En el siguiente espacio haga por favor una descripción de su hijo(a):

PÁGINA 1 DE 10 En el siguiente espacio haga por favor una descripción de su hijo(a): DATOS DE IDENTIFICACION Nombre del niño(a): Edad: Fecha y Lugar de Nacimiento: Dirección: Teléfono: Nombre de la madre: Edad: Ocupación: Teléfono: Nombre del padre: Edad: Ocupación: Teléfono: Estado civil de los padres: Número de hijos: Nombres y edades: Los padres del niño(a) han estado de acuerdo en las pautas de crianza utilizadas para su educación? Siempre Casi siempre Algunas veces Casi nunca Nunca Cómo es la relación del niño(a) con los miembros de la familia? Ha existido alguna situación concreta en la familia que, en su opinión, haya podido afectar a su hijo(a)? No Si Cuál?

PÁGINA 2 DE 10 ANTECEDENTES EVOLUTIVOS: A. DATOS DEL EMBARAZO Enfermedades o accidentes sufridos durante el embarazo: Medicamentos ingeridos durante el embarazo: Estado emocional de la madre durante el embarazo: Otros datos: B. DATOS DEL PARTO Marque con una x la casilla correspondiente: A término Cesárea Inducido Parto Natural Podálico Fórceps Cefálico Prematuro # semanas Peso al nacer: Talla: Lloró? Sí No Factor RH Otros datos: C. DESARROLLO:

PÁGINA 3 DE 10 Lactancia natural hasta: Lactancia artificial hasta: El niño(a) presentó dificultades para succionar? Sí No Evolución del sueño: Normal con alteraciones Evolución del peso: Normal Inferior a su edad Superior Evolución de la talla: Normal Inferior a su edad Superior Alimentación: Normal sin dificultades Con dificultades Cuáles? Marque con una A: Adecuado para la edad y con una D: Por debajo de lo esperado para la edad. Sostuvo la cabeza Caminó Sonrió Primeras palabras con sentido Se sentó Primeras frases con sentido Gateó Habló con claridad Se paró Controló esfínteres - Micción Dio los primeros pasos Defecación Otros datos CONDICIONES DE SALUD A. ANTECEDENTES FAMILIARES

PÁGINA 4 DE 10 En la familia del padre o de la madre se han presentado algún tipo de: SI NO Quién? Enfermedad congénita Retardo mental Sordera Retardo en el desarrollo del lenguaje Dificultad para aprender Hiperactividad Enfermedad de tipo emocional Enfermedad de origen neurológico Por favor haga una breve descripción: B. DATOS DEL NIÑO(A) Presenta alguna deficiencia motriz? Sí No Por favor haga una breve descripción e indique las causas si las conoce: Su nivel de visión ha sido controlado? No Si Cuándo? Indique si presenta alguna de las siguientes características: SI NO ERRORES DE Miopía REFRACCION Hipermetropía Astigmatismo DIFICULTADES BINOCULARES

PÁGINA 5 DE 10 Su nivel de audición ha sido controlado? No Sí Cuándo? Presenta alguna deficiencia a nivel de audición? No Sí Especifique: El niño(a) ha sufrido otras enfermedades? Marque con una X el tipo de tratamiento recibido por el niño(a): Tipo de Tratamiento Sí No Fecha de Inicio Hasta Terapia Ocupacional Día Mes Año Día Mes Año Psicología Psiquiatría Neurología Terapia de Lenguaje Otro, Cuál? Por favor especifique: Motivo: Terapeuta: Evolución: Intensidad semanal: Medicamentos tomados: Pronóstico:

PÁGINA 6 DE 10 C. RUTINAS Generalmente se acuesta a la misma hora? Sí No Cuál? Concilia fácilmente el sueño? Siempre Casi siempre A veces Casi Nunca Nunca Se despierta en la noche? No Sí Cuántas veces? Qué hace cuándo se despierta? Le cuesta demasiado trabajo levantarse en las mañanas? Siempre Casi siempre A veces Casi Nunca Nunca Tiene pesadillas? Siempre Casi siempre A veces Casi Nunca Nunca Qué hace? Vuelve a conciliar el sueño fácilmente después de una pesadilla? Si No A veces Es sonámbulo(a)? Si No comparte la habitación? No Si Con quién? Comparte la cama? No Si Con quién? Se cambia de cama? Nunca Casi nunca A menudo Casi todos los días Por qué? Comparte los juguetes o sus pertenencias? No Sí Con quién? Se viste solo? con ayuda? De quién? Velocidad para vestirse: Lenta Normal Rápida Cómo es su apetito? Bueno Regular Malo Come generalmente en el mismo lugar y a la misma hora? Sí No Por qué? Velocidad para comer: Lenta Normal Rápida

PÁGINA 7 DE 10 Come solo? Con ayuda? De quién? Come de todo? Sí No Especifique: Le gusta ver televisión? No Sí Qué tipos de programas prefiere? Cuánto tiempo dedica a esta actividad? Ve televisión en compañía de un adulto? Siempre Casi siempre A veces Casi Nunca Nunca Otros datos D. ESCOLARIDAD A qué edad inició la escolaridad? Ha tenido periodos de interrupción? No Sí Por qué? Cambio de centro escolar, Por qué? Nombre de la última institución escolar a la que asistió: Ultimo grado cursado: Fecha: Le gustaba ir al Colegio? Sí No Por qué? Cómo eran sus hábitos de estudio? Cómo fue su rendimiento? Bueno Regular Malo Por qué?

PÁGINA 8 DE 10 Cómo se sentía con sus compañeros? Bien Regular Mal Por qué? Ha presentado dificultades en alguna de las siguientes áreas? Lecto - Escritura Matemáticas Idioma Extranjero Atención Memoria Concentración Motricidad Fina Motricidad Gruesa Motivación Ha recibido refuerzo en alguna de las áreas mencionadas? Sí No (Favor especifique el área reforzada, fecha y duración del refuerzo, nombre y titulo del profesional o nombre de la institución encargada) Otros datos E. COMPORTAMIENTO Manifestaciones Emocionales Tiene cambios bruscos de humor sin razón aparente? Siempre Casi siempre A veces Casi Nunca Nunca Es generalmente alegre? Sí No Tímido(a)? Sí No Callado(a)? Si No Agresivo(a)? No Si cuándo? Manifiesta preocupaciones, temor o angustia con relación a: Muerte Alturas Lugares cerrados Enfermedad Abandono Animales Oscuridad Alimentación Otro

PÁGINA 9 DE 10 Por favor haga una breve descripción: Cómo reacciona ante frustraciones, es decir cuando no se le da gusto, o las cosas no resultan como el(ella) quiere? Frecuentemente actúa por estímulos del momento sin pensar en las posibles consecuencias? No Si Por favor haga una breve descripción: Comportamiento Social Con quién comparte la mayoría del tiempo? Se comunica adecuadamente y se hace entender? Si No Le gusta jugar? Si No Qué juegos prefiere? Prefiere generalmente jugar sólo(a)? Si No Prefiere jugar con niños de su edad? Si No Mayores? Menores? De su mismo sexo? Si No Tiende a dirigir? Si No A ser dirigido(a)? Si No Se relaciona fácilmente con los adultos? Si No Tiene problemas para conseguir y conservar amigos(as)? Si No Obedece las órdenes que se le dan? Siempre Casi siempre Algunas veces Casi nunca Nunca

PÁGINA 10 DE 10 Presenta comportamientos como: Morderse las uñas Chuparse el dedo Jugar con el pelo Chuparse la ropa Jugar con la ropa Tics Cambia constantemente de actividad Se mueve frecuentemente de un lado a otro SI NO Por favor haga una breve descripción: Espacio para otras observaciones y comentarios: Firma de los padres o acudientes: Fecha: