos de la zona Norte y Este; los mismos que se dispersan de sur a nor-este por acción de los vientos, lo que podría estar contribuyendo al incremento de enfermedades respiratorias de la población expuesta en los distritos ubicados en esas zonas. Los valores de SO2 han disminuido con respecto al estudio del año 2000, probablemente por la disminución de azufre (ppm) en los combustibles, y por el uso de GNV y GLP (6). En este contexto, es un desafío para el sector salud reforzar la acción multisectorial enfatizando en la prevención y promoción de la salud, considerando que las enfermedades relacionadas con la contaminación ambiental son evitables. Asimismo, a través del sistema de vigilancia epidemiológica en salud pública debe analizarse los riesgos ambientales y de los grupos poblacionales más vulnerables. Referencias bibliográficas 1. Fernández Cabrera MF. Influencia de la contaminación ambiental en la salud respiratoria infantil. En AEP ap ed. Curso de actualización Pediátrica 2013. Madrid: Exlibris Ediciones; 2013, p.99-104. 2. Oyarzún GM. Contaminación aérea y sus efectos en la salud. Rev Chil Enf. Respir. Santiago.2010; v 26: 16-25. 3. Organización Mundial de la Salud (OMS). Ambientes saludables y prevención: Hacia una estimación de la carga de morbilidad atribuible al medio ambiente. Ginebra, 2006. 4. Chiu HF, Yang CY. Air pollution and emergency room visits for arrhythmias: are there potentially sensitive groups. J Toxicol Environ Health A. 2009; 72: 817-238. 5. Castro P, Vera J, Cifuentes L, Wellenius G, Verdejo H, Sepúlveda L. Polución por material particulado fino (PM 2,5) incrementa las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Chile. Rev Chil Cardiol 2010; 29:306-314. 6. Ministerio de Salud. Dirección General de Salud Ambiental. Informe de Monitoreo de la Calidad del Aire, 2012. Lima-Perú. Lic. Epid. Laura Nayhua Gamarra Coordinadora Nacional del Grupo Temático Vigilancia de Riesgos Ambientales Dirección General de Epidemiología Dirección General de Epidemiología 559

Análisis y situación de salud Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA) y neumonías en menores de 5 años, en el Perú a la SE 25 2013 I.2.- Neumonías en menores de 5 años Hasta la SE 25 del presente año, se notificaron un total de 17 609 episodios de neumonías, en menores de 5 años, que representa una incidencia acumulada de 60,7 casos de neumonías por cada 10 000 menores de cinco años. Sugerencia para citar: Arrasco J. Situación de las infecciones respiratorias agudas y neumonías en menores de 5 años en el Perú a la SE 25 2013. Bol. Epidemiol (Lima). 2013; 22 (26): 560 562. La Dirección General de Epidemiología tiene implementado el sistema de vigilancia epidemiológica de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) a través del cual se realiza la notificación semanal de estos eventos, que permite evaluar en forma permanente su tendencia. I.- Situación actual I.1.- Infecciones Respiratorias Agudas en menores de 5 años En el Perú durante el presente año hasta la SE 25 se han notificado un total de 1 449 757 episodios de IRA en menores de 5 años, que representa una incidencia acumulada (IA) en este período a nivel nacional alrededor de 4996 atenciones por IRA por cada 10 000 menores de 5 años, siendo la IA 10 % menor comparado con los últimos 5 años en el mismo período. DGE MINSA Figura 2. Episodios de infecciones respiratorias agudas. Perú 2008 2013 (SE 25) La tasa y el número de episodios de neumonías atendidos en lo que va del año es similar comparado con el mismo período del año 2012. Esta tasa se ha ido reduciendo progresivamente en los últimos 05 años (79,1 en el 2008 a 60,7 en el presente año). Las tasas más altas por cada 10 000 se presentan en Moquegua (9794), Arequipa (9261), Ucayali (9099), Callao (8524), Amazonas (7978) y Tacna (7937); mientras que Junín (3042) y San Martín (3344) presentaron menores tasas. DGE MINSA. DGE MINSA Figura 1. Episodios de infecciones respiratorias agudas. Perú 2008 2013 (a la SE 25) Figura 3. Incidencia acumulada de episodios por neumonía en menores de 5 años, según departamentos. Perú 2013 (SE 25) Los departamentos de Lima (4312), Loreto (1783), Piura (1037), Arequipa (931) y Puno (907) en conjunto han notificado el 51 % del total de episodios de neumonías en menores de 5 años de todo el país. Dirección General de Epidemiología 560

Los departamentos que han presentado la mayor IA por neumonías en este grupo de edad, son: Ucayali (153,7/10 000) y Loreto (131,1/10 000), cuyas incidencias son 3 y 2,5 veces respectivamente, respecto a la incidencia nacional. Los departamentos de Tacna, Ayacucho, La Libertad, y Junín notificaron las menores tasas de neumonías, como se evidencia en el gráfico adjunto. I.3.- Muertes por Neumonía en menores de 5 años En todo lo que va del presente año, hasta la SE 25, se ha notificado 203 muertes por neumonía, lo que representa una tasa de mortalidad de 0,6/10 000. Tabla 1. Episodios de neumonías y defunciones en menores de 5 años por departamentos. Perú, 2009 (SE 25) 2013 (SE 25) Neumonias Defunciones Letalidad * Departamentos 2010 2011 2012 2013 2010 2011 2012 2013 2010 2011 2012 2013 LIMA 4697 4242 4811 4312 5 10 16 18 0.1 0.2 0.3 0.4 LORETO 2338 2010 1904 1783 24 26 33 37 1.0 1.3 1.7 2.1 PIURA 1465 1418 1310 1037 8 5 2 5 0.5 0.4 0.2 0.5 AREQUIPA 1012 945 959 931 4 5 7 1 0.4 0.5 0.7 0.1 PUNO 788 808 773 907 53 25 26 24 6.7 3.1 3.4 2.6 HUANUCO 1024 847 1031 876 19 9 13 16 1.9 1.1 1.3 1.8 UCAYALI 1343 919 692 841 8 5 3 7 0.6 0.5 0.4 0.8 CAJAMARCA 884 923 758 796 5 4 9 8 0.6 0.4 1.2 1.0 CUSCO 1057 857 785 785 15 10 15 14 1.4 1.2 1.9 1.8 LA LIBERTAD 719 541 581 699 24 11 6 5 3.3 2.0 1.0 0.7 ANCASH 658 520 471 594 10 1 2 7 1.5 0.2 0.4 1.2 JUNIN 641 564 482 593 9 11 13 13 1.4 2.0 2.7 2.2 LAMBAYEQUE 368 369 378 483 1 2 2 0 0.3 0.5 0.5 0.0 SAN MARTIN 390 486 301 481 6 1 0 3 1.5 0.2 0.0 0.6 CALLAO 693 830 635 370 0 2 0 7 0.0 0.2 0.0 1.9 AMAZONAS 309 529 315 355 1 10 6 10 0.3 1.9 1.9 2.8 ICA 357 369 290 330 0 2 0 5 0.0 0.5 0.0 1.5 PASCO 495 447 360 320 7 7 6 7 1.4 1.6 1.7 2.2 HUANCAVELICA 463 332 256 279 14 6 7 6 3.0 1.8 2.7 2.2 APURIMAC 469 322 254 224 4 3 2 2 0.9 0.9 0.8 0.9 AYACUCHO 250 232 203 213 3 3 6 5 1.2 1.3 3.0 2.3 MOQUEGUA 107 82 100 127 0 2 1 0 0.0 2.4 1.0 0.0 TUMBES 87 85 65 108 0 0 0 3 0.0 0.0 0.0 2.8 MADRE DE DIOS 86 149 99 98 0 1 0 0 0.0 0.7 0.0 0.0 TACNA 106 68 53 67 0 2 0 0 0.0 2.9 0.0 0.0 Total general 20806 18894 17866 17609 220 163 175 203 1.1 0.9 1.0 1.2 * Letalidad por numero de episodios Fuente: Dirección General de Epidemiología * SE 25 DGE MINSA. Comparado con el mismo período del año anterior, en el presente año se ha notificado 16 % más muertes (175 vs. 203 en los años 2012 y 2013, respectivamente). El 60 % de muertes ocurrieron en 06 departamentos: Loreto (37), Puno (24), Lima (18), Huánuco (16), Cusco (14) y Junín (13). El 55 % de las muertes ocurrieron en establecimientos de salud y 45 % en la comunidad. Así en Loreto las muertes predominan en establecimientos de salud (73 %) y en Puno en la comunidad (71 %). El 81 % de las muertes corresponden a menores de 1 año. A nivel nacional la tasa de letalidad es de 1,2 muertes por cada 100 episodios de neumonías. Las tasas de letalidad más altas se han presentado en los departamentos de Amazonas (2,8 %), Tumbes (2,8 %), Puno (2,6 %), Pasco (2,2 %), Junín (2,2 %) y Huancavelica (2,2 %). Tabla 2. Número de muertes por neumonías en menores de 5 años por semanas y departamentos del Perú, 2013 (a la SE 25) DEPARTAMENTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Total LORETO 3 0 0 0 2 3 0 2 2 2 1 3 0 2 1 0 2 5 1 1 1 1 3 1 1 37 PUNO 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 3 1 0 0 2 1 2 0 1 2 1 4 1 1 2 24 LIMA 1 3 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 2 0 2 0 3 0 0 0 0 1 1 18 HUANUCO 0 1 0 0 1 2 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 2 0 0 2 1 1 2 16 CUSCO 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 3 0 0 2 0 1 1 0 1 2 0 14 JUNIN 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 3 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 13 AMAZONAS 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 2 1 0 0 0 10 CAJAMARCA 2 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 8 ANCASH 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 2 0 1 0 0 0 7 CALLAO 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 7 PASCO 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 7 UCAYALI 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 7 HUANCAVELICA 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 1 0 0 6 AYACUCHO 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 5 ICA 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 2 0 0 5 LA LIBERTAD 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 5 PIURA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 1 0 0 1 0 5 SAN MARTIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 3 TUMBES 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 3 APURIMAC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 AREQUIPA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 LAMBAYEQUE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 MADRE DE DIOS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 MOQUEGUA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TACNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total 8 12 4 3 7 9 4 6 4 6 5 6 4 6 14 2 10 13 12 10 10 11 13 13 11 203 DGE MINSA. En el presente año, hasta la SE 25, 128 distritos han notificado muertes por neumonías. Tabla 3. Número de muertes por neumonías en menores de 5 años por distritos. Perú, 2013 (SE 25) 5 años por distritos Perú, 2013* DEPARTAMENTO DISTRITO Total % % Acumulado PUNO JULIACA 11 5.4 5.4 LORETO ANDOAS 5 2.5 7.9 LORETO BELEN 5 2.5 10.3 CALLAO CALLAO 4 2.0 12.3 LORETO PUNCHANA 4 2.0 14.3 LORETO SAN JUAN BAUTISTA 4 2.0 16.3 PIURA PIURA 4 2.0 18.2 CALLAO VENTANILLA 3 1.5 19.7 LIMA ATE 3 1.5 21.2 LIMA SAN JUAN DE MIRAFLORES 3 1.5 22.7 LIMA VILLA MARIA DEL TRIUNFO 3 1.5 24.1 LORETO CAHUAPANAS 3 1.5 25.6 LORETO INDIANA 3 1.5 27.1 LORETO YURIMAGUAS 3 1.5 28.6 PUNO AZANGARO 3 1.5 30.0 PUNO PUNO 3 1.5 31.5 TUMBES TUMBES 3 1.5 33.0 UCAYALI RAYMONDI 3 1.5 34.5 AMAZONAS EL CENEPA 2 1.0 35.5 AMAZONAS IMAZA 2 1.0 36.5 AMAZONAS NIEVA 2 1.0 37.4 APURIMAC ABANCAY 2 1.0 38.4 CAJAMARCA CAJABAMBA 2 1.0 39.4 CAJAMARCA CUTERVO 2 1.0 40.4 CAJAMARCA HUASMIN 2 1.0 41.4 CUSCO ECHARATE 2 1.0 42.4 HUANCAVELICA COLCABAMBA 2 1.0 43.3 HUANCAVELICA YAULI 2 1.0 44.3 HUANUCO HUANUCO 2 1.0 45.3 HUANUCO PUERTO INCA 2 1.0 46.3 ICA ICA 2 1.0 47.3 ICA PARCONA 2 1.0 48.3 JUNIN PICHANAQUI 2 1.0 49.3 LA LIBERTAD CHEPEN 2 1.0 50.2 LA LIBERTAD TRUJILLO 2 1.0 51.2 LIMA CHORRILLOS 2 1.0 52.2 LIMA SAN MARTIN DE PORRES 2 1.0 53.2 LORETO MORONA 2 1.0 54.2 LORETO TROMPETEROS 2 1.0 55.2 SAN MARTIN CHAZUTA 2 1.0 56.2 UCAYALI CALLERIA 2 1.0 57.1 OTROS DISTRITOS 87 42.9 100.0 Total 203 100 DGE MINSA. Los distritos de Juliaca (11), Andoas (05), Belén (05), Callao (04), Punchana (04), San Juan Bautista (04) Y Dirección General de Epidemiología 561

Piura (04), son los que notifican el mayor número de muertes. En 34 distritos se concentra el 50 % de las muertes. En 41 distritos se notificó más de una muerte y en 87 distritos ocurrió una muerte. I.4.- Temporada de bajas temperaturas y neumonías y muertes por neumonías Desde la SE 16 se viene presentando la temporada de bajas temperaturas, la cual viene afectando diferentes departamentos del país. El Servicio Nacional de Meteorología e Hidrología del Perú (SENAMHI) en los meses de mayo y junio ha emitido avisos meteorológicos de bajas temperaturas que han afectado principalmente la sierra sur y central. En este período las bajas temperaturas han afectado los departamentos como Puno, Cusco, Madre de Dios, Ucayali, Junín, Pasco, Huánuco, San Martín, Loreto, Tacna, Arequipa, Moquegua, Ancash, Apurímac, Arequipa, Ayacucho, Huancavelica, Huánuco, Junín y Lima. Tabla 4. Neumonías y muertes por neumonías en menores de 5 años durante temporadas de bajas temperaturas. Perú 2012* - 2013* Eventos temporada de bajas temperaturas (SE 16 A SE 25) Años 2012* 2013* Neumonías 10472 9390 Muertes por neumonías 86 105 *SE 16 a la 25 DGE MINSA. Comparativamente con el año anterior, en el presente año, durante el período de bajas temperaturas (SE 16 a SE 25) la incidencia de neumonías en menores de 5 años ha disminuido en 10 % (9390 vs. 10 472, en los años 2012 y 2013, respectivamente). El número de muertes por neumonías en este grupo de edad se ha incrementado en un 22 % (86 vs. 105 muertes, en los años 2012 y 2013, respectivamente). de Gestión de Riesgos Frente a Temporada de Friaje, el cual se viene implementando y consta de un conjunto de intervenciones orientadas a lograr que: La población identifique oportunamente los signos de la neumonía o enfermedad grave en niños menores de 5 años y acuda a los servicios de salud. Asimismo educar a la población en la prevención de la infección respiratoria. El personal de los establecimientos de salud de los diferentes niveles de atención conozcan y utilicen los protocolos de diagnóstico y atención de las IRA y neumonías. Se garantice el acceso oportuno a establecimientos con capacidad resolutiva para la atención de las neumonías o la enfermedad grave. Se garantice stock suficiente de medicamentos e insumos para la atención del menor con las IRA y neumonías. Los establecimientos de salud cuenten con mecanismos de referencia y contrarreferencia. Se garanticen coberturas óptimas de vacunación en los menores de 5 años, principalmente con las vacunas que protegen contra infecciones respiratorias. Garanticen la evaluación del estado nutricional a fin de reducir la anemia y desnutrición, entre otros. La DGSP y OGDN viene desplazando equipos multidisciplinarios de profesionales a fin de apoyar en la atención de los menores afectados por IRA y neumonías en Puno. La Dirección General de Epidemiología desplazó un equipo de profesionales a Puno a fin de fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica. La Dirección General de Epidemiología realiza la vigilancia epidemiológica y monitoriza en forma permanente el comportamiento de las IRA y neumonías en el país e informa a las instancias correspondientes del MINSA. Méd. Epid. Juan Carlos Arrasco Alegre Director Ejecutivo de Vigilancia Epidemiológica Dirección General de Epidemiología II.- Comentarios Las muertes por neumonías son eventos multicausales, que incluyen determinantes relacionados a aspectos ambientales (vivienda, acceso a agua, electricidad), socioeconómicos (pobreza, nivel educativo), culturales (hábitos y costumbres), de servicios de salud, que requieren un abordaje multisectorial para disminuir el riesgo de ocurrencia. Bajo la coordinación de la Oficina General de Defensa Nacional (OGDN) del MINSA se ha elaborado un plan Dirección General de Epidemiología 562

Situación epidemiológica de la Hepatitis B en el Perú Sugerencia para citar: Escudero A. Situación Epidemiológica de la Hepatitis B en el Perú Vigilancia Epidemiológica. Bol. Epidemiol (Lima). 2013; 22 (26): 563 567. Antecedentes El Perú tiene una endemicidad intermedia como país para la infección por hepatitis B, sin embargo, debido a la enorme diversidad geográfica y cultural del país, existen una importante variabilidad en la prevalencia en diferentes poblaciones. En la cuenca del amazonas y algunas zonas de la sierra se describen áreas hiperendémicas, mientras que Lima, se está convirtiendo en una zona de endemicidad media para la hepatitis B. Estudios realizados en población urbana de la costa, sierra y selva encontraron seroprevalencias de HBsAg entre 0 y 5 %, estas últimas en muestras de Abancay (1). En la década de los 80, diversos estudios encontraron seroprevalencias de HBsAg que variaban hasta el 5 % en población de la selva, mientras que el anti-hbs tuvo mayor prevalencia en Abancay (86,9 %), Loreto (58,2 %) y Madre de Dios (57,3 %). Otros estudios identificaron elevadas seroprevalencias de anti-hbc y HBsAg en poblaciones de Huanta y sierra central (2,3,4,5). En la costa se ha reportado prevalencia en población general de 0-4,9 % en algunas ciudades. En la sierra la prevalencia es más heterogénea: Arequipa (3,6 %), Abancay (9,8 %) y en la población escolar de Huanta (16 %). Un estudio realizado en poblaciones indígenas de la selva del Perú, reporta prevalencia de infección previa determinado por Anti-HBcAg siendo 59,7 %, portadores de HBsAg 9,4 %, y de estos el 21,4 % tenían HBeAg positivo; el 39 % de los portadores de HBsAg tenían anticuerpos Anti-Delta (6). En un estudio realizado por la DGE: Vigilancia Epidemiológica Centinela de Segunda Generación de ITS, VIH/Sida y Hepatitis B en Población Indígena Amazónica Gestante y su Pareja 2007-2008 se encontró una prevalencia de infección por Hepatitis B (Anti-HBc) en gestantes de 42,06 % (IC 95 % : 39,30 % - 44,87 %). La prevalencia en las parejas masculinas fue de 54,09 % (IC 95 %: 50,31 % - 57,84 %). La prevalencia para infección crónica por Hepatitis B (Anti-HBc y HBsAg) en gestantes fue de 2,80 % (IC95%: 1,41 % 4,95 %). La prevalencia en parejas masculinas fue de 4,81 % (IC95 %: 2,72 % - 7,81 %) (7). En el último estudio realizado por el INS: Estudio de Identificación de la prevalencia de infección por HB Huanta-Ayacucho. Año 2012 se encontró una prevalencia de 4,9 % (resultados preliminares). En el Perú, la hepatitis B se está dispersando debido a la migracion de áreas de alta a baja endemicidad. Ciertos grupos étnicos en el país concentran la mayor parte de casos de hepatitis B y D. Así mismo existen otros grupos de riesgo como son los Hombres que tienen sexo con Hombres (HSH), Trabajadoras Sexuales (TS), Personal de Salud, Militares y Policías. Referente a los mecanismos clásicos de transmisión de la infección como la vía parenteral y la vía sexual, debe destacarse la transmisión horizontal, sobre todo en población infantil de áreas hiperendémicas, (6,8) y la limitada ocurrencia de transmisión vertical a diferencia de Asia. En algunos lugares del país se ha detectado la transmisión del VHB a través de murciélagos (6). La Hepatitis B, es de importancia para la salud pública en el país, por estar relacionada a más del 80 % de cáncer primario de hígado, uno de las causas más importantes de mortalidad global por cáncer y porque es posible prevenirla por vacunación (intervención que es una de las más costo-efectivas en salud pública, mereciendo en el mediano y largo plazo la evaluación de su real impacto). Desde que se cuenta con una vacuna segura y eficaz contra la HBV, se desarrollaron programas de vacunación piloto en el país en 1994. A partir del 2003 se universalizó la vacunación en menores de un año; y en el 2008 se realizó la campaña de vacunación masiva entre los 2 y 18 años y grupos de riesgo. La disminución de los casos con la introducción de la vacuna ha sido visible en todo el país (incluyendo las regiones con población indígena), sin embargo conseguir coberturas de vacunación óptimas en todas las áreas del país, principalmente en las zonas hiperendémicas y fronterizas sigue siendo un reto. El calendario de vacunación establecido actualmente en el Perú para hepatitis B, es de una sola dosis en los niños recién nacidos y luego, a los 2, 4 y 6 meses de edad, siendo prioritario alcanzar elevadas coberturas en los recién nacidos en áreas de elevada, mediana endemicidad. Además se incluye a personas que no terminaron su esquema de vacunación contra hepatitis B en el año 2008, cobertura de 100 % en mayores de 5 años, población de riesgo para HVB: Trabajadores Sexuales (TS), Hombres que tienen Sexo con Hombres (HSH), miembros de la Fuerza Armada, Policía Nacional, población en general que la demande y personal de salud de todos los sectores tanto públicos como privados. En el año 2010 con RM N 485-2010/MINSA se dispone que la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de ITS y VIH-SIDA ejercite las funciones de prevención, diagnóstico y tratamiento para el cotrol de la Hepatitis B. Asimismo, el año 2011 se declaró, el 20 de Junio de cada año como el Día Nacional de Lucha Contra la Hepatitis B, con RM N 470-2011/MINSA. Dirección General de Epidemiología 563

En el 2011 con RM N 566-2011/MINSA, se aprueba la NTS N 092-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica de Salud para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hepatitis Viral B en el Perú, la cual recientemente se viene implementando y se viene proponiendo su revisión y actualización con el fin de incluir el manejo y tratamiento en niños, en caso de accidentes ocupacionales, actualizar el manejo en gestantes, incluir los métodos no invasivos que reemplacen a la biopsia hepática, etc. Situación Actual Según el sistema de vigilancia epidemiologica, para el año 2013, hasta la semana epidemiológica 26 se ha notificado al sistema de vigilancia 552 casos, de ellos 327 son confirmados, 155 casos probables (pendientes de resultados de laboratorio) y 70 descartados. Además, 03 defunciones. DGE MINSA Figura 1. Curva de casos notificados de Hepatitis B, Perú 2010 2013 Tabla 1. Casos de hepatitis B por años. Perú 2009-2013 DGE MINSA En comparación con los últimos cuatro años se observa un leve incremento de casos para el presente año como consecuencia de las actividades de capacitación en las regiones, implementación de la Norma Técnica, difusión de la información y la sesibilización que se logró en el desarrollo del Día Nacional contra la Hepatitis B. Los departamentos que notificaron hasta la SE 26 el 81 % de los casos (confirmados y probables) son: Loreto, Arequipa, Cusco, Lima, Ayacucho y Piura. Los distritos con mayor número de casos son: Santa Ana en La Convención-Cusco (26 casos), Yurimaguas en Alto Amazonas-Loreto (23 casos), Iquitos en Maynas- Loreto (21), Paucarpata en Arequipa (18), San Juan Bautista en Huamanga Ayacucho(16), Arequipa-Arequipa (13), Cerro Colorado en Arequipa (13), Pichari en La Convención- Cusco (11), Kimbiri La Convención- Cusco (10), Punchana en Maynas-Loreto (10), Las Lomas en Piura (09) y Pastaza en Datem de Marañón- Loreto (09) Fig. 2. Vigilancia epidemiológica años 2000-2012 Al sistema de vigilancia epidemiológica de la DGE, se han notificado 14 614 casos del año 2000 al 2012. Del total de casos notificados, el 72,3 % (10 565) fueron casos probables y confirmados; y el 27,7 % (4 049) fueron descartados. La población afectada, generalmente está compuesta por varones (61,8%). La relación H/M en promedio es 1,6. La distribución de los casos según grupos de edad evidencia que el 59,8% de los casos de Hepatitis B son del grupo de 15 a 39 años. El decenio de edad más afectado es de 20 a 29 años, que representa el 23,4 % de los casos (2474) y en los grupos de adultos jóvenes en edad económicamente activa (entre 20 a 34 años), es de 40,4 % (4270 casos) Fig. 3. Desde el 2008 se observa una disminución en el porcentaje de casos en el grupo de edad de 0 a 9 años y en el de 10 a 19 años (Fig. 4). DGE MINSA Figura 2. Distribución de Hepatitis B por distritos. Perú 2013 Dirección General de Epidemiología 564

DGE MINSA. Figura 3. Casos de VHB, según grupo de edad y sexo. Perú 2000-2012 DGE MINSA. Figura 5. Casos de VHB, por departamentos. Perú 2000-2012 DGE MINSA Figura 4. Proporción de casos de VHB, según grupo de edad por año. Perú 2000-2012 Las regiones más afectadas fueron la selva y sierra central y sierra sur del país. Las regiones que notificaron el 80 % de casos entre el año 2000 al 2012 son: Lima, Loreto, Cusco, Huanuco, Ayacucho, Junín, Lambayeque, Pasco, Ucayali y La Libertad (Fig. 5). La incidencia en el país disminuyó en los últimos 12 años, mientras que en el año 2000 la incidencia acumulada en el país fue de 7,48 x 100 000 hab., 4 veces más que en el año 2012 donde la incidencia fue menor y alcanzó 1,9 x 100 000 hab. (Fig. 6). DGE MINSA Figura 6. Incidencia acumulada de VHB, por años. Perú 2000-2012 El calendario de inmunizaciones del Perú desde el año 2003 contempla la administración de HvB a los recién nacidos, siendo esta dosis considerada como la más importante en zonas de mediana y elevada endemicidad; las coberturas en los recién nacidos contra Hepatitis B durante los años 2011 y 2012 alcanzaron 76,02 % y 76,71 %.Para el mismo período de análisis la vacunación con tercera dosis a los niños menores de 01 año alcanzaron 91,1 % y 91,4 % respectivamente. Para el año 2012 se tiene un índice de riesgo medio (0,6), sin embargo el 75 % de distritos del país tienen índices de riesgo alto con 30 056 menores de un año susceptibles (Fig. 7 y 8). En el año 2012 la cobertura de vacunación óptima en RN sólo se alcanzó en seis departamentos: Madre de Dios, Callao, Tumbes, Ucayali Arequipa e Ica; mientras que en algunos departamentos en los que se notifica la mayor cantidad de casos como Loreto, Lima, Cusco, Ayacucho, Huanuco, Junín y Amazonas las coberturas de vacunación de RN fueron bajas y por lo tanto con índices de riesgo alto. Dirección General de Epidemiología 565

Fuente: OGEI. Elaborado por GT TB - ITS VIH/SIDA- DGE-MINSA. Figura 7. Cobertura de Vacuna contra hepatitis B en recién nacidos por distritos. Perú 2012 Fuente: OGEI. Elaborado por GT TB - ITS VIH/SIDA- DGE-MINSA. Figura 8. Índice de riesgo de vacuna de Hepatitis B (Pentavalente) en menores de un año por distritos. Perú 2012 Conclusiones El análisis de la vigilancia epidemiológica refleja parcialmente la magnitud real de la Hepatitis B en el país, ya que en estas cifras no se incluyen los datos de casos diagnosticados por bancos de sangre y los casos de ascitis, cirrosis o cáncer hepático asociadas a la infección por hepatitis B. por otra parte es necesario resaltar que el diagnóstico y la notificación de los casos en el nivel local depende de la tecnología y pruebas diagnósticas accesibles económicamente a la población, por tanto se requiere fortalecer la vigilancia, el díagnóstico y el uso de la información en el nivel local. Se han realizado estudios de prevalencia de Hepatitis B en poblaciones vulnerables, el Perú tiene una endemicidad intermedia, sin embargo debido a su diversidad geográfíca presenta zonas de mediana y elevada prevalencia de Hepatitis B. En la sierra y la selva del país, hubieron distritos que tuvieron actividad endémica, epidémica e hiperendémica que coinciden con la pobreza, la exclusión, así como barreras culturales geográficas. Entre los años 2000 al 2012, la incidencia nacional de hepatitis B disminuyó de 7,48 x 100 000 hab. en 2000 a 1,9 x 100 000 habitantes en 2012. Pese a las estrategias realizadas por la ESN de inmunizaciones las coberturas de vacunación no son óptimas sobre todo en las zonas de mayor riesgo. Es de interés para la salud pública nacional profundizar el conocimiento del comportamiento de esta enfermedad mediante estudios de prevalencia en las ciudades de la costa y especialmente en regiones sierra y selva que presentan características geográficas y demográficas, similares a los valles interandinos y zonas de riesgo, en las que se han demostrado una alta endemicidad de infección por HVB y Delta. Es necesario estimar mediante un estudio nacional la prevalencia de Hepatitis B y la infección de la Hepatitis A, C y E antes de la introducción de nuevas vacunas y otras hepatitis de prevalencia en el país. Priorizar la vacunación en el recién nacido, para ello se deben implementar las estrategias para alcanzar coberturas de vacunación cercanas a 95 % en el 100 % de los distritos. Fortalecer los procesos de monitoreo y supervisión a fin de proveer vacunación oportuna del recién nacido especialmente en zonas endémicas, garantizar la protección del menor de un año según el calendario nacional de vacunación. Actualizar e implementar NTS N 092- MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica de Salud para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hepatitis Viral B en el Perú. Es necesario fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica de Hepatitis B en la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), apoyado por una red implementada de laboratorios que brinde diagnóstico gratuito en los principales establecimientos de salud de las zonas endémicas y en los laboratorios regionales referenciales (LRR). Referencias bibliográficas 1. Mayca J, Vallejos R. Hepatitis B en el Perú: revisión 1970-2002. Rev Perú Med Exp Salud Pública. 2004;21(4):261-8. 2. Coronel L. Incidencia de marcadores de HBsAg en pacientes con diagnóstico de hepatitis en el hospital de Huanta-Ayacucho. [Tesis de Bachiller]. Huanta: Facultad de Biología UNSCH; 1985-1986. 3. Indacochea S, Gotuzzo E, De la Fuente J, Phillips I, Whignal S. Elevada prevalencia de marcadores de Dirección General de Epidemiología 566

hepatitis B y Delta en el valle interandino de Abancay. Rev Med Hered. 1991;2(3):168-72. 4. Cabezas C, Gotuzzo E, Escamilla J, Phillips I. Prevalencia de marcadores serológicos de hepatitis viral A, B y Delta en escolares aparentemente sanos de Huanta (Perú). Rev Gastroenterol Perú. 1994; 14(2):123-34. 5. Hidalgo H, Reátegui G, Rada A. Prevalencia de hepatitis viral A y B factores asociados a su infección en población escolar del distrito de Huánuco. Rev Perú Med Exp Salud Pública. 6. Cabezas C, Suarez M, Romero G, Carrillo C, García M, Reátegui J, Vallenas F, Torres L. Hiperendemicidad de hepatitis viral B y Delta en pueblos de la Amazonía Peruana. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2006;23(2):114-22 7. Ormaeche M, Whittembury A, Pun M, Suarez L. Ognio. Hepatitis B virus, syphilis, and HIV seroprevalence in pregnant women and their male partners from six indigenous populations of the Peruvian Amazon Basin 2007 2008. International Journal of Infectious Diseases 16 (2012) e724 e730 8. Colichón A. Distribución seroepidemiológica de la hepatitis B y hepatitis delta en diferentes comunidades indígenas de la selva peruana. [Tesis doctoral] Lima: Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia; 1989. Méd. Epid. Ana Escudero Quintana Equipo temático para la vigilancia de la TBC ITS VIH/SIDA Dirección General de Epidemiología Dirección General de Epidemiología 567

Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a notificación obligatoria Enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica a la SE 26 Sugerencia para citar: Resumen de las enfermedades o eventos bajo vigilancia epidemiológica en el Perú, del 23 al 29 de Junio de 2013. Bol Epidemiol (Lima). 2013; 22 (26): 568 572. Tabla 1. Enfermedades/eventos sujetos a vigilancia epidemiológica, semana epidemiológica 26, años 2012-2013 ENFERMEDADES 2012 2013 Semana 26 Acumulado Defunción I.A. (*) Semana 26 Acumulado Defunción I.A. (*) Ántrax (carbunco) 0 2 0 0.01 0 1 1 0.00 Dengue con señales de alarma 40 1820 1 6.04 4 2372 2 7.87 Dengue grave 4 102 19 0.34 0 51 13 0.17 Dengue sin señales de alarma 383 11668 0 38.72 63 7790 0 25.85 Enfermedad de Carrión aguda 6 273 6 0.91 0 208 3 0.69 Enfermedad de Carrión eruptiva 5 125 0 0.41 0 67 0 0.22 Enfermedad de Chagas 0 30 0 0.10 0 26 1 0.09 Fiebre amarilla selvática 0 8 6 0.03 1 22 5 0.07 Hepatitis B 10 309 1 1.03 1 482 3 1.60 Leishmaniasis cutánea 71 3973 0 13.18 7 2513 0 8.34 Leishmaniasis mucocutánea 5 284 0 0.94 0 165 0 0.55 Leptospirosis 88 759 13 2.52 2 1313 7 4.36 Loxocelismo 20 400 0 1.33 7 387 1 1.28 Malaria mixta 0 0 0 0 0 0 Malaria P. Falciparum 99 1781 1 5.91 77 3623 2 12.02 Malaria por P. Vivax 895 13178 1 43.73 372 20854 1 69.20 Muerte materna directa 9 146 8 114 Muerte materna incidental 1 18 1 14 Muerte materna indirecta 2 63 0 60 Muerte fetal 76 2063 34 1643 Muerte neonatal 67 1816 31 1597 Ofidismo 28 1339 7 24 1306 3 Peste bubónica 0 1 0 0.00 0 19 0 0.06 Rabia humana silvestre 0 8 5 0.03 0 5 5 0.02 Sífilis congénita 4 192 1 0.64 1 165 3 0.55 Tétanos 1 11 4 0.04 1 13 1 0.04 Tos ferina 12 528 3 1.75 13 1143 6 3.79 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por 100 000 Hab. Dirección General de Epidemiología 568

Tabla 2 - A. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 26, año 2013 DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS Ántrax (carbunco) Dengue con señales de alarma Dengue grave Dengue sin señales de alarma Total Dengue Enfermedad de Carrión aguda Enfermedad de Carrión eruptiva Total Enfermedad de Carrión Enfermedad de chagas Fiebre amarilla selvática Hepatitis B Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis mucocutánea Leptospirosis Casos I.A.(*) Casos Casos Casos Casos I.A.(*) Casos Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Amazonas Amazonas 0 0.00 6 1 384 391 93.65 127 5 132 31.62 0 0.00 0 0.00 1 0.24 95 22.75 5 1.20 8 1.92 Áncash Áncash 1 0.09 34 0 580 614 54.37 25 36 61 5.40 0 0.00 0 0.00 4 0.35 186 16.47 0 0.00 0 0.00 Apurímac Apurímac 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0.41 13 5.35 0 0.00 0 0.00 Chanka 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 0.96 0 0.00 0 0.00 Arequipa Arequipa 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 14 1.12 0 0.00 102 8.19 0 0.00 0 0.00 0 0.00 Ayacucho Ayacucho 0 0.00 0 0 1 1 0.15 13 0 13 1.95 2 0.30 2 0.30 37 5.56 31 4.65 1 0.15 24 3.60 Cajamarca 0 0.00 0 0 2 2 0.28 1 4 5 0.70 2 0.28 0 0.00 1 0.14 51 7.16 1 0.14 0 0.00 Cajamarca Chota 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 17 5.42 1 0.32 0 0.00 Cutervo 0 0.00 0 0 0 0 0.00 3 1 4 2.78 0 0.00 0 0.00 1 0.70 49 34.11 0 0.00 1 0.70 Jaén 0 0.00 6 0 16 22 6.40 7 3 10 2.91 0 0.00 0 0.00 0 0.00 33 9.60 0 0.00 1 0.29 Callao Callao 0 0.00 0 0 1 1 0.10 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0.10 0 0.00 0 0.00 0 0.00 Cusco Cusco 0 0.00 0 0 1 1 0.08 5 0 5 0.39 0 0.00 1 0.08 72 5.57 389 30.10 64 4.95 8 0.62 Huancavelica Huancavelica 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 3 0.62 0 0.00 0 0.00 1 0.21 Huánuco Huánuco 0 0.00 14 0 44 58 6.90 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 8 0.95 68 8.09 8 0.95 3 0.36 Ica Ica 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 0.26 0 0.00 0 0.00 0 0.00 Junín Junín 0 0.00 19 1 330 350 26.49 0 0 0 0.00 0 0.00 6 0.45 17 1.29 192 14.53 9 0.68 5 0.38 La Libertad La Libertad 0 0.00 7 0 38 45 2.51 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 3 0.17 128 7.14 0 0.00 11 0.61 Lambayeque Lambayeque 0 0.00 2 0 39 41 3.34 0 0 0 0.00 1 0.08 0 0.00 5 0.41 30 2.44 0 0.00 5 0.41 Lima Ciudad 0 0.00 1 0 2 3 0.08 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 23 0.59 0 0.00 0 0.00 3 0.08 Lima Lima Este 0 0.00 1 0 14 15 0.61 1 0 1 0.04 0 0.00 0 0.00 9 0.37 0 0.00 0 0.00 4 0.16 Lima 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 13 13 1.42 0 0.00 0 0.00 3 0.33 177 19.37 2 0.22 8 0.88 Lima Sur 0 0.00 18 1 87 106 4.94 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 10 0.47 0 0.00 0 0.00 1 0.05 Loreto Loreto 0 0.00 1215 17 1195 2427 241.02 1 0 1 0.10 2 0.20 1 0.10 119 11.82 91 9.04 20 1.99 830 82.43 Madre de Dios Madre de Dios 0 0.00 134 8 1443 1585 1241.78 0 0 0 0.00 1 0.78 4 3.13 1 0.78 287 224.85 24 18.80 20 15.67 Moquegua Moquegua 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 4 2.29 0 0.00 0 0.00 0 0.00 Pasco Pasco 0 0.00 7 0 12 19 6.38 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 6 2.02 69 23.19 6 2.02 1 0.34 Piura Luciano Castillo 0 0.00 344 4 1632 1980 248.62 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 13 1.63 16 2.01 0 0.00 19 2.39 Piura 0 0.00 33 2 307 342 34.09 25 4 29 2.89 0 0.00 0 0.00 5 0.50 224 22.33 0 0.00 0 0.00 Puno Puno 0 0.00 0 0 1 1 0.07 0 0 0 0.00 0 0.00 1 0.07 4 0.29 25 1.82 8 0.58 0 0.00 San Martín San Martín 0 0.00 116 8 623 747 92.63 0 0 0 0.00 3 0.37 7 0.87 18 2.23 223 27.65 13 1.61 337 41.79 Tacna Tacna 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 1 0.30 0 0.00 7 2.13 0 0.00 0 0.00 0 0.00 Tumbes Tumbes 0 0.00 28 0 406 434 190.16 0 1 1 0.44 0 0.00 0 0.00 1 0.44 0 0.00 0 0.00 12 5.26 Ucayali Ucayali 0 0.00 387 9 632 1028 215.24 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0.21 117 24.50 3 0.63 11 2.30 Total 1 0.00 2372 51 7790 10213 33.89 208 67 275 0.91 26 0.09 22 0.07 482 1.60 2513 8.34 165 0.55 1313 4.36 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por 100 000 Hab. Dirección General de Epidemiología 569

Tabla 2 - B. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 26, año 2013 DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS Loxocelismo Malaria mixta Malaria P. Falciparum Malaria por P. Vivax Muerte materna directa Muerte materna incidental Muerte materna indirecta Ofidismo Peste bubónica Rabia humana silvestre Sífilis congénita Tétanos Tos ferina Muerte fetal Muerte neonatal Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Defunción Defunción Defunción Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Defunción Defunción Amazonas Amazonas 10 0 0.00 0 0.00 3 0.72 3 0 3 139 0 0.00 1 0.24 4 42.60 1 0.24 13 3.11 28 35 Áncash Áncash 33 0 0.00 0 0.00 0 0.00 3 2 1 1 0 0.00 0 0.00 2 8.72 1 0.09 12 1.06 25 41 Apurímac Apurímac 4 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 10 4.11 15 8 Chanka 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 12 17 Arequipa Arequipa 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 4 0 1 0 0 0.00 0 0.00 2 9.58 0 0.00 19 1.53 39 38 Ayacucho Ayacucho 2 0 0.00 0 0.00 727 109.15 3 1 2 7 0 0.00 1 0.15 1 6.22 0 0.00 24 3.60 47 57 Cajamarca 1 0 0.00 0 0.00 7 0.98 5 0 2 3 1 0.14 0 0.00 0 0.00 0 0.00 22 3.09 32 32 Cajamarca Chota 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 0 2 4 16 5.10 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0.32 9 5 Cutervo 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0 1 4 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 16 3 Jaén 3 0 0.00 0 0.00 1 0.29 4 0 1 12 1 0.29 0 0.00 0 0.00 0 0.00 5 1.45 109 126 Callao Callao 14 0 0.00 0 0.00 0 0.00 3 0 2 0 0 0.00 0 0.00 3 19.40 0 0.00 40 4.13 2 1 Cusco Cusco 10 0 0.00 0 0.00 304 23.53 5 0 5 62 0 0.00 0 0.00 13 50.26 0 0.00 4 0.31 38 30 Huancavelica Huancavelica 7 0 0.00 0 0.00 2 0.41 0 0 0 3 0 0.00 0 0.00 1 7.20 0 0.00 5 1.03 80 42 Huánuco Huánuco 30 0 0.00 0 0.00 3 0.36 3 2 0 70 0 0.00 0 0.00 7 36.14 0 0.00 12 1.43 27 35 Ica Ica 1 0 0.00 0 0.00 1 0.13 1 2 1 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 4 0.52 39 19 Junín Junín 49 0 0.00 0 0.00 1481 112.08 8 4 2 89 0 0.00 0 0.00 9 30.69 0 0.00 40 3.03 100 109 La Libertad La Libertad 43 0 0.00 0 0.00 50 2.79 5 0 6 14 0 0.00 0 0.00 14 40.77 1 0.06 60 3.35 137 109 Lambayeque Lambayeque 1 0 0.00 0 0.00 7 0.57 3 0 1 7 1 0.08 0 0.00 0 0.00 2 0.16 4 0.33 53 57 Lima Ciudad 1 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0 5 2 0 0.00 0 0.00 18 30.19 4 0.10 35 0.90 290 251 Lima Lima Este 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 3 0 2 0 0 0.00 0 0.00 49 110.92 0 0.00 24 0.98 82 44 Lima 133 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 1 2 9 0 0.00 0 0.00 7 39.64 0 0.00 8 0.88 17 10 Lima Sur 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 3 0 2 0 0 0.00 0 0.00 7 19.66 1 0.05 5 0.23 58 52 Loreto Loreto 4 0 0.00 3619 359.40 17962 1783.80 13 0 6 379 0 0.00 3 0.30 6 25.46 0 0.00 740 73.49 72 78 Madre de Dios Madre de Dios 1 0 0.00 0 0.00 220 172.36 2 0 1 33 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 34 41 Moquegua Moquegua 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0 1 0 0 0.00 0 0.00 4 147.93 0 0.00 0 0.00 3 5 Pasco Pasco 0 0 0.00 0 0.00 25 8.40 0 0 0 40 0 0.00 0 0.00 1 15.64 0 0.00 3 1.01 6 1 Piura Luciano Castillo 0 0 0.00 0 0.00 10 1.26 6 0 3 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0.13 8 1.00 24 17 Piura 25 0 0.00 0 0.00 3 0.30 4 0 1 21 0 0.00 0 0.00 2 9.72 0 0.00 7 0.70 94 87 Puno Puno 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 12 1 4 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0.07 11 0.80 95 106 San Martín San Martín 14 0 0.00 2 0.25 35 4.34 5 1 3 208 0 0.00 0 0.00 4 23.98 1 0.12 3 0.37 29 44 Tacna Tacna 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 0 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0.30 11 28 Tumbes Tumbes 1 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0 0 6 0 0.00 0 0.00 2 49.42 0 0.00 1 0.44 15 28 Ucayali Ucayali 0 0 0.00 2 0.42 12 2.51 6 0 0 193 0 0.00 0 0.00 9 97.67 0 0.00 22 4.61 5 41 Total 387 0 0.00 3623 12.02 20854 69.20 114 14 60 1306 19 0.06 5 0.02 165 28.35 13 0.04 1143 3.79 1643 1597 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por 100 000 Hab. Dirección General de Epidemiología 570

Tabla 3. Episodios de las enfermedades diarréicas agudas por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 26, años 2012-2013 2012 2013 DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS Diarreas acuosas Diarreas disentéricas Hospitalizados Defunciones Total EDAS Diarreas acuosas Diarreas disentéricas Hospitalizados Defunciones Total EDAS Semana 26 Acumulado Semana 26 Acumulado Semana 26 Acumulado Semana 26 Acumulado Amazonas Amazonas 417 15249 11 615 129 4 15864 524 16377 9 577 245 1 16954 Áncash Áncash 612 18241 35 1054 169 0 19295 648 20142 42 1573 255 0 21715 Apurímac Apurímac 154 4410 13 411 35 1 4821 149 4898 15 385 49 0 5283 Chanka 92 1905 0 41 1 0 1946 79 1787 0 11 3 0 1798 Arequipa Arequipa 1366 43813 42 1668 720 4 45481 1055 40131 33 1780 590 1 41911 Ayacucho Ayacucho 363 9607 19 900 19 1 10507 332 10941 18 820 18 1 11761 Cajamarca 112 3338 13 361 21 0 3699 91 3695 16 315 18 0 4010 Cajamarca Chota 141 4368 0 66 1 0 4434 79 2610 0 33 2 0 2643 Cutervo 40 1854 1 43 7 0 1897 67 2200 3 34 6 0 2234 Jaén 198 6879 0 76 80 0 6955 247 7314 1 105 47 0 7419 Callao Callao 769 27937 3 169 62 0 28106 583 26936 7 204 27 0 27140 Cusco Cusco 939 20267 13 402 134 3 20669 769 21847 5 370 228 4 22217 Huancavelica Huancavelica 400 8801 46 1936 184 1 10737 307 9118 58 1657 130 1 10775 Huánuco Huánuco 491 12956 28 721 221 2 13677 546 13847 27 656 158 2 14503 Ica Ica 353 11812 19 470 198 0 12282 225 12036 3 435 86 3 12471 Junín Junín 505 14925 12 284 125 3 15209 595 17032 15 390 113 1 17422 La Libertad La Libertad 980 30778 11 621 311 1 31399 959 35152 8 564 212 0 35716 Lambayeque Lambayeque 503 19568 17 858 179 0 20426 0 19045 0 547 175 0 19592 Lima 806 25004 22 528 144 2 25532 431 25364 9 531 112 0 25895 Lima Lima Ciudad 1375 41512 51 1629 702 0 43141 870 43372 36 1194 595 0 44566 Lima Este 849 31175 12 640 181 0 31815 713 30624 13 657 145 0 31281 Lima Sur 961 32007 15 436 102 0 32443 759 31539 2 350 71 0 31889 Loreto Loreto 1174 35605 198 4768 319 7 40373 665 31281 86 4500 277 14 35781 Madre de Dios Madre de Dios 178 3918 6 202 48 2 4120 144 4143 10 191 59 0 4334 Moquegua Moquegua 204 9410 2 249 132 1 9659 224 9242 3 246 109 0 9488 Pasco Pasco 389 12029 12 380 241 3 12409 552 13019 19 372 193 1 13391 Piura Luciano Castillo 271 14107 5 162 99 0 14269 245 10314 0 152 44 2 10466 Piura 507 16556 10 351 238 3 16907 3 15279 0 343 245 0 15622 Puno Puno 334 8221 24 842 168 9 9063 136 8456 3 798 230 4 9254 San Martín San Martín 95 4251 3 345 109 0 4596 191 6389 12 791 69 0 7180 Tacna Tacna 285 11967 3 104 59 0 12071 229 12968 0 70 32 0 13038 Tumbes Tumbes 143 3834 2 42 46 0 3876 104 2548 1 26 76 0 2574 Ucayali Ucayali 411 9969 51 1504 56 4 11473 585 14098 68 1832 66 0 15930 Total 16417 516273 699 22878 5240 51 539151 13106 523744 522 22509 4685 35 546253 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA Dirección General de Epidemiología 571

Tabla 4. Episodios de las infecciones respiratorias agudas por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 26, años 2012-2013 2012 2013 DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS IRAS (no neumonías) Neumonías IRAS (no neumonías) Neumonías Hospitalizados Defunciones Total IRAS Hospitalizados Defunciones Total IRAS Semana 26 Acumulado Semana 26 Acumulado Semana 26 Acumulado Semana 26 Acumulado Amazonas Amazonas 1159 33002 7 322 38 6 33324 1289 37668 20 375 94 10 38043 Áncash Áncash 2297 49012 17 488 299 2 49500 2396 56506 35 629 317 7 57135 Apurímac Apurimac 568 14945 6 224 97 1 15169 657 15040 10 169 77 2 15209 Chanka 513 10588 1 37 9 1 10625 532 10483 7 72 18 0 10555 Arequipa Arequipa 5249 95644 83 1042 384 7 96686 4522 99564 34 965 345 2 100529 Ayacucho Ayacucho 1678 29460 33 236 84 6 29696 1328 34232 18 231 79 5 34463 Cajamarca 1002 23699 8 400 156 6 24099 1042 25563 20 528 221 5 26091 Cajamarca Chota 525 14887 2 117 4 1 15004 539 14755 2 92 17 0 14847 Cutervo 254 7358 6 69 6 2 7427 434 9393 5 64 5 3 9457 Jaén 692 19437 8 196 64 0 19633 845 21576 4 143 30 0 21719 Callao Callao 2545 66454 11 646 83 0 67100 2913 69430 12 382 37 7 69812 Cusco Cusco 3395 59448 29 814 333 15 60262 3627 66206 53 845 268 15 67051 Huancavelica Huancavelica 1482 32100 17 273 112 7 32373 1477 32451 17 296 105 7 32747 Huánuco Huánuco 1881 38309 67 1098 627 13 39407 1619 41493 29 905 429 16 42398 Ica Ica 1964 42984 20 310 184 0 43294 1570 43806 14 344 171 5 44150 Junín Junín 1761 43982 20 502 176 13 44484 1893 44884 41 635 296 13 45519 La Libertad La Libertad 2765 76454 20 601 267 6 77055 3322 88771 35 734 250 6 89505 Lambayeque Lambayeque 2338 63445 18 396 12 2 63841 3 60410 0 483 52 0 60893 Lima 2728 69512 15 712 229 1 70224 2472 70657 19 481 175 1 71138 Lima Lima Ciudad 5311 123925 62 1768 697 6 125693 4549 129297 53 1699 653 2 130996 Lima Este 3300 91972 62 1565 818 4 93537 3452 89723 60 1505 734 5 91228 Lima Sur 2981 79755 26 931 366 6 80686 2948 79083 23 783 297 10 79866 Loreto Loreto 2413 74064 65 1969 637 33 76033 1203 67975 21 1812 629 38 69787 Madre de Dios Madre de Dios 479 8140 4 103 52 0 8243 309 8843 4 102 34 0 8945 Moquegua Moquegua 745 15108 2 102 56 1 15210 574 13787 3 130 81 0 13917 Pasco Pasco 966 25356 23 383 184 6 25739 978 24914 11 331 164 8 25245 Piura Luciano Castillo 1201 33217 8 499 298 0 33716 1062 29035 7 300 159 0 29335 Piura 1656 40453 20 839 165 2 41292 2 42331 3 747 136 5 43078 Puno Puno 2597 51124 43 816 343 30 51940 1514 53243 20 931 355 25 54174 San Martín San Martín 550 20752 10 311 69 0 21063 690 27894 8 489 91 3 28383 Tacna Tacna 916 17362 3 56 18 0 17418 1153 23912 5 72 31 0 23984 Tumbes Tumbes 358 10516 0 65 21 0 10581 409 10048 2 110 72 3 10158 Ucayali Ucayali 1056 29061 19 711 221 3 29772 1191 43511 35 881 251 8 44392 Total 59325 1411525 735 18601 7109 180 1430126 52514 1486484 630 18265 6673 211 1504749 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA Dirección General de Epidemiología 572

Indicadores de la vigilancia de Sarampión-Rubéola La Red Nacional de Epidemiología (RENACE), a través de las unidades notificantes (7315), distribuidas a lo largo del territorio peruano en los sectores MINSA, EsSalud, FFAA, PNP y sector privado, en el año 2012 notificaron 636 casos sospechosos de sarampión rubéola, siendo descartados el 100 %. Hasta la SE 26-2013, se notificaron 208 casos febriles eruptivos, de estos, 8 casos fueron sospechosos a sarampión y 200 a rubéola. El 96,6 % (201) de los casos notificados fueron descartados y el 3,2 % (07) se encuentran en investigación. Las unidades notificantes en la presente SE, fueron 6722 (91,77 % del total). En relación a los indicadores de la vigilancia conjunta de sarampión y rubéola, la calidad del sistema de vigilancia se expresa a través del indicador tasa de notificación, que fue 1,37 x 100 000 hab. En relación al indicador de investigación adecuada, se alcanzó el 76 %; el porcentaje de visita domiciliaria fue 89 %. Respecto a muestras de sangre que llegan al INS antes de los 5 días, en la SE 26-2013 se estimó en 76 %, con decremento de 4 % con respecto a la misma SE del año 2012; y el porcentaje de los resultados que emite el INS antes de los 4 días, alcanzó el 60 % en la SE 26 de este año, con un decremento del 3 % comparado al porcentaje alcanzado en el mismo período del año 2012. Finalmente, el 39 % (13/33) de las gerencias y direcciones de salud del país no realizaron la notificación de casos sospechosos de sarampión y rubéola, para esta semana epidemiológica. Amazonas Amazonas 7.63 16 16 437 98.65 100 100 31 94 Áncash Áncash 0.70 4 4 400 100.00 25 75 25 100 Apurímac Apurímac 0.00 0 233 100.00 Chanka 0.00 0 124 100.00 Arequipa Arequipa 7.47 47 2 45 280 100.00 83 100 94 49 Ayacucho Ayacucho 2.38 8 8 343 98.85 88 88 88 38 Cajamarca 0.00 0 223 100.00 Chota 0.00 0 251 99.60 100 100 100 100 Cutervo 2.80 2 2 184 100.00 100 100 100 100 Jaén 0.00 0 159 100.00 Callao Callao 0.61 3 3 71 98.61 67 100 100 50 Cusco Cusco 0.00 0 321 100.00 0 0 Huancavelica Huancavelica 3.28 8 1 7 395 100.00 100 100 88 100 Huánuco Huánuco 0.24 1 1 277 100.00 100 100 100 100 Ica Ica 0.52 2 2 125 94.70 0 0 50 0 Junín Junín 3.31 22 1 21 418 100.00 89 91 45 53 La Libertad La Libertad 0.22 2 2 262 98.50 100 100 50 50 Lambayeque Lambayeque 0.81 5 5 0 0.00 100 100 100 20 Lima Lima 1.08 5 5 312 100.00 80 100 100 60 Lima Ciudad 1.07 21 21 139 100.00 86 100 86 62 Lima Este 1.28 16 16 114 100.00 44 56 100 71 Lima Sur 2.10 23 1 22 116 100.00 71 100 86 60 Loreto Loreto 1.57 8 8 305 84.25 0 0 13 63 Madre de Dios Madre de Dios 0.00 0 92 100.00 Moquegua Moquegua 0.00 0 68 98.55 Pasco Pasco 0.00 0 263 100.00 Piura Departamento Cajamarca DISAS-DIRESAS Piura 0.79 4 4 0 0.00 71 70 100 100 Luciano Castillo 2.24 9 9 161 85.19 83 100 75 25 Puno Puno 0.00 0 185 100.00 San Martín San Martín 0.00 0 133 55.42 Tacna Tacna 1.20 2 2 85 98.84 100 100 100 0 Tumbes Tumbes 0.00 0 41 95.35 Ucayali Ucayali 0.00 0 205 100.00 Total Tasa ajustada de notificación x 100,000 hbs Total de unidades notificantes 1.37 208 7 201 0 6722 91.77 76 89 76 60 1 y 2: El mínimo esperado para el indicador es 80 %. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA Total casos notificados de la vigilancia integrada Casos Sospechoso Descartados Confirmados Indicadores de vigilancia epidemiológica 2013 (1) % de lugares que notifican semanalmente % % de casos con % de casos con investigación adecuada (ficha completa) investigación adecuada (ficha completa) % Visita domiciliaria en 48 horas Indicadores laboratorio(2) % de muestras de sangre que llegan al INS < ó = 5 días % de resultados del INS reportados < ó = 4 días Dirección General de Epidemiología 573

Indicadores de la vigilancia de Parálisis Flácida Aguda La Dirección General de Epidemiología recibe la notificación de casos de Parálisis Fláccida Aguda (PFA) a través del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica que involucra a 7315 unidades notificantes. En el año 2012, hasta la SE 26 se notificaron 55 casos sospechosos de PFA con una tasa de 1,25 por 100 000 menores de 15 años. En el presente año, se han notificado 43 casos de Parálisis Flácida Aguda, de los cuales 69,7 % (30) fueron descartados, y el 30,2 % (13) se encuentran en investigación. Los casos proceden de las 21 GERESA/DIRESA/DISA (alcanzando el 63,6 % del total que realizaron la notificación semanal), siendo éstas: Áncash, Chanka, Arequipa, Ayacucho, Chota, Cutervo, Callao, Cusco, Huancavelica, Huánuco, Junín, La Libertad, Lima región, Lima ciudad, Lima Sur, Loreto, Pasco, Piura1, Piura 2, Puno y Tumbes. El monitoreo de la Vigilancia de PFA, expresado en indicadores es: 1. Tasa de Notificación Nacional: 0,98 x 100 000 menores de 15 años. 2. La Notificación Semanal Oportuna: 93,97 %. 3. La investigación de los casos dentro de las 48 horas: 79 %. 4. Porcentaje con muestra adecuada: 60 % En nuestro país la vigilancia epidemiológica de PFA y la organización de los servicios se realiza en forma dinámica y en equipo. Departamento Amazonas Amazonas 1 0.74 0 0.00 97.07 Áncash Áncash 0 0.00 1 0.59 100.00 0 1 0 0 1 Apurímac Apurímac 3 3.70 0 0.00 99.14 Chanka 0 0.00 1 2.82 100.00 100 1 1 1 100 Arequipa Arequipa 2 0.63 4 2.53 100.00 50 4 4 3 75 Ayacucho Ayacucho 4 1.72 1 0.86 97.98 0 1 0 1 Cajamarca Cajamarca 1 0.46 0 0.00 100.00 Chota 2 2.00 1 2.03 99.60 100 1 0 Cutervo 1 1.95 1 3.98 100.00 100 1 1 Jaén 3 2.46 0 0.00 100.00 Callao Callao 6 2.53 2 1.68 97.22 100 2 2 1 80 Cusco Cusco 13 3.33 5 2.58 100.00 100 3 2 5 4 100 Huancavelica Huancavelica 0 0.00 1 1.05 100.00 0 1 1 0 50 Huánuco Huánuco 1 0.35 2 1.42 100.00 50 2 2 1 50 Ica Ica 0 0.00 0 0.00 100.00 Junín Junín 7 1.63 3 1.40 100.00 100 2 1 2 2 67 1 La Libertad La Libertad 9 1.72 1 0.38 99.25 100 1 1 1 100 Lambayeque Lambayeque 1 0.29 0 0.00 100.00 0 Lima Lima 2 0.76 3 2.30 100.00 100 2 1 3 2 50 Lima Ciudad 8 0.98 4 0.88 100.00 100 3 1 3 2 100 1 Lima Este 6 2.62 0 0.00 100.00 Lima Sur 7 0.65 1 0.36 100.00 0 1 1 1 100 1 Loreto Loreto 5 1.40 3 1.68 0.00 100 1 2 2 2 67 1 Madre de Dios Madre de Dios 0 0.00 0 0.00 97.83 Moquegua Moquegua 0 0.00 0 0.00 94.20 Pasco Pasco 0 0.00 2 4.07 100.00 100 2 2 1 50 Piura Piura 4 1.25 3 1.89 97.81 100 3 2 1 60 Luciano Castillo 4 1.61 2 1.62 92.06 100 2 3 2 100 Puno Puno 3 0.66 1 0.45 100.00 100 1 1 1 100 San Martín San Martín 6 2.40 0 0.00 89.17 Tacna Tacna 0 0.00 0 0.00 98.84 Tumbes Tumbes 0 0.00 1 3.28 100.00 1 1 1 100 Ucayali Ucayali 0 0.00 0 0.00 100.00 Total DISAS- DIRESAS Año 2012 Casos notificados Tasa de notificación x 100 000 < 15 Casos notificados 1 y 2: El mínimo esperado para el Indicador es 80%. Indicadores vigilancia epidemiológica(1) Tasa ajustada x 100 000 < 15 años % de oportunidad notificación semanal (incluye notificación negativa) % Investigación 48 hrs. N de casos con muestra adecuada (14 días) 99 1.13 43 0.98 93.97 79 30 0 13 0 0 36 26 60 7 DGE MINSA Indicadores 2013 Negativo Clasificación Otros enterovirus Pendiente Poliovirus vacunal Polio virus derivado N casos con muestra Laboratorio % Muestra Adecuada Nº Casos sin muestra Dirección General de Epidemiología 574

Brotes y otras emergencias sanitarias Situación del dengue en el Perú, año 2013 (SE 25) Sugerencia para citar: Dirección General de Epidemiología. Situación del dengue en el Perú, año 2013 (a la SE 25). Bol Epidemiol (Lima). 2013; 22 (26): 575. La introducción del dengue en el Perú está relacionado a la reintroducción del Aedes aegypti, el cual, luego de su eliminación en 1956 se reintrodujo en 1984 con el que la transmisión del dengue en el país era inminente. En 1990 ocurrió el primer brote explosivo de dengue, el mismo que fue causado por los virus DENV-1 y DENV-4 y afectó los departamentos de Loreto y San Martín, a partir de entonces la transmisión de dengue se presenta con períodos epidémicos; y entre 1990 y 2012 se notificaron más de 180 000 casos de dengue. A partir del año 2001 se reportan casos de dengue hemorrágico o dengue grave y luego que en el año 2010 se identificara la circulación del DENV-2, genotipo América/Asia, ocurrieron los brotes de mayor magnitud y severidad. I.- Situación actual Durante el presente año, hasta la SE 25, en el Perú se han notificado 10 017 casos de dengue de los cuales el 59 % (5936) son casos confirmados por laboratorio y el 41 % (4081) corresponden a casos probables. Del total de casos el 23 % (2316) presentaron signos de alarma y 0,5 % (51) corresponden a casos de dengue grave. Comparativamente con el mismo período del 2012, en el presente año se ha notificado 24 % menos casos (13 163 casos vs 10 017 casos, respectivamente, hasta la SE 25, en los años 2012 y 2013 respectivamente). El dengue afecta principalmente a la población joven y en edad productiva, la edad promedio de los casos es 26 años y el 27 % de los casos son menores de 15 años; 67 % tuvieron entre 15 y 59 años y un 6% fueron personas de 60 años a más. El 50,5 % de los casos son de sexo femenino. A nivel nacional notificaron 14 muertes por dengue ocurridos en los 05 departamentos: Loreto (05), San Martín (03), Ucayali (02), Piura (02) y Madre de Dios (02). La tasa de letalidad es de 0,13 muertes por 100 casos. 2500 2000 Número de casos 1500 1000 500 0 1 23 4 56 7 89 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 12 3 45 6 78 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Confirmados Probables Semanas epidemiológicas Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Figura 1. Curva de casos de dengue en el Perú por semanas epidemiológicas 2012-2013 (a la SE 25) Dirección General de Epidemiología 575

Tabla 1. Casos de dengue notificados en el Perú, por semanas epidemiológicas 2013 (a la SE 25) Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Tabla 2. Dengue en el Perú por departamentos, Año 2013 (a la SE 25) A partir de la SE 07-2013, la tendencia de casos se incrementó progresivamente relacionada principalmente a la ocurrencia de brotes localizados en Lambayeque, San Martín, Piura, Lima y Áncash. Luego de la SE 17 esta tendencia disminuye progresivamente. El promedio de casos notificados en las últimas 04 semanas es de 332 casos/por semana. Los departamentos de Loreto, Piura, Madre de Dios, Ucayali y San Martín en conjunto notificaron más del 80 % del total de casos reportados a nivel nacional. La incidencia acumulada a nivel del país es de 3 x 10 000 hab. Los departamentos de Madre de Dios, Loreto y Ucayali reportan las tasas de incidencias acumuladas más altas. En 15 de los 24 departamentos han reportado transmisión confirmada con ocurrencia de brotes o epidemias. Los últimos brotes de mayor magnitud se presentaron en Piura (distritos Máncora, Pariñas, Sullana, Bellavista, Castilla, entre otros), Tumbes (distritos Tumbes y Aguas Verdes), Madre de Dios (distrito Tambopata), San Martín (distrito Juanjui), Ancash (distritos Coishco y Casma) y la Libertad (Distrito El Porvenir), los que actualmente se encuentran en control. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA En Lima entre la SE 10 y la SE 17 se presentó un brote en el distrito Villa María del Triunfo, el cual actualmente se encuentra controlado. Los departamentos de Puno y Cusco tienen áreas con presencia de Aedes aegypti y antecedentes de brotes pero que en el presente año no presentaron transmisión, sin embargo constituyen áreas de riesgo. Dirección General de Epidemiología 576

En el Perú, en 17 de los 24 departamentos se ha identificado la presencia del Aedes aegypti distribuidos en 278 distritos donde habitan 12 760 848 personas. En las principales áreas de transmisión persisten niveles de infestación de riesgo, los cuales varían en función de las condiciones ambientales y las acciones de control vectorial que se realizan. En el Perú, en 17 de los 24 departamentos se han identificado la presencia del Aedes aegypti distribuidos en 278 distritos donde habitan 12 760 848 personas. En las principales áreas de transmisión persisten niveles de infestación de riesgo, los cuales varían en función de las condiciones ambientales y las acciones de control vectorial que se realizan. En los brotes del presente año el Instituto Nacional de Salud ha identificado la circulación de los cuatro serotipos de dengue. El DENV-1 (Madre de Dios y Lima), el DENV-2 (San Martín, Piura, Lambayeque, Tumbes, Loreto y Ucayali), el DENV-3 (Amazonas) y DENV-4 (Piura y Madre de Dios). II.- Acciones realizadas por la Red Nacional de Epidemiología y la Dirección General de Epidemiología (DGE). La Dirección General de Epidemiología a través de la Red Nacional de Epidemiología realiza en forma permanente vigilancia del dengue en todo el país. Ante la ocurrencia de brotes o epidemias se realizan otras actividades tales como evaluación permanente de la situación epidemiológica de la transmisión de dengue en diferentes escenarios del país y seguimiento de los brotes y epidemias. Emisión de informes ejecutivos a la Alta Dirección del MINSA, Direcciones y Oficinas Generales respecto a la ocurrencia y seguimiento de los brotes y epidemias de dengue en el país. Desplazamiento de epidemiólogos a los diferentes escenarios de brotes para la evaluación de la situación del dengue y brindar apoyo en el fortalecimiento de las actividades de vigilancia epidemiológica y control del brote. Participación en los equipos multidisciplinarios que desplaza el MINSA a las DIRESA afectadas para brindar asistencia técnica a los equipos regionales y fortalecimiento de las actividades de control de dengue en los diferentes componentes (vigilancia epidemiológica, control vectorial, organización de servicios de salud para atención de dengue, activación de COE Salud, promoción de la salud y comunicaciones, entre otros). Emisión de alertas epidemiológicas dirigidas a las DIRESA y establecimientos de salud, información respecto a la situación actual y riesgo de dengue para la adopción de medidas de vigilancia, prevención y control. Figura 2. Serotipos circulantes de dengue a nivel de departamentos del Perú, 2013 Dirección General de Epidemiología 577