CUARTA SESIÓN: CASOS CLÍNICOS COMENTADOS IX Curso de Ortogeriatría Hospital La Paz 24 de noviembre de 2017 Noelia Alonso García Servicio de Traumatología Complejo Asistencial de Ávila
A.P. Varón, 92 años No alergias medicamentosas conocidas. HTA. EPOC. Ulcus gástrico. HBP. Depresión. Poliartrosis. Hipoacusia Anemia ferropénica. Pancitopenia. Posible SMD. IQ previas: Hernia umbilical. Cataratas PTC derecha (81 años). Recambio PTC en dos ocasiones (83 años). Medicación habitual: Somazina 1000 mg (1-0-1) Escitalopram 10 mg (0-1-0) Omeprazol 20 mg (1-0-0) Permixon 160 mg (1-0-1) Mastical D (1-0-1) Paracetamol 1 g (1-0-1)
A.P. ORTOGERIÁTRICOS RECAMBIO PTC PTC MOVILIZACIÓN LUXACIÓN NUEVO RECAMBIO CAÍDA 2003 2005 2014 81 AÑOS 83 AÑOS 92 AÑOS VIVE SOLO RESIDENCIA INDEPENDIENTE ABVD CAMINA CON BASTÓN NO DETERIORO COGNITIVO DEPENDIENTE ABVD CAMINA CON ANDADOR POST. DOS MULETAS CAMINA CON BASTÓN DETERIORO COGNITIVO
1. Qué se observa en la radiografía? A. Radiografía normal B. Prótesis luxada C. Fractura periprotésica con prótesis unida al hueso D. Fractura periprotésica con prótesis aflojada E. No suelo mirar las radiografías, espero a que opinen los traumatólogos.
1. Qué se observa en la radiografía? A. Radiografía normal B. Prótesis luxada C. Fractura periprotésica con prótesis unida al hueso D. Fractura periprotésica con prótesis aflojada E. No suelo mirar las radiografías, espero a que lo hagan los traumatólogos.
2. Qué harías? A. Tratamiento conservador B. Tratamiento quirúrgico: Osteosíntesis con placa manteniendo la prótesis C. Tratamiento quirúrgico: Osteosíntesis con placa retirando la prótesis D. Tratamiento quirúrgico: Recambio protésico con vástago de apoyo diafisario E. Tratamiento quirúrgico: Recambio protésico con prótesis tumoral
2. Qué harías? A. Tratamiento conservador B. Tratamiento quirúrgico: Osteosíntesis con placa manteniendo la prótesis C. Tratamiento quirúrgico: Osteosíntesis con placa retirando la prótesis D. Tratamiento quirúrgico: Recambio protésico con vástago de apoyo diafisario E. Tratamiento quirúrgico: Recambio protésico con prótesis tumoral
DIAGNÓSTICOS AL ALTA TRAUMATOLOGÍA FRACTURA PERIPROTÉSICA FÉMUR PROXIMAL CADERA DERECHA DESCARGA GERIATRÍA ESTANCIA HOSPITALARIA : 30 DÍAS FRACTURA PERIPROTÉSICA FÉMUR PROXIMAL CADERA DERECHA Anemia crónica, reagudizada por la fractura y la cirugía, que ha precisado múltiples transfusiones (14 CH). Insuficiencia renal crónica reagudizada con hiperportasemia y acidosis metabólica secundaria, estabilizado al alta. Sepsis de origen urinario, resuelta. Insuficiencia cardíaca leve e infección respiratoria nosocomial. Coagulopatía previa a la cirugía, valorada por Hematología. Desnutrición moderada-severa. Delirium hiperactivo nocturno y trastorno del ritmo sueño-vigilia.
Al mes viene a consulta
3. Qué crees que ha pasado? A. Nada, la evolución es satisfactoria. B. La prótesis se ha hundido, probablemente porque el paciente no ha seguido las recomendaciones y ha apoyado. C. La prótesis se ha hundido porque el implante estaba aflojado y la técnica quirúrgica no era la indicada. D. La prótesis se ha luxado, probablemente por una postura incorrecta del paciente. E. La prótesis se ha movilizado porque eran necesarios más tornillos o más cerclajes.
3. Qué crees que ha pasado? A. Nada, la evolución es satisfactoria. B. La prótesis se ha hundido, probablemente porque el paciente no ha seguido las recomendaciones y ha apoyado. C. La prótesis se ha hundido porque el implante estaba aflojado y la técnica quirúrgica no era la indicada. D. La prótesis se ha luxado, probablemente por una postura incorrecta del paciente. E. La prótesis se ha movilizado porque eran necesarios más tornillos o más cerclajes.
Un poco de teoría CLASIFICACIÓN DE VANCOUVER
Un poco de teoría TRATAMIENTO CONSERVADOR OSTEOSÍNTESIS CLASIFICACIÓN DE VANCOUVER
Un poco de teoría TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CLASIFICACIÓN DE VANCOUVER
Un poco de teoría OSTEOSÍNTESIS CLASIFICACIÓN DE VANCOUVER
Un poco de teoría RECAMBIO PROTÉSICO CLASIFICACIÓN DE VANCOUVER
2. Qué harías? A. Tratamiento conservador B. Tratamiento quirúrgico: Osteosíntesis con placa manteniendo la prótesis C. Tratamiento quirúrgico: Osteosíntesis con placa retirando la prótesis D. Tratamiento quirúrgico: Recambio protésico con vástago de apoyo diafisario E. Tratamiento quirúrgico: Recambio protésico con prótesis tumoral
4. Qué harías?
4. Qué harías? A. Citar en un mes en la consulta para valorar la evolución. B. Intentar una reducción cerrada en quirófano bajo anestesia. C. Retirar la prótesis y la placa y colocar una prótesis de apoyo diafisario. D. Retirar la prótesis, la placa y todo el material de osteosíntesis sin colocar nada nuevo. E. Retirar la prótesis, pero mantener la placa, los tornillos y los cerclajes.
4. Qué harías? A. Citar en un mes en la consulta para valorar la evolución. B. Intentar una reducción cerrada en quirófano bajo anestesia. C. Retirar la prótesis y la placa y colocar una prótesis de apoyo diafisario. D. Retirar la prótesis, la placa y todo el material de osteosíntesis sin colocar nada nuevo. E. Retirar la prótesis, pero mantener la placa, los tornillos y los cerclajes.
DIAGNÓSTICOS AL ALTA ESTANCIA HOSPITALARIA : 39 DÍAS FRACTURA PERIPROTÉSICA FÉMUR PROXIMAL CADERA DERECHA MOVILIZACIÓN PROTÉSICA CON HUNDIMIENTO Y LUXACIÓN 2ª IQ: Extracción vástago manteniendo osteosíntesis previa Úlceras por presión en pie y maleolo externo tobillo derecho (ya al ingreso) Sepsis de origen urinario, con hematuria y cultivos + para Klebsiella pneumoinae y Morganella morganii. Infección respiratoria. INFECCIÓN QUIRÚRGICA, con cultivos intraoperatorios + para Staphylococcus capitis y Staphylococcus epidermidis. 3ª IQ: Lavado, desbridamiento y extracción de PE Anemia que precisa transfusión de 11 CH.
EVOLUCIÓN ESTANCIA HOSPITALARIA : 59 DÍAS A la semana del alta: Ingreso en M. Interna ( paliativos ) por hiperpotasemia grave Insuficiencia renal Úlceras por presión en pie y maleolo externo tobillo derecho, con cultivos + a Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii. Úlceras por presión maleolo externo tobillo izquierdo, con cultivos + a Candida albicans y Acinetobacter baumanii. Úlcera por presión en sacro Úlcera por presión en trocánter izquierdo, con cultivos + para Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii. Infección de orina, con hematuria y cultivos + para Pseudomonas aeruginosa Anemia que precisa transfusión de 2 CH. Desnutrición.
EVOLUCIÓN A las 3 semanas del alta: Éxitus
5. A toro pasado A. Haría tratamiento conservador desde el principio. B. Volvería a hacer osteosíntesis, en un intento de hacer una cirugía menos agresiva + descarga. C. Realizaría una osteosíntesis percutánea + extracción del vástago previo aflojado + descarga. D. Realizaría un recambio protésico a un vástago de apoyo diafisario, a pesar de ser una cirugía más agresiva + carga precoz. E. Creo que el tipo de cirugía no es tan importante y que el pronóstico del paciente se relaciona más con la comorbilidad basal que con el tipo de técnica quirúrgica.
5. A toro pasado A. Haría tratamiento conservador desde el principio. B. Volvería a hacer osteosíntesis, en un intento de hacer una cirugía menos agresiva + descarga. C. Realizaría una osteosíntesis percutánea + extracción del vástago previo aflojado + descarga. D. Realizaría un recambio protésico a un vástago de apoyo diafisario, a pesar de ser una cirugía más agresiva + carga precoz. E. Creo que el tipo de cirugía no es tan importante y que el pronóstico del paciente se relaciona más con la comorbilidad basal que con el tipo de técnica quirúrgica.
CONCLUSIONES Fracturas periprotésicas: Cada vez más frecuentes. Pacientes muy ancianos, con muchas comorbilidades y alto riesgo quirúrgico y de complicaciones médicas. Cirugías técnicamente demandantes. Una única oportunidad quirúrgica Importancia de la movilización y la carga precoz.
MUCHAS GRACIAS